连娟琦

(河南大学第一附属医院胸心血管外科，河南 开封 475001)

胸部创伤是指因车祸、工地塌方或钝器所致的全身系统性创伤，临床表现为胸痛、呼吸困难、咯血等，但胸腔内具有心、肺等重要脏器官，一旦发生胸部创伤，若不及时抢救和护理，将会危及病人生命安全[1-2]。急诊胸部手术可有效固定肋骨骨折，修复肺叶损伤、支气管断裂及心室壁等部位，并可及时清创、止血，是临床胸部创伤的首选方法[3]，但因病人缺乏一定的专业知识，导致其无法提高自身对胸部创伤和治疗方式的认识水平，且多数病人容易在疼痛感、麻醉躁动以及各种术后并发症因素影响下出现一定程度的焦虑、抑郁情绪，部分病人甚至出现轻生的念头，严重降低病人治疗配合程度，影响其术后康复[4]。

目前急诊护理是以病人为中心的干预模式，以病人个性化为特征，根据其生命体征、肢体活动、皮肤、思维意识、心理状态及睡眠等，综合制定科学合理的护理方案，以提高病人治疗配合度，降低并发症的发生率，改善患者的生活质量，但其仍存在护理工作不到位、应急措施混乱及病人家属不满意等情景，严重影响医护关系[5]。

有学者认为，管理并非是改正人性的缺点，而是接受他们本来的面貌，充分挖掘他们的有点并且优化利用[6]。近年来教练型管理在各行各业中应用广泛，在医院中，教练型领导管理模式是指护士长等管理者依据教练技巧等方式启迪和激发护理人员的工作目标和积极性，以期实现提高护理知识和技能的目标[7]。前期关于教练型领导管理模式在院前急救护理管理中应用的研究结果显示，将教练型管理模式应用到护理管理工作中，可以调动护士的积极性，培养其独自解决问题的能力，增加护士专业成就感，并使接诊患者对护理工作的满意度明显提高[8]。由此可以看出，在临床上，教练型领导管理模式是值得推广的。

然而，教练型领导管理模式具体应用于急诊胸部创伤手术的研究相对较少，因而本文研究教练型领导管理结合以病人为中心的干预对急诊胸部创伤病人术后康复的影响，旨在为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年10月我院收治的132例胸部创伤急诊手术病人为观察对象，依据随机数表法分成两组。其中对照组66例病人采用以病人为中心的护理模式，而观察组66例病人病人在对照组的基础上行教练型领导管理模式。两组病人的年龄等一般资料可比(P>0.05)，见表1，且本文研究方案和内容经我院伦理委员会认可并批准。

表1 两组病人的一般资料对比

入组标准：(1)首次诊断为胸部创伤，并均经过急诊救治，存活期超过6个月以上；(2)学历小学以上，能正常沟通和交流；(3)临床病例资料完整、齐全者；(4)病人及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

排除标准：(1)妊娠期或哺乳期病人；(2)合并恶性肿瘤；(3)过往存在毒品史或滥用抗生素者；(4)合并精神障碍者；(5)不合作或中途退出者。

1.2 方法

对照组病人行以病人为中心的护理模式，由护士长牵头成立急诊护理小组，根据常规胸部创伤急诊经验，制定护理计划。护理小组根据病人术前病症、病情危重等级、既往病史、手术指征及基线资料等，并详细记录病人围手术期生命体征、医嘱和用药信息等。

(1)术前访视：在术前向病人普及手术室的规则、手术必要性及安全性等信息，交流过程中需保持耐心的态度，降低病人术前负面情绪，根据术前检验报告单，确认病人过敏史、身体情况及手术部位，并辅助麻醉师、主刀医师核对病人相关信息。

(2)术中护理：预备手术药物和药物，并确认设备、设施的完整运行，调整病人手术体位，避免病人身体和隐私部位的暴露，保护病人自尊心；手术过程中确认静脉通道建立完全、管道通畅等，手术结束前，清点手术器械、纱布和缝合针等。

(3)术后护理：病人术后送至复苏室，护理小组强化复苏室管理，待病人苏醒后由麻醉师评估后送至常规病房，并密切关注病人术后24 h生命体征，注意保护伤口，预防感染和疼痛事件发生，同时根据病人围术期间表现，给予相应的心理干预。

观察组病人在对照组的基础上实行教练型领导管理干预模式，该管理模型主要针对护理小组成员的培养，护士长担任科室总带教，明确掌握四项核心理念[8]：(1)每一位护士都有未挖掘的潜能，具备发掘护士的眼光和能力(2)相信护士的上进心(3)明确掌握教练型领导技巧(4)有效的教练型领导能够改善护士的工作表现。

明确教练型领导护理管理模式的原则：(1)给予护士自我解决问题的机会、适当时机帮助护士、强化沟通、改变传统奖惩措施，在具体实施情况下，掌握护士存在问题的事实和根据，收集相应事实，以理服人，做好“三明治”反馈，即具体工作如下：对护士的工作先进行表扬，肯定护士的前期工作，然后确认护士工作中的行为偏差，用事实和数据提醒护士，最后讨论出改进的方案，并加以鼓励、支持和信任，在表扬、鼓励的氛围中提高护士的专业能力。(2)针对屡次犯错的护士，可针对性的查明原因，采用面谈等形式最终解决问题，以提高护理小组工作状态。(3)护士长要做好跟踪和反馈进展，即定期检查护士是否已有改变，用客观事实做衡量标准，对结果提出反馈，为护士提供必要的帮助。通过认可、鼓励、奖励来强化护士的正面行为，当护士形成新的习惯后可减少强化。同时护士长应言传身教，自身树立好的榜样。

1.3 观察指标

1.3.1围术期指标 于入院时、术前和术后2 h记录两组病人血压和心率等指标。

1.3.2心理状态 在病人干预前后采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)及焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评定病人的心理情况，其中HAMD量表共包括7个部分，分别为日夜变化、躯体化、认知障碍、体重降低、反应迟缓、睡眠障碍和绝望，总计条目24个，各个条目满分为4分，分值和病人的抑郁程度呈正比，量表的Cronbach’s α值为0.752，具有较高的信效度[9]。HAMA量表分为两部分，分别为精神性及躯体性焦虑，总计条目14个，各个条目满分为4分，分值和病人焦虑程度呈正比，量表的Cronbach’s α值为0.928，具有较高的信效度[10]。

1.3.3术后康复 在两组病人干预后记录其发生术后感染比例、下床活动时间、肛门的排气时间、疼痛评分以及睡眠质量等指标，其中睡眠质量评分应用匹兹堡睡眠质量指数量表评估，具体包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物及日间功能障碍等部分，各个部分满分3分，总计21分，分值和睡眠质量呈反比，量表的Cronbach ’s α值为0.778，具有较高的信效度[11]。疼痛评分应用视觉模拟评分量表，满分10分，0～2分，优秀；3～5分，良好；6～8分，可；>8分，差，分值越高，疼痛程度越高[12]。

1.4 质量控制

本文的全部量表均选择在适宜温湿度切环境安静的会议室中填写，让专业的人员单独指导病人完成量表和问卷的填写，专业人员根据量表中的具体内容和意义，采用病人可以理解额术语讲解，禁止进行暗示性、倾向性的文字或语言影响病人填写，量表均现场进行发放、填写，完毕后回收、统计，若病人出现漏题情况，则及时叮嘱其补充填写，保证此次研究的质量。本文研究共发放132份调查问卷，回收有效问卷为121份，回收有效率为91.67%，其中观察组为62例病人，对照组为59例病人。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组病人围术期指标比较

术前和术后2h观察组病人收缩压、舒张压和心率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人围术期比较对比

2.2 两组病人心理状态比较

两组病人干预前抑郁、焦虑评分比较，无明显差异(P>0.05)；两组病人干预后，郁、焦虑评分下降显著(P<0.05)，且观察组下降幅度较对照组更高(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组病人心理状态评分比较

2.3 两组病人术后康复指标比较

观察组病人术后感染发生率、肛门排气时间、下床活动时间、睡眠质量及疼痛评分等术后康复指标明显低于对照组(P<0.05)，具体见表4。

表4 两组病人术后康复指标比较

3 讨 论

急诊手术是胸部创伤的首选方式，可有效固定肋骨骨折处，修复肺叶损伤、支气管断裂及心室壁等部位，对恢复病人呼吸和循环功能具有重要的临床意义，但易存在并发症和感染等不良事件，而围术期护理可有效维持呼吸系统稳定、控制病情[13-14]。目前临床急诊护理以简单和效率为主要目标，在及时清创、气管插管、呼吸道清理、胸腔穿刺等系列紧急措施为后续治疗争取时间，降低病死率[15]。随着护理研究的发展和应用，护理方案多采用“以病人为中心”的干预模式，在常规护理干预的基础上加强护理，深化护理专业内涵，从身体、心理等多个方面对病人进行护理，有效降低病人围术期并发症等不良事件的发生率，改善病人心理状态。然而，其实施效果取决于护理小组成员的技能和专业程度[16]。

教练型领导管理模式是指运用教练技术深层次护理人员的潜力，充分调动护理人员主动能力性，以实现护理管理者、护士和患者共赢[17]。本研究比较了单纯以病人为中心的护理干预模式和教练型领导管理结合以病人为中心的护理干预模式之间的差异，发现术前和术后2h观察组病人收缩压、舒张压和心率明显低于对照组，进一步比较两组病人心理状态，两组病人HAMA和HAMD量表评分均显著下降，且观察组病人各量表评分明显低于对照组，提示本研究护理模式可有效改善病人围术期指标，促进病人术后恢复，消除病人负面情绪。本研究分析认为，以病人为中心的护理模式通过具体急诊护理小组，明确相关人员岗位职责，提高护理效率，而教练型领导管理以护士长为核心，给予护士自我解决问题的机会、适当时机帮助护士、强化沟通、改变传统奖惩措施等，充分发挥护理人员主观能动性，增强护理人员的急诊护理效率[18]，可具体体现在围术期指标上，同时在提高工作积极性的同时更好的对病人行针对性心理干预，消除病人负面情绪，促进术后恢复。同时，牛淑珍等研究人员也证实，教练型领导管理模式可有效提高护理人员专业技能和急救综合能力[19]，这与本研究的结果相一致。

另外，本研究结果也表明，在实行教练型领导管理结合以病人为中心的护理模式干预后，观察组病人术后感染发生率、肛门排气时间、下床活动时间、睡眠质量及疼痛评分等术后康复指标明显低于对照组，提示教练型领导管理结合以病人为中心护理干预模式可有效降低术后并发症发生率，改善病人睡眠质量，减轻术后切口疼痛程度，进而促进术后恢复。研究表明，接受急诊胸部手术的患者由于术后焦虑和脆弱，他们认为良好的护理是安全的，而这可以通过可获得的护理、可靠的护理专业知识以及护士的良好态度来实现。通过以患者为中心的护理可以增加患者的参与度，更有利于患者术后的恢复[20]。而教练型领导管理模式主张激发和鼓励护理人员，调动护士工作积极性，培养其独立思考和解决问题的能力，提高其专业认可度，进而增强护理质量和效率；另一方面，教练型领导管理模式强调护理管理者主动承担责任，实时为护理小组成员提供帮助，使护理人员增强护理工作的激情和满足感，进而增强护理团队的凝聚力，提高整体护理业绩和质量，并在实际案例中帮助护理人员自行解决问题，设计护理方案，明确自身职业规划，最终改善病人护理满意度，促进其术后恢复[21]。

综上所述，教练型领导管理结合以病人为中心护理干预急诊胸部创伤病人，可有效改善围术期指标，消除负面情绪，提高术后康复水平，值得临床进一步研究并推广。