张丽丽 胡建华 张纯 杨君 吕文良

张某，男，65岁，主因“肝病史13年，神智改变3 d”于2021年6月2日就诊于北京佑安医院。患者2008年体检时发现肝硬化，未予重视及治疗。2010年因便血于宣武医院止血对症治疗后好转出院。2014年因上消化道出血于解放军第三〇一医院行胃镜下硬化剂治疗，后定期复查。2020年10月起多次无明显诱因出现神志改变，伴有腹水、周身浮肿就诊于我院急诊，予脱氨护肝等对症治疗后出院。患者3 d前因饮食不节后出现神志改变，呼之不应，为求进一步诊疗收治我院。既往强直性脊柱炎病史30年，类风湿性关节炎病史30年，间断口服非甾体类药物对症治疗；13年前诊断为巨幼红细胞性贫血。

查体：体温36.1 ℃，呼吸16次/分，血压91/40 mmHg。营养中等，慢性面容。全身皮肤轻度黄染，肝掌阳性，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，可闻及散在的细湿啰音。心音有力，心率63次/min，律齐，心尖部未闻及收缩期杂音。腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：2021年6月2日化验结果提示白细胞(WBC)3.01×109/L，中性粒细胞百分率(NRUT)68.1%，红细胞(RBC)2.38×1012/L，血红蛋白(Hb)78.0 g/L，血小板(PLT)67.0×109/L，平均红细胞体积(MCV)99.2 fL，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)32.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)331 g/L，红细胞体积分布宽度(RDW)56.7 FL,凝血酶原时间(PT)17.3 s，凝血酶原活动度(PT%)53%,凝血酶原国际标准化比率(INR)1.54 INR，凝血酶时间(TT)19.8 s，活化的部分凝血活酶时间(APTT)41.6 s，纤维蛋白原含量(FIB)1.1 g/L，D二聚体定量(D-Dimer) 2 047 μg/L，纤维蛋白降解产物(FDP)13.62 mg/L，ALT 11 U/L，AST 22 U/L，总胆红素(TBil)42.2 μmol/L，直接胆红素(DBil)26.2 μmol/L，白蛋白(Alb)28.2 g/L，肌酐(CREA)42 μmol/L，尿素(UREA)7.68 mmol/L,甘油三酯(TG)0.4 mmol/L, 总胆固醇1.79 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.48 mmol/L。腹部B超：肝硬化，脾大，脾静脉增宽。

患者入院后完善相关检查，予护肝、脱氨等专科对症治疗后神志转清好转出院，嘱患者定期复查，不适随诊。患者为肝硬化失代偿期，合并多种基础病，远期预后较差。

讨论酒精性肝硬化(alcoholic liver cirrhosis，ALC)、强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)及类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)三种疾病是独立的三种疾病，强直性脊柱炎患者中合并类风湿关节炎的比例为7.21%，类风湿关节炎中合并强直性脊柱炎的比例为4.03%[1]。1976年首次报道AS合并RA的病例[2]，三者均存在贫血及凝血功能异常的问题，但因三种疾病长期共存而出现临床化验结果表现特点不突出，现将该病例加以报道，以期提高临床医师对三种疾病并存时的认识。

酒精性肝硬化患者常常伴有轻度的巨幼红细胞性贫血。贫血也是类风湿关节炎关节外活动的最常见表现之一，多为轻中度贫血[3]，一项单中心的临床试验纳入225例RA患者，发现RA患者贫血的发生率为39%～54%[4]。既往也有大数据研究表明[5]，2 300例RA患者RBC降低有997例(43.55%),Hb降低1 448例(62.96%)，其中轻度贫血1 042例(71.97%)，中度贫血397例 (24.42%)，重度贫血9例(0.62%)；MCV升高50例(2.17%)，正常的有1 961例(85.26%)，降低的有289例(12.57%)。同样还有研究表明[6]，强直性脊柱炎合并贫血比例明显高于健康组，且贫血类型以轻度贫血为主，中重度贫血较少。该患者RBC 2.38×1012/L，Hgb 78.0 g/L，为中度贫血，考虑本患者三种疾病并存，病史长，既往有上消化道出血病史共同导致了患者的贫血状态，与既往研究结果基本相符。邓艳敏等[7]研究发现，364例类风湿关节炎患者伴有贫血的患者有201例，其RDW升高，Hb、MCV降低,且差异有统计学意义(P<0.001)，该患者的RDW 56.7 FL较正常值升高与其研究结果一致。患者此次入院化验结果MCV 99.2 fL，和邓艳敏等[7]研究RA贫血患者MCV降低不符，考虑患者既往长期大量饮酒导致的酒精性肝硬化有关，研究表明，MCV>95 fL对酒精性肝病诊断有筛选作用，且97%酒精性肝硬化患者MCV会增高[8]。患者既往有巨幼红细胞性贫血病史，但此次入院多次的化验结果均未达到巨幼红细胞性贫血的诊断，说明患者的类风湿性疾病、酒精性肝硬化以及上消化道出血相互影响会出现MCV的不典型表现。

患者为酒精性肝硬化失代偿期，B超结果提示肝硬化，脾大，PLT 67.0×109/L，与张永健等研究结果一致，其发现肝硬化失代偿期伴有脾大患者的PLT(78.8±40.79)×109/L<无脾脏增大肝硬化失代偿期患者的PLT(137.14±72.14)×109/L<健康对照组PLT(213.82±55.76)×109/L(P<0.05)[9]。众多研究表明类风湿性疾病患者的PLT以升高为主，如李冬霞等研究结果表明[10],强直性脊柱炎患者PLT均值明显高于健康对照组，且PLT升高比例明显高于健康对照组。RA合并AS的PLT(335.77±107.11)×109/L>单纯患有AS的PLT(267.04±80.72)×109/L(P<0.05)[11]。本例患者长期患有强直性脊柱炎及类风湿关节炎病史，但血小板偏低，与文献报道不符，考虑和患者基础肝病导致的脾功能亢进引起的血小板减少有关，当临床化验结果与既往研究及临床表现不同时，应全面考虑患者的基础病。

ALC、AS、RA三种疾病均会引起凝血功能异常，三者各不相同。本例患者为三种疾病并存，其凝血指标表现出特有的特征。PT和APTT分别代表外源性及内源性凝血系统常用的筛选指标，患者凝血酶原时间(PT)17.3 s、活化的部分凝血活酶时间(APTT)41.6 s，考虑与患者既往酒精性肝硬化病史导致的凝血因子合成减少相关。也有研究显示[12]，酒精性肝硬化患者因长期大量饮酒导致凝血功能障碍，PT(25.61±3.42)s明显高于健康对照组PT(10.15±1.21)s，差异有统计学意义(P<0.05)。AS患者以血小板聚集即纤溶系统异常表现为主,以D-D明显升高为主要特征，AS患者细胞因子紊乱可使GMP140、PAF明显升高，从而加重血液高凝状态[6]。RA患者主要表现在D-D、APTT升高的高凝状态[13]。该患者D-Dimer 2 047 μg/L，与既往研究一致。患者FIB降低考虑和酒精性肝硬化病史导致的生成减少相关。纤溶亢进会使肝硬化的临床过程复杂化，肝功能衰竭患者的血管内凝血加速并伴有继发性纤溶亢进[14]。患者肝功能失代偿期，多种凝血指标异常，且长期口服非甾体类抗炎药，增加了肝损伤及出血的风险。

综上所述，患者的化验指标异常往往由多种疾病共同导致，与临床表现不同时需多方面考虑，仔细分辨出现的机制，为进一步治疗提供思路。