陈 平 孙孝忠

抑郁症是一种常见情感障碍性疾病，以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维和认知功能迟缓为主要临床特征。抑郁症为西医病名，据其症状表现，属于中医的郁病、失眠、善忘、百合病、脏躁、梅核气等范畴。中华中医药学会将抑郁症分为6个证型，即肾虚肝郁、肝郁脾虚、心脾两虚、心肾不交、肝胆湿热及心胆气虚[1]，涉及的脏腑有心、脾、肝、胆、肾，各型为两脏或一脏一腑受病，皆用合治法。实际上，抑郁症涉及的脏腑不止上述5个，如相为表里的肺与大肠，均与抑郁症有关。本文将探讨“肺肠合治”法治疗抑郁症的理论依据，以期能拓展抑郁症的治疗思路，方家达士幸教正焉。

1 肺 肠与抑郁症的相关性

1.1 肺与抑郁症肺与抑郁症的关系主要体现在2个方面：曰气郁，曰悲忧。抑郁症的基本病机责之于气，七情失和，气郁不伸，则百症蜂起。肺为相傅之官，主一身之气，即《素问·五藏生成》所谓“诸气者皆属于肺”。肺为气主，郁则受之，故《素问·至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。郭霭春认为：膹郁即愤郁，烦满郁闷也[2]。悲忧皆为肺志，《素问·阴阳应象大论》云：“在脏为肺……在志为忧”。悲忧伤肺，《素问·阴阳应象大论》谓：“忧伤肺”，其病机即《灵枢·本神》所言：“愁忧者，气闭塞而不行”。《素问·举痛论》亦曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣”。抑郁症亦多现悲忧，如《金匮要略》之妇人脏躁病，其症状“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”即是。

肺与抑郁症的关联，临床亦多所佐证。秦碧勇等[3]对184例抑郁症患者进行共病现状调查，其中合并呼吸系统疾病的患者比例为73.4%。《金匮要略》所载百合病，其证“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和”，病属抑郁症范畴。是书论曰：“百合病者，百脉一宗，悉治其病也”。清代魏荔彤《金匮要略方论本义》：“百合病者，肺病也。肺主气，肺病则气病，气病则脉病”。盖心肺为百脉之宗，肺朝百脉，肺气足则气血利，神志达。情志不遂致肺气失和，肺阴失养，则热郁上焦，而致百合病。《金匮要略》以百合地黄汤治之，取其清肺热、养肺阴、复升降之功，乃是从肺论治抑郁症之明证。吴颢昕等亦提出从肺论治抑郁症的解郁五法[4]。

1.2 肠与抑郁症新兴的肠-脑轴(Gut-brain axis)理论认为，肠道微生物可由神经、内分泌和免疫等途径，影响脑部代谢活动，进而改变人体情绪[5]。通过干预肠道微生物，例如使用抗生素、调整饮食结构、改变睡眠节律等，可导致肠道微生物的紊乱，引发抑郁样情绪改变[6]。肠-脑轴是一种双向调节通路，抑郁症等压力相关性心理疾病也可通过“肠-脑”轴导致肠道菌群失调，产生纳差、腹泻、便秘等症状，肠道疾病如肠易激综合征和炎症性肠病等与抑郁症的发病呈相关性[7]。此外，研究者发现人体内的2种胃肠激素，即P物质(SP)和血管活性肠肽(VIP)，既有调节情绪、改善抑郁状态的作用，也有促进胃肠动力的功能[8]。临床上，抑郁症患者亦多伴有不同程度的肠道症状，如长时间便秘，或大便稀溏不调等[9]。李幼辉等[10]对108例抑郁症患者的临床资料进行回顾性分析，其中47例有胃肠功能障碍，发生率为43.52%。

陆军伟[11]基于脑-肠轴理论，针刺有关调理肠道病穴位并联合米氮平治疗抑郁症，结果显示疗效不但优于单服米氮平，且可显著减少抑郁症的复发。其取穴以关元、天枢为主(关元穴为足三阴、任脉之会，属小肠募穴；天枢穴属于阳明胃经，为大肠之募穴)，配以曲池、足三里、上巨虚，以治肠胃病为要，研究结果为从肠论治抑郁症提供佐证。

2 肺肠合治的理论基础

2.1 肺肠关联之中医理论中医理论认为肺与大肠密切相关，《灵枢·本输》谓：“肺合大肠”，此即后世“肺与大肠相表里”说之滥觞。肺与大肠既为表里，经络亦相连属。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。肺在诸脏腑中解剖位置最高，号曰华盖，主宣发肃降，吐故纳新；大肠在六腑中位置最低，主司传导，推陈出新。两者分居人体上下两端，并皆与外界相通。肺与大肠功能上亦互为影响，在津液代谢、水谷传导、润燥相济等方面相互关联。肠病可能从肺来。明代秦景明《症因脉治·卷三》认为肺气郁滞可致肠病，病机为“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”。肺阳不足、肺阴亏损亦可致肠病，病机即“肺气若虚，诸经皆结，而腹胀之症作矣”。肺热亦可致肠病，病机为“肺热焦满，而腹胀之症作矣”。反之，肺病亦可由大肠起。《灵枢·四时气》：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。清代张志聪《灵枢集注》注曰：“大肠为传导之官，病则其气反逆”。肺为娇脏，若腑气不通，浊气上逆，郁遏肺气，导致肺病。

2.2 肺肠关联之物质基础现代医学的进步加速了“肺与大肠相表里”理论的延伸与发展。刘声等[12]发现肺与回肠、结肠在组织胚胎发生上存在时相上的同步性，因此将“肺与大肠相表里”中的“大肠”大体定位于“回肠、结肠”。肠道菌群从微生物与人体代谢层面为肺、肠二者间的脏腑联系提供了较为明确的物质依据。菌群失调时，肠道细菌及其产物在一定条件下可从肠腔移位至肠系膜或肺脏等其他肠外器官[13]。研究表明呼吸道、肠道部分菌群生理及病理状态下呈不同程度正相关。肠道和呼吸道黏膜免疫系统在免疫应答上有着同步规律，细胞因子也存在相互联系[14]。温蕾[15]建立肺病动物模型与肠病动物模型，经分析得出肺和空肠在降钙素基因相关肽(CGRP)这一指标具有关联，肺和回肠、结肠基于SP指标存在相关性，CGRP、SP等神经肽物质不仅存在于脑血管系统，也存在于肺和胃肠道中，是肺肠联系的物质基础之一。现代临床实践也发现：肠道疾病与肺部疾病常相伴而发，而情志失调常为肺肠疾病的诱因[16]。

3 肺肠合治的临床实践

抑郁症的“肺肠合治”法，既指肺肠二经症状同时出现而兼治二经，或单治肺，或单治大肠；也指仅现肺经症状而治肠，或仅现大肠经症状而治肺者。医案中有多例可证实。

如《续名医类案·郁症》载一男因科举失利，郁郁而归，渐至神志不清，胸满谵语，上不得入，下不得出，已半月，两脉虚涩兼结。医治以紫菀五钱，干葛两钱，枳、桔各一钱，杏仁、苏子各二钱。再剂而诸症悉退。盖紫菀为肺家要药，辛开苦降；桔梗宣肺利咽；枳壳行滞消胀；杏仁归肺、大肠经，肃降肺气、润肠通便，为肺肠合治的常用代表中药。诸药相合，升中求降，开肺以治肠痹，行气以畅情志，共奏肺肠合治之功。

《临证指南医案·郁》载叶天士一则治郁医案，“朱，情怀悒郁，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。上焦清阳欲结，治肺以展气化”。药用鲜枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、郁金等。枇杷叶清肺降逆；杏仁入肺经，宣肃肺气、润肠通便；瓜蒌皮归肺、胃、大肠经，有宽胸散结、润燥滑肠之效；郁金解郁宁神。全方调理肺气与化肠通腑并行，肺肠合治，郁自解也。

《易氏医案》载明代易思兰治一妇，因事致气郁，胸中烦闷，胸胁气胀，饮食不进，肠鸣作泄。投以和中畅卫汤，3剂后肺脉浮起，胸次豁然，诸证顿减。继以清中实表，固其腠理，久积尽去。其方中苏梗、桔梗、贝母皆入肺经，香附、抚芎、苍术、砂仁、苏梗皆辛味，展肺气以导下滞，解郁散结，属肺肠合治之法。

清代王堉《醉花窗医案》记一患者“情志郁结，吐，胸膈痞痛，浆汁不入口。六脉俱伏，胸间高起，且闭不大便”。王堉用苏子降气汤，二服吐止，五日而愈。盖其方通利壅遏之肺气，顺达肠腑通降之性，以调畅周身气机，亦属肺肠合治之法。

王洪图曾治一妇，夫死而忧郁成病，2年来心烦、懊憹、抑郁、情绪低落，大便偏干，舌质略暗，舌苔黄薄，脉象弦滑略数。先予柴芩温胆汤6剂无效，复于原方加浙贝、杏仁，心烦、懊憹即除[17]。盖浙贝、杏仁取“通达肺气”之义而获效，肺气开则腑气通，通过升降上焦气机促大肠传导，给邪以出路。

“肺肠合治”法也得到现代研究和统计数据的佐证。林峻生等[18]研究表明，宣肺润肠的肺肠合治法可上调大肠及肺组织中VIP的表达，其在肺肠脏腑相关联络机制中发挥了信息传递作用。刘晨[19]从《古今医案按》《名医类案》《续名医类案》《二续名医类案》《临证指南医案》5部医案中选取27例有胸膈症状郁证的医案，分析其处方药物的归经分布状况，结果显示入肺经药频次为174次，入大肠经的频次亦居六腑首位，证实了肺肠合治法之可行。

4 结语

抑郁症是常见疾病，具有高发病率、高复发率、高伤残率、高病死率的特点。《古今医统大全·郁证门》：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，亦病多端”，七情致病，症状多样，临床论治抑郁症也需拓宽思路。本文从医学理论与临床实践的角度探讨了“肺肠合治”治疗抑郁症的可行性及其理论依据，但详细机制有待进一步阐明。