易琦，胡煜菲，王能，李丰伟，童随阳

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一种病情危急且进展较快的疾病，在有效时间窗内开通罪犯血管是目前治疗该病的最佳方案。近年随着PCI技术不断优化，其在及时挽救AMI患者生命、提高患者生存率和远期生活质量方面发挥了重要作用。经冠状动脉起搏（transcoronary pacing，TCP）是PCI中的一种临时起搏方式，常用于PCI中一过性心动过缓或心脏骤停的抢救。本文主要综述了TCP的概念、安全性、可行性及临床应用，以期提高临床医生对该临时起搏方式的认识。

1 TCP的概念

TCP最早是1984年由MEIER等在动物实验中提出［1］；1985年，MEIER等［2］在接受经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）的22例患者的24条冠状动脉内成功起搏心室。TCP至今已有38年的历史，并在临床实践中逐渐成熟。尽管TCP有明显的临床优势，但并未广泛用于PCI中发生心动过缓或心脏骤停患者的抢救。TCP的具体操作方法是利用起搏器的负极（鳄鱼夹）连接PTCA导丝的体外部分（作为起搏负极），导丝球囊可以起到对导丝进一步绝缘的作用，起搏器的正极（鳄鱼夹）连接在刺入患者皮下的注射器针头上（作为起搏正极），即可进行冠状动脉内单极起搏操作。如果希望获得TCP心电图，则需要将心电图机肢体导联与患者四肢连接，再用鳄鱼夹将PTCA导丝与心电图机的一个连接线相连。理论上TCP属于心外膜起搏，其起搏能量较心室内起搏高，起搏阈值是能起搏心室的最小输出脉冲电压与脉宽的乘积，其电压范围为1～15 V，平均阈值为4～6 V，脉宽约为2.0 ms。有实验数据记载，TCP起搏阻抗范围为190～544 Ω，平均起搏阻抗约为424 Ω［3］。但不同冠状动脉内的起搏阈值和阻抗并不相同，其常随着导丝放置的位置不同而发生改变。目前，关于冠状动脉内最佳起搏位置的研究仅停留在动物实验，结果显示，在前降支进行起搏所需要的起搏能量更低［4］。而起搏阻抗受导丝的材质、导电性能、涂层、长度及心肌缺血后水肿程度等影响。在不妨碍操作者操作的前提下，可以尽可能将负极的鳄鱼夹靠近导丝的近心端，以降低因导丝长度较长而增加的阻抗。同时将导丝尽可能低地深入到冠状动脉远端，以较低的能量起搏心室，但需要注意谨慎操作，以防引发冠状动脉穿孔等并发症。

2 TCP的安全性和可行性

2.1 TCP的安全性 1985年，MEIER等［2］通过接受PTCA的22例患者的24条冠状动脉成功起搏心室，其中最长持续时间为8 min，起搏期间未发生并发症。1993年，有国外学者为了验证TCP对心肌缺血的有效性和安全性，其在动物实验中利用球囊膨胀模拟心肌缺血，并在缺血后1 min和8 min两个时间点成功起搏，而起搏阈值仅轻微升高，提示TCP用于心肌缺血是安全、有效的［5］。2006年，HEINROTH等［3］连续对60例PCI中发生心动过缓的患者进行TCP，结果显示，仅3例患者出现冠状动脉痉挛，使用硝酸甘油后痉挛缓解，无一例患者发生严重并发症，提示TCP是治疗PCI中心动过缓的一种安全、可行的方法。但冠状动脉痉挛的发生也提示临床医生，长时间TCP可能损伤冠状动脉内膜，而安全起搏时限目前尚未明确。2020年，HEINROTH等［6］除了验证短暂性心肌缺血患者行TCP安全、有效之外，还起搏了置入支架的同一根冠状动脉，结果显示，无论是短暂性心肌缺血还是置入支架后均能安全地进行TCP操作。

国内研究表明，心肌缺血可导致冠状动脉内起搏阈值明显升高，缺血20～180 min，冠状动脉内起搏阈值维持在基础起搏阈值的2倍水平；心肌再灌注后起搏阈值会在一定程度上下降，但无论在缺血期间或再灌注后冠状动脉内起搏阈值均在可起搏的安全范围内；此外，无论在缺血期间或再灌注后，冠状动脉内阻抗均无明显变化［7-8］。分析其原因可能与心肌缺血后形成侧支循环代偿、心肌缺血较晚累及心外膜、冠状动脉血管壁和心外膜具有一定导电性有关。但由于实验条件限制，心肌缺血后期起搏阈值和阻抗如何变化仍有待进一步研究探讨。

2.2 TCP的可行性 目前，大部分导丝可以进行安全起搏。但在2009年，PARAKH等［9］为了研究起搏导丝的有效性和安全性，其采用了4种起搏导丝进行测试，结果发现采用现代的介入导丝进行TCP有效、耐受性好且安全，其中包括BMW Elite导丝和Galeo导丝，且无起搏相关并发症发生。目前，有种绝缘导丝——VisionWire导丝（Biotronik SE and Co.KG，Berlin，Germany）的性能优于其他标准起搏导丝，且不需要球囊绝缘，起搏成功率达100%，但其还未被批准用于PCI［10］。

综上，在PCI中心脏骤停的紧急情况下，TCP可以利用PTCA导丝及起搏器进行心脏临时起搏，且不需更换起搏血管位点，这样可以做到随时、快速抢救患者。但需要注意的是，如果导丝来不及放入冠状动脉内，也可以将其送入左心室心内膜以起搏心脏。

3 TCP的临床应用

3.1 冠状动脉的临时起搏 研究表明，PCI中易发生各种并发症，其中心肌梗死再灌注相关心律失常发生率较高［11］。目前，针对PCI中心脏骤停或心动过缓患者的常用处理措施是静脉给药或临时静脉起搏。《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［12］推荐，PCI中出现影响血流动力学的房室传导阻滞的患者可以行临时起搏器植入术。但术前预防性安装临时起搏器的患者数量并不多，其优点是能保证手术顺利进行，但缺点是延长住院时间、增加治疗成本，同时增加出血、感染等并发症发生风险［11］。TCP可直接通过桡动脉路径中的导丝及时起搏心脏，可作为药物治疗无效的备用方案。TCP在应对突发状况时更加简单、迅速，必要时可以为没有预防性安装临时起搏器的患者争取更多治疗时间。

3.2 精准定位支架 除了用于临时起搏，TCP还可以帮助患者精准定位支架。当患者病变位于冠状动脉分叉开口处时，PCI期间可能会因血流影响及心室剧烈收缩、舒张而导致支架移位、置入受阻等。而通过临时经冠状动脉单极快速起搏可降低心搏出量，使心脏搏动幅度减小，从而精准固定支架，这不仅缩短了手术时间，还减少了反复置入支架带来的风险。O'SULLIVAN等［13］及MALLEK等［14］成功应用TCP帮助患者植入支架。LASA等［15］研究中27例患者在血管成形术期间，由于支架过度移动而使支架植入变得极其复杂，经快速TCP辅助植入支架，有效率达96%，且未发现起搏相关并发症，这无疑为经验丰富的介入医师精准定位支架提供了新思路。

3.3 处理冠状动脉旋磨术（rotational atherectomy，RA）期间的并发症 在临床工作中，RA联合药物洗脱支架常被术者用于处理球囊无法通过或无法扩张的钙化病变［16］。据报道，在右冠状动脉（right coronary，RCA）行RA常会引起心动过缓或传导阻滞，发生率约为53%［17］，这可能与RA后远端血管血液循环障碍有关。2022年，有个案报道介入者通过指引导丝将旋磨头送入患者RCA近端的一段360°钙化斑块处，以180 000 r/min速度进行旋磨和预处理，治疗期间患者发生了明显的心动过缓，立即将起搏器负极与旋磨导丝体外部分连接，正极夹在刺入腹股沟皮下注射器的针头上，通过TCP起搏心脏；在成功旋磨钙化病灶后，患者心率逐渐恢复正常，通过球囊扩张病变处并植入药物洗脱支架，患者并未出现其他不适症状［18］。采用旋磨导丝行TCP处理RA期间发生的心动过缓简便、迅速、有效，这是目前较为创新的治疗措施，但前提是介入者在心脏起搏和PCI中有丰富的临床经验和娴熟的操作技术。

4 TCP的研究进展

近年来TCP的操作方式不断增多，传统TCP是用标准导丝作为负极，导丝球囊起绝缘作用，正极则利用针头夹于皮下。有实验发现，TCP的最佳正极位点是利用皮肤贴片选中后胸壁，能实现100%的起搏［19］，近年来提出的双导丝起搏法也比较简便，但目前还在动物实验阶段。选择第二根导丝进入冠状动脉近端相对快速、容易，具体操作方法：负极的处理不变，而正极则是用另一根绝缘的导丝送入同一支冠状动脉近端，从不透射线段开始保持20 mm距离以免短路，这种起搏方式在猪模型上能达到传统TCP的效果［4，20］，但该操作存在耗费器材、双导丝之间可能发生短路等问题。因此，虽然送入第二根导丝作为正极确实方便，但其安全性和器材耗费方面不及传统TCP。另外，TCP的起搏阈值和阻抗在正常心肌和瘢痕心肌之间存在明显差异，PCI中无法起搏的部位可能存在瘢痕心肌。从另外一个角度看，阈值和阻抗的差异可能用来区别正常心肌和瘢痕心肌［4，20］，未来这也可能是术中评估心功能的一个突破口［21］。

综上所述，针对PCI中药物治疗无效的心动过缓、心脏骤停、手术意外等情况，TCP是快速、安全、有效的处理措施，是手术顺利实施的保障，其起搏效果与传统经静脉临时右心室起搏相似。TCP的出血、感染风险较低，舒适度好、花费少；此外，其还可为PCI中有安置临时起搏器指征的患者争取准备时间；紧急情况下，如果导丝不在冠状动脉内，还可将其放置在靠近心室的部位进行起搏。再者，TCP还被用于精准定位冠状动脉支架及治疗RA期间心动过缓，以利于手术顺利进行，缩短手术时间。但急性冠脉综合征患者存活心肌节段和坏死心肌节段的起搏阈值和阻抗是否存在差异及起搏心电图QRS波时限和振幅是否与患者心功能存在联系均有待进一步研究。

作者贡献：易琦、李丰伟、童随阳进行文章的构思与设计，文章的可行性分析；易琦、胡煜菲、王能进行文献/资料收集、整理；易琦负责撰写、修订论文；王能负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。