高志良 孙晨羲 孔庆雪

湿热病是以反复发热，热势不高，口不渴，舌苔腻，脉濡数为主要症状，病情缠绵，病程较长为主要特点，现有湿热性发热验案1例，符合湿热证的临床表现及特点，较为典型，分享如下。

1 来源

本案为一男性患儿，因反复发热，转辗至多家医院治疗未果，最终求治于滨州市中医医院儿科门诊。

2 验案

患儿，男，9岁。因间断性发热6个月余，就诊于多家医院，现将诊疗过程简述如下。

首次发病患儿因发热于当地卫生院给予药物(具体不详)灌肠及静点3 d治疗，仍发热，遂于滨州百世儿童医院就诊，静点药物(具体不详)治疗2 d，仍有发热。转于滨州医学院附属医院门诊输液7 d治疗，体温下降，每日下午最高37.3 ℃，余时间正常。停药5 d再次发热，体温最高39.0 ℃。于2020年2月20日—2月28日因间断发热20余天于滨则医学院附属医院住院治疗8 d。体温37.3～39.0 ℃。无剧烈寒战、惊厥，无剧烈咳嗽、咳痰、无严重气喘，无头痛盗汗，无腹痛及关节肿痛。口服布洛芬可降至正常。查体：体温36.0 ℃，咽部充血，扁桃体Ⅰ度大，余无异常。辅助检查：血常规：白细胞计数：12.3×109/L↑，红细胞：12.3×1012/L↑，中性粒细胞百分数：69.3%，血沉：37 mm/h↑，CRP：15.5 mg/L，ASO：43.01 IU/ml。肺炎支原体IgM抗体 阴性，胸部CT:双肺纹理增多。入院后2月20日查白细胞计数：13.5×109/L↑，红细胞：4.6×1012/L↑，血红蛋白：121 g/L，中性粒细胞百分数：75.2%，血沉：65 mm/h↑，CRP：73.8 mg/L，降钙素原：0.13。乙肝五项、传染病三项、肝功、心肌酶谱、尿常规、布氏杆菌、肥达、外斐未见异常。2月24日查白细胞计数：7.8×109/L↑，血小板计数：477×109/L，红细胞：5×1012/L↑，中性粒细胞百分数：35.4%，血沉：75 mm/h↑，CRP：9.9 mg/L，类风湿因子：9.9 U/ml，总补体：69.1 U/ml，C4：38.8 mg/dl，C3：172.1 mg/dl,降钙素原：0.05 ng/ml，铁蛋白：124.1 ng/ml。T细胞亚群：总T：71.45%，辅助性T：5.85%，细胞毒性T：17.55%，比值0.33。肝胆胰脾肾及腹膜后彩超未见异常。住院期间每日下午最高体温37.3 ℃。治疗上给予头孢哌酮舒巴坦、美罗培南抗感染治疗。出院诊断：细菌感染。患儿出院7 d后，又出现发热，遂于3月8日—2020年3月14日因持续发热40余天于齐鲁大学儿童医院住院治疗6 d。查体：体温36.0 ℃，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，直径大小1.0～1.5 cm，质软，可活动。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度大，余无异常。完善相关资料检查结果未见明显异常，入院后给予头孢他啶、热毒宁等药物静滴治疗。出院时患儿体温正常，出院诊断：反复呼吸道感染。于3月19日—3月24日患儿因发热1 d于滨州医学院附属医院治疗5 d。查体：体温39.0 ℃，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度大，可见脓栓，余无异常。血常规：白细胞计数：18.1×109/L↑，红细胞：4.7×1012/L↑，中性粒细胞百分数：73.9%，CRP：33.0 mg/L。肺炎支原体阴性。降钙素原：0.25 ng/ml，ASO：32.56 IU/ml。颅脑CT平扫未见异常。给予头孢米诺、炎琥宁抗感染。3月23日血常规白细胞计数：9.0×109/L↑，红细胞：4.7×1012/L↑，中性粒细胞百分数：43.19%，CRP：5.20 mg/L。出院诊断：急性化脓性扁桃体炎。出院后给予阿莫西林口服20 d。随后因发热、急性化脓性扁桃体炎于滨州医学院附属医院、人民医院2次住院治疗。5月12日—5月26日患儿于首都医科大学附属北京儿童医院治疗14 d。出院诊断：①反复呼吸道感染；②急性化脓性扁桃体炎。好转出院。于8月3日—8月15日患儿因反复咽痛、发热5个月于滨州医学院附属医院治疗。8月3日在气管内插管全麻静吸复合麻醉下行双侧扁桃体切除+低温等离子刀腺样体切除术。术后给予抗生素抗炎治疗。术后病理提示：双侧慢性扁桃体炎。

回顾患儿治疗过程，不难发现患儿主要以发热、扁桃体化脓、血象增高为主要特征，主要以住院静脉注射、西医治疗为主。8月25日，患儿又出现发热，遂就诊于滨州市中医医院门诊，寻求中医治疗。患儿症见：发热，体温37.6 ℃左右，偶流涕，无咳嗽，无恶心、呕吐、腹泻，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔黄厚腻，脉濡数。结合患儿病史，综合脉症，辨证施治。证属湿热郁蒸，阻遏气机，治以清热化湿，通阳利尿。方选甘露消毒丹合三仁汤加减。中药免煎颗粒：藿香15 g,厚朴10 g,滑石20 g,茵陈15 g,黄芩10 g,连翘30 g,射干9 g,薄荷9 g,清半夏10 g,川木通9 g,浙贝母10 g,杏仁10 g,淡竹叶10 g。4剂，水冲100 ml早晚温服，日1剂。

二诊：未再发热，纳食可，夜眠安，二便调。舌体胖大，舌质淡，舌苔黄厚腻，脉濡数。服药后病势稍减，上方加石菖蒲、茯神，方选甘露消毒丹合三仁汤加减。方药：甘露消毒丹合三仁汤加减。中药免煎颗粒：藿香15 g,厚朴10 g,滑石20 g,茵陈15 g,黄芩10 g,连翘30 g,射干10 g,薄荷10 g,清半夏10 g,川木通9 g,浙贝母10 g,杏仁10 g,石菖蒲10 g,茯神10 g,淡竹叶10 g。7剂，水冲100 ml早晚温服，日1剂。

三诊：无发热，纳食可，夜眠安，二便调。舌体胖大，舌质淡，舌苔厚腻稍黄，脉滑。方选三仁汤祛湿为主，加青蒿、鳖甲。方药：三仁汤加减。中药免煎颗粒：杏仁10 g,薏苡仁10 g,豆蔻10 g,厚朴10 g,通草6 g,滑石15 g,淡竹叶10 g,清半夏10 g,荷叶10 g,大黄10 g,青蒿10 g,醋鳖甲10 g。7剂，水冲100 ml早晚温服，日1剂。

四诊：服中药18 d未再发热，纳食可，夜眠安，小便调，大便质稀，每日3次。舌体胖大，舌质淡，舌苔白腻，脉滑。考虑病情稳定，故治以益气健脾，燥湿止泻固其本。方选黄芪六君子汤加减。中药免煎颗粒：黄芪30 g,炒白术15 g,防风6 g,芡实10 g,莲子10 g,诃子10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓10 g,桑白皮10 g,谷芽15 g,炙甘草10 g。7剂，水冲100 ml早晚温服，日1剂。

按：患儿发热半年余，病程长，根据患者的描述及来诊时的症状，其发热特点为体温不高，37.6 ℃左右，且午后1～3时发热，但精神可，形体肥胖45 kg，面色不红，初扪肌肤不热，并有倦怠乏力，口渴不欲饮，舌质暗红，苔黄厚腻，脉濡数，小便黄，大便调。再加之长期输注抗生素治疗，首先应考虑是否夹湿。正如薛生白《湿热病篇》所云：“湿热之证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不欲饮，此乃湿热证之提纲也”[1]。吴鞠通《温病条辨》中指出：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难素已，名曰湿温”[2]。患儿发热特点为每午后发热，反复发作，病程缠绵，并有四肢倦怠乏力，口渴不欲饮等症状，符合湿热病邪为患之特点。湿邪为病常出现四肢倦怠乏力，口渴不欲饮，这是由于湿热郁蒸，阻滞气机所致。薛生白在《湿热病篇》自注中曰：“湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内流而不引饮”[3]。阐述了湿热为患则口渴不欲饮的病机。随后又云：“然所云表者，乃太阳阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，易必并见”[4]。指出了湿热病的病位在太阴阳明，胸痞、四肢倦怠、肌肉烦疼是其主要症状表现。《伤寒杂病论》记载：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”[5]。同样指出其病位在太阴，四肢烦疼是其主要症状。再加之患儿有反复急性化脓性扁桃体炎病史，可见病邪主要从口鼻而入，正如薛生白所说：“湿热之邪从表伤者，十之一二，由口鼻入者，十之八九”[6]。指明了湿热病邪侵袭人体的主要途径。综合患儿形体肥胖及舌脉特点，辨证为湿热郁蒸，阻遏气机，谨遵吴鞠通《温病条辨》所云：“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之”[7]。治疗湿热病的告诫及治疗原则，治以清热祛湿，以祛湿为主，湿热相搏，湿祛则热孤矣。祛湿之法以燥湿、化湿为主，佐以宣湿、利湿之品。清热之法少用苦寒药物，以防寒凉太过，冰拂气机。再加入辛凉、芳香、清透之药，宣畅气机，使湿热上下分消。方选甘露消毒丹合三仁汤加减化裁，服药4剂，热退未复。

二诊未再发热，纳食可，夜眠安，二便调。舌体胖大，舌质淡，舌苔黄厚腻，脉濡数。服药后病势稍减，俗称湿热相蒸，其热如油入面，最难速去，故继以上方加石菖蒲、茯神化湿豁痰以助其效。三诊舌苔仍厚腻稍黄，脉濡，说明热邪已轻，湿邪较重，方选三仁汤祛湿为主，加青蒿、鳖甲佐以清透。四诊时服中药18 d未再发热，纳食可，夜眠安，小便调，大便质稀，每日3次。舌体胖大，舌质淡，舌苔白腻，脉滑。考虑病情稳定，湿祛热除，其腹泻为大黄泻下所致，故治以益气健脾、燥湿止泻，方选黄芪六君子汤固其本，以善其后。

3 讨论

辨治小儿反复发热应多从湿热考虑，湿邪是其主要的致病因素及病理产物，通过此案例，结合薛生白和吴鞠通等先贤对湿热病的经典论述，总结出临证辨治湿热证的六大症状及四个特点，六大症状为但热不寒、胸痞、四肢倦怠、肌肉烦痛、舌白(或黄)，口渴不欲饮。四个特点为虽发热数日不退，然口不渴；患者潮热汗出而热不退；体温每于午后有增高之势；舌苔腻，脉濡数。应辨析湿热表证与太阳表证之不同，前者病变部位为太阴阳明，主要表现为四肢倦怠、肌肉烦疼，而后者主要病变部位在太阳，主要表现为发热恶寒、头疼、脉浮等一系列太阳表证的症状。方从法出，法随证立，正确的辨证是指导治疗的基础，勿犯汗、下、润之戒，此证的治疗应以清热祛湿为主，佐以宣畅气机，畅达三焦。精准辨证是精准治疗的前提，只有辨证准确，治疗才能正确，疗效才能提高。仅以此案作为分享，为临床辨治中提供借鉴。