杨波 马志芳 李连鹏 赵永刚 张红斌 成凤韬 苏军

经尿道前列腺等离子剜除术目前已成为治疗良性前列腺增生的主要方式之一，能缩短手术时间、减少出血量，安全性更高[1-2]。经尿道前列腺等离子剜除术治疗大体积前列腺（>80 ml）的临床效果较好，与经尿道前列腺等离子电切术相比可减轻机体应激，较好改善尿动力学，并发症少，安全性高[3-4]。经尿道前列腺等离子电切术中出现膀胱内气体爆炸导致膀胱破裂有少量文献报道，然而在经尿道前列腺等离子剜除术中膀胱气体爆炸致膀胱破裂无文献报道[5-8]。滨州市中心医院泌尿外科自2003年开展经尿道前列腺电切及经尿道前列腺等离子剜除术以来，出现的1例膀胱内气体爆炸导致膀胱破裂，现报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者男，因腹胀2年，腹痛1年，加重2个月入院，查体：双肾区无明显叩痛，双侧输尿管径路无明显压痛，腹膨隆，压痛，无反跳痛，叩浊音。直肠指诊（DRE）：前列腺明显增大，质地韧，表面光滑，未触及硬结，无明显触痛，中央沟消失。生化检验报告：血肌酐测定364 μmol/L，尿素测定9.36 mmol/L。彩超检查报告：双肾形态饱满，包膜完整、光滑。皮质轻度受压变薄。集合系统内探及分离液性暗区，左、右侧范围分别约8.02 cm×2.94 cm、7.9 cm×4.45 cm。双侧输尿管扩张，左、右侧上段内径分别约1.32、1.35 cm。膀胱充盈好，壁厚、毛糙，内未探及异常团块回声。前列腺大小约6.98 cm×6.62 cm×7.58 cm，形态失常，纵断可见基底部突入膀胱腔约3.44 cm。包膜完整，内腺呈球形增大，外腺受压变薄。内部回声不均质。双侧肾盂积水双侧输尿管扩张前列腺增大，符合前列腺增生膀胱炎。经导尿、抗感染等对症治疗后，血肌酐测定147 μmol/L。术前诊断：（1）前列腺增生；（2）尿潴留；（3）肾盂积水；（4）输尿管积水；（5）肾功能不全。

1.2 手术方法

采用经尿道前列腺等离子剜除术分叶切除法。患者先行腰麻硬膜外联合麻醉，取截石位，常规消毒铺巾单，直视下置入F26奥林巴斯等离子电切镜，前列腺长度约8.0 cm，先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，然后在精阜前方及两侧电灼尿道黏膜，寻找左侧前列腺包膜层面，在包膜层次，逆时针钝锐性结合剥离左侧叶至1点处，同法剥离右侧叶至11点处，然后扩大中叶层面至膀胱颈，等离子切除前列腺中叶，1点处前叶与左侧叶切标志沟，分块切除左侧叶，11点处前叶与右侧叶切标准沟，分块切除右侧叶，最后修整前叶，创面仔细止血，用Ellick吸出膀胱内前列腺组织块，留置F20三腔硅胶尿管[9-10]。

1.3 膀胱爆炸后紧急处理

利用等渗冲洗液行术中冲洗，术中先剜除中叶及两侧叶后行等离子切除，切除前列腺过程中，由于膀胱造瘘管堵塞，利用生理盐水给予冲洗，可能混入较多的气体，在修整膀胱颈口12点处时突然出现沉闷响声，患者下腹部器械被震起落到患者胸部，患者自感腹部受到剧烈打击，检测生命体征平稳，膀胱镜检查，膀胱不能充盈，造瘘管未见液体流出，未能发现膀胱裂口，患者腹部逐渐膨隆，叩浊音，自感胸闷呼吸困难，考虑到膀胱破裂，立即行床旁超声检查，发现腹腔内大量液体，立即行开放手术，取腹部正中切口，长约15 cm，切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，打开腹膜，可见淡红色液体和前列腺组织块，吸出腹腔内积液，清理前列腺组织块，发现膀胱尖部破裂，裂口不规则，长约10 cm。肠道未见损伤，用2-0可吸收线缝合膀胱裂口，经尿道进入电切镜观察膀胱裂口修补好，继续修整切面，仔细止血，留置F20三腔硅胶尿管，水囊内注水30 ml。放置腹腔引流管、膀胱造瘘管。按解剖层次关闭切口。

1.4 术后处理

术后当天行心电监护，监测生命体征，给予抗感染治疗，预防腹腔感染，观察腹腔引流管、膀胱造瘘管引流情况，给予膀胱持续冲洗，预防膀胱内形成血块堵塞导尿管或诱发膀胱痉挛。术后无腹胀腹痛，手术后3 d拔除腹腔引流管，手术后10 d拔除尿管，手术后12 d拔除膀胱造瘘管，患者尿流率25 ml/s，排尿后超声测得残余尿量约50 ml。

2 讨论

良性前列腺增生症是世界老年男性常见疾病之一，目前手术治疗良性前列腺增生的金标准仍然是经尿道前列腺电切术，其中常见的并发症，包括围手术期的并发症如下：出血，出现大出血需要输血的概率为2%～6.5%[11]；电切综合征，发生的概率为2%左右[12]；穿孔及冲洗液外渗，包括膀胱内气体爆炸导致的膀胱破裂，其发生率约1.7%，分为腹膜内型或腹膜外型，进一步证实诊断可通过超声检查或腹腔穿刺；误损伤输尿管口、尿道括约肌、直肠等；膀胱痉挛；急性尿潴留发生率约4.5%[13]；泌尿生殖系统感染，术后尿路感染发生率约为4.1%[7]；尿失禁，术后早期短暂性尿失禁发生率可以达到30%～40%，长期尿失禁发生率约2.2%[14]；持续下尿路症状；尿道狭窄发生率为2.2%～9.8%[15]；膀胱颈梗阻，发生率为0.3%～9.2%[16]；前列腺增生复发等，有研究报告经尿道前列腺电切术后1年有2.3%～4.3%患者需再次手术，术后5年约有14.5%的患者需再次手术[17]。另有调查报告经尿道前列腺电切术后5～8年复发率高达16%～17%[14]。

特别是在前列腺体积大于80 ml的手术中，更容易出现再次手术、出血、电切综合征等并发症，也限制了经尿道前列腺电切术在大体积前列腺手术中的应用[18]。有研究表明：经尿道前列腺等离子剜除术与经尿道前列腺等离子电切术相比，经尿道等离子剜除术术中切除增生腺体更干净彻底，相对手术时间却较短，出血较少，安全性更高。尤其是对前列腺增生体积较大的老年患者[18]。

虽然经尿道前列腺电切术中发生膀胱内气体爆炸极为罕见，但属于严重并发症，经尿道前列腺等离子剜除术还没有文献报道术中膀胱内气体爆炸导致的膀胱破裂。其原因一般认为是膀胱中积聚了过多易燃气体后与空气混合达到某种比例后，电切环的电极产生的电火花引爆气体爆炸而发生膀胱破裂。有研究者行体外试验对组织切后产生气体组成进行检测，发现氢气占40%～50%，氧气占比不超过3%，认为膀胱内氢气的产生主要来源于组织内水的电解生产[19]。另外还有研究者建立体外模型，经过试验后发现电切后组织热分解产生的气体中，氢气至少含有30%以上的比例，而氧气占比不超过3%[20]。在电切中产生的这些氢气与空气中氧气混合是发生膀胱爆炸的主要原因。冲洗液不是膀胱内气体发生爆炸的决定因素，包括葡萄糖、甘露醇或甘氨酸溶液，均有发生爆炸的病例[21-22]。有资料表明使用生理盐水也有膀胱内爆炸发生[23]。而本院使用的等渗冲洗液，也发生了膀胱气体爆炸。不同的冲洗液虽然可能不会降低膀胱内气体爆炸的发生率，但是使用生理盐水可能会降低膀胱破裂以后冲洗液外渗导致的并发症，特别是严重的低钠血症。膀胱造瘘可能会降低膀胱内气体爆炸发生的概率，本例患者已行膀胱造瘘管，但仍然发生膀胱爆炸，可能与膀胱造瘘管堵塞时冲洗过程中混入较多的外界气体相关。但本院自2003年开展行经尿道前列腺电切术+膀胱造瘘术，此前无膀胱气体爆炸的病例，膀胱造瘘管能够引流出积存于膀胱内的气体，理论上能降低膀胱内气体爆炸概率，在爆炸时也能降低膀胱内的压力，理论上会降低损伤的程度，但目前没有文献能够证实，能否降低气体爆炸的概率及膀胱破裂的程度，还需进一步探讨。在手术过程中出现异常震动和响声，应当意识到膀胱内气体爆炸的可能性。通过询问患者有无不适，检查腹部体征，镜下检查膀胱各壁有无破裂口，诊断膀胱破裂的类型，如为腹腔内型膀胱破裂或破裂口较大并且活动性出血，应立即行开放膀胱修补术，修补之前应该进行腹腔探查，检查腹腔其余脏器有无损伤，可能会导致其他重要脏器或大血管的损伤，必要时可行乙状结肠镜检查，以评估有无结直肠损伤。如果损伤过大，可能会导致膀胱不易修复。如果不及时修复，还可能导致严重的电解质紊乱，可能出现患者死亡。根据患者生命体征和术者操作技巧等情况，可选择腹腔镜下修补术，患者术后恢复更快。修补膀胱时，应该切除膀胱爆炸边缘坏死组织，避免因组织坏死导致的二次修复[24]。如为腹膜外型裂口，裂口不大，无活动性出血或膀胱挫伤，可选择保守治疗，可持续导尿治疗，注意保持尿管引流通畅，勿因尿管引流不畅，导致出现相应并发症。经尿道前列腺等离子剜除术膀胱内气体爆炸并非不能预防。术中在膀胱顶出现的气体主要来自电切组织过程中产生的气体及随术中冲洗液流进入的空气、Ellick冲洗球冲洗和膀胱造瘘管堵塞冲洗时混入的空气。

综上所述，虽然经尿道前列腺等离子剜除术较经尿道等离子电切术在降低围手术期并发症方面具有明显的优势，但仍然可能出现膀胱内气体爆炸导致膀胱破裂的严重并发症，即使已经行膀胱造瘘术，仍然出现严重的膀胱破裂，对于大体积前列腺，不论各种手术方式，使用任何冲洗液，在处理前列腺底12点处时，应时刻注意有无气体，及时排出气体，避免此类并发症的发生。