吴成星 王彦

535300 广西浦北县人民医院普外科二区1，广西浦北

730020 甘肃省第三人民医院乳房肿瘤整形外科2，甘肃兰州

乳腺癌多发于女性，在世界各国的发病率及病死率均处于上升状态，临床治疗的主要措施为手术，术式以乳腺癌改良根治术为主，在治疗过程中需为患者切除患侧乳房，患者的身心健康、社会交往等方面可能受到不良影响。因此，在保障患者外形美观的基础上进行根治性肿瘤切除成为乳腺外科手术医生面临的挑战，乳腺癌术后乳房重建成为诸多乳腺外科医师和患者的共同选择[1-2]。重建方法包括自体组织移植重建、假体植入乳房重建等主流方法。自体组织移植重建的常见的术式有横形腹直肌肌皮瓣、带蒂的腹直肌游离皮瓣或转移皮瓣、背阔肌组织瓣乳房重建术、大网膜乳房重建等[3]。在诸多的重建方式中，背阔肌重建因其恒定的血管蒂、充足的血供和简单的操作而得到了广泛应用。本文针对乳腺癌保留乳头乳晕复合体根治术后即刻背阔肌组织瓣重建手术过程中的核心要点进行讨论。

乳腺癌术后即刻背阔肌组织瓣重建手术的要点

沿乳晕位置做一弧形切口并将皮肤切开，将乳房皮瓣剥落，保留厚度约为0.5 cm的皮下脂肪，以避免皮瓣由于缺血发生坏死，但需将患者的乳腺腺体组织完全切除以及确保肿瘤安全性，最上端至锁骨下，最下端至乳房皱襞，最内侧至胸骨旁，最外侧至胸大肌边缘，并将被切除的乳腺组织及相应的胸大肌筋膜拖出切口，术中取乳头乳晕下组织、肿瘤上组织、肿瘤底部组织送快速冰冻病理检查，如果病理检查结果显示阳性，提示该组织内有肿瘤浸润，应将切除范围扩大，直至切除边缘为阴性。如果病理检查结果显示患者的肿块已经在乳头、乳晕位置发生浸润，则转行乳腺癌改良根治术治疗。于腋窝皱襞下取辅助口，电刀充分游离出胸大肌外缘，自胸大肌外侧缘进入胸肌间，清扫胸肌间淋巴组织，电刀解剖胸小肌内侧缘，向外下方牵开胸小肌，使锁骨下脂肪淋巴组织充分显露，按逆淋巴引流方向自上而下清扫，解剖出腋静脉进入胸腔的入口，裸化腋静脉锁骨下段，清扫完锁骨下脂肪淋巴组织，游离出胸小肌外侧缘，同时牵开胸大肌、胸小肌，逆淋巴引流方向清扫腋窝内的脂肪淋巴组织，向外游离肱弓处，常规保留胸背动脉、静脉，胸背神经及胸长神经，自背阔肌外侧缘前面整块切下标本，自腋窝切口充分分离背阔肌上臂止点，在腱划处离断之。取侧腹卧、上臂内收固定位，更换手术器械及辅料。按设计画线做背部梭形切口，于皮瓣前缘在背阔肌筋膜浅面分离，将尽可能多的肌皮血管穿支包括在内，以保证皮瓣的血供，充分分离背阔肌复合组织瓣浅面，于背阔肌深面自内向外，自下而上全程电刀锐性分离，掀起皮瓣后向腋部分离皮瓣，组织瓣游离充分后自背部通过皮下隧道转移至腋窝，过程中保留斜方肌、大圆机、竖脊肌、前锯肌背部部分等肌群的完整性，充分止血，置多孔负压引流管两根，分层缝合背部切口。患者回到仰卧体位，常规消毒、铺无菌巾单，自腋窝切口取出制备好的背阔肌复合组织瓣，约距背阔肌肱骨止点10 cm 处，即可看到胸背血管营养蒂及背阔肌肱骨止点成“Y”字走行，精细解剖并保护之，仔细检查肌皮瓣的远端出血情况，证明血供良好后，梭形皮肤去表皮化，将组织瓣置于胸前，调整重建乳房外形，缝合固定塑形，放置引流管，外接负压引流装置。美容缝合腋下及乳晕切口。

乳头乳晕复合体的处理要点

乳房血供主要来源于胸廓内第3～7 肋间后动脉、胸最上动脉和胸肩峰动脉的乳腺支及胸外侧动脉的乳腺外支等；静脉分为浅深静脉两组，浅组静脉紧贴皮下，其位置较动脉更浅，深组静脉与其同名动脉伴行，深浅组静脉都汇入腋静脉和胸廓内静脉；上述分支在乳腺内交织成网，共同构成立体血运体系，特别在乳头乳晕下血管网，使其血供丰富，减少切口感染和乳头乳晕坏死的概率。身体乳晕部位普遍具有弹性良好、皮肤较薄以及伸缩性较好的特点，强化其与腺体之间的推移，可以将手术视野扩大，更有利于提升手术操作的顺利程度。并且，乳晕周围的脂肪组织相对较少，所以，脂肪液化的概率较低，乳晕部位包含结节状，皮脂腺存在色素沉着，手术瘢痕不明显。乳头乳晕复合体血供主要来源为腺体深处，但是行保留乳头乳晕的乳房切除术治疗时，患者的乳腺已经被切除，术中血供来源主要为浅层血管网，术后的乳头乳晕复合体缺血坏死发生率相对较高，特别是乳头坏死的发生率最高可以达到30%，且其中2%左右的患者需要将乳头切除[4]。

杨奕等[5]研究分析通过术前核磁共振成像等影像学检查评估乳头乳晕复合体血流灌注模式已取得了一定的成果，而采用近红外荧光成像技术、术中彩超的方式为患者开展血管造影，可以清晰有效地掌握其乳房以及实时灌注情况，使术中评估效果更加良好，有利于改善术后的皮瓣情况，并为乳头乳晕复合体血供工提供保障，降低术后皮瓣坏死的概率及并发症的发生率。根据胡薇等[6]研究分析结果显示，术前给予患者进行充分的血供水平评估工作，有利于降低患者并发症发生率和提升其预后水平，评估过程中可以选择应用血管造影或磁共振作为辅助。保留乳头皮下5 mm 组织即可保留乳头60%的血供，术中尽量减少术中皮瓣游离时乳头乳晕复合体血供的损伤，同时，游离此处皮瓣时尽量避免外科电刀的应用，可采取剪刀、刀片分离及双极电凝止血等方法减少对真皮下毛细血管网的损伤，术中要求操作轻揉，牵拉乳头附近皮瓣力度适宜。另外，对手术切口进行设计，要求其不仅能够满足切除操作相关需求，还应尽可能保留较好的血供，切口位置主要选择下缘切口，或通过乳晕周围的去表皮操作，对真皮下血供进行保留，从而弥补切开范围过大引起的不足。总而言之，术前根据核磁共振成像检查下的血管情况选择切口，术中观察评估及精细操作、术后密切观察乳头血运，及时发现和处理，可减少乳头乳晕坏死导致乳头缺失的风险。

背阔肌皮瓣的保护

背阔肌皮瓣有较好的血液供应，发生坏死原因主要在于血管蒂发生损伤，而此情况出现的概率较小，但是在手术过程中，仍然需要注重保护患者的血管蒂，避免其过度扭曲，并引起背阔肌皮瓣的坏死。有经验的外科医生会在缝合时通过颜色、指压试验或者皮瓣边缘渗血情况判断皮瓣血运情况，并通过修整边缘而及早干预，减少皮瓣坏死率。术后1个月内适当限制肩关节活动，避免活动过程中出现胸背血管撕裂、痉挛而影响转移皮瓣的供血。从整体上来看，患者背部转移皮瓣发生坏死的主要原因在于皮瓣切除范围过大，使缝合张力过大，所以，在术前即需针对背部皮瓣坏死情况进行充分考虑。

解决双侧乳房对称问题

为了提升术后患者外形的美观效果，需要于术前设计手术方案，有效确认患者的肌皮瓣切取范围，以及有关于乳房重建的各项问题。可采用B 超测量背阔肌组织厚度，并计算背阔肌大概的切取范围，计算乳房容量，乳房容量=背阔肌长度×背阔肌宽度×背阔肌厚度。术前需对背阔肌进行反复纸样模拟肌皮瓣转移，但结果难以精确。当前选择应用计算机技术以及医学影像技术，通过三维重建的方式，以健侧乳房为标准，模拟患者术后的整体外形对皮瓣进行合理设计，使患者术后的外形更加对称和美观，但是由于术后患者有可能出现脂肪液化以及肌肉萎缩等情况，所以，术中切取的组织量应相对于设计切除量稍多。术中也可将切除的乳腺组织通过排水法测量容积、钩秤测量重量，评估所需的移植组织重量，有经验的手术医生可以通过触诊、抓捏的方法，凭经验移植背阔肌组织皮瓣亦可获得良好效果。

背阔肌供区的美观

设计以乳房下皱襞的延长线为中轴的椭圆形切口，根据拟重建乳房的容积，供区长12～14 cm，宽8～10 cm。术后拉拢缝合，背部切口呈一横型瘢痕，会隐蔽于患者内衣带内。随着患者对于背部美观的要求，同时随着腔镜技术的不断进步，刘春生等[7]在腹腔镜辅助下切取背阔肌肌瓣，减小了手术瘢痕，减轻了手术创伤，取得了更好的美容、微创效果。但考虑到腔镜切取皮瓣对手术工具及术者的要求比较高，难以切除完整的背阔肌皮瓣，需要扩大背阔肌皮瓣乳房重建的难度大，仍需使用开放手术。

术中保留胸长、胸背神经

胸背、胸长神经是乳腺癌根治术中比较重要的解剖。确认患者腋静脉位置，预判神经走向，使用金属吸引器对该区域的脂肪组织以及淋巴结进行刮吸，再将纱布缠绕于术者示指，采用下推、下扒的方式处理淋巴组织和脂肪，以确认神经支的位置，再将神经支适当拉紧，沿神经纤维方向使用电刀切除脂肪组织和淋巴结。如果出现出血情况，应使用干辅料对其进行压迫，确认神经后，使用小蚊式钳对其进行结扎和止血。

给予患者行背阔肌皮瓣乳房重建术后，由于肌肉在一定程度上发生萎缩，所以，乳房最终容积必然小于术后初期容积。胸背神经的损伤能够导致患者的背阔肌发生萎缩，并使术后的乳房容积受到影响，而对神经进行保留，可能引起背阔肌痉挛，并使乳房最终形态发生改变。结合约300 例的背阔肌乳房重建术后观察情况发现，如果在术中完全离断背阔肌上止点，可减少背阔肌的痉挛和皮瓣的萎缩，建议保留胸背神经。

术后创面积液

环乳晕切口乳腺癌保留乳头乳晕复合体根治术后即刻背阔肌组织瓣重建手术创面大，术后出现创面积液可能性大。因超声刀的热损伤较前高频电刀小，术中用超声刀进行分离皮瓣和清扫腋窝，可减少术中、术后创面渗液。术后用乳腺加压弹力绷带Ⅲ型胸带加压包扎及塑形，可减少术后创面积液。术后注意加强营养，避免因营养不良导致创面渗液积液。如果出现积液，在B 超引导下穿刺抽液或置管引流。注意观察术后引流管引流情况，建议在确认引流管引流通畅的前提下，术后引流液＜15 mL可拔除引流管。

综上所述，背阔肌皮瓣作为整形外科最常选用的移植皮瓣供区，背阔肌皮瓣血供丰富且容易存活，手术医生需以患者自身实际情况为基础，制定最为符合患者需求的治疗方案，以保障患者外形的美观并降低并发症发生率。与此同时，要求医生充分掌握治疗要点，以提升手术质量。