樊恩荣（四川省南部县人民医院,四川 南充 637300）

创伤性骨折是由交通事故、暴力伤等引起[1]。四肢创伤性骨折在临床骨折中非常常见，骨折存在骨缺损或骨游离，这种创伤治疗很困难，并且损伤与各种形式的细菌污染有关，易被感染，骨折恢复率高，致残率高，治疗时间长，治疗最终效果不可预测。临床上需要规范、有效、经济的治疗方法来治疗这些患者，减轻患者的痛苦，降低医疗费用，缩短恢复期，降低死亡率[2]。Masquelet技术又称“诱导膜技术”，是一种较新的骨缺损修复方法，在骨科的治疗中已经得到广泛的应用。Masquelet技术可用于外伤性骨缺损、恶性肿瘤切除后的骨缺损和慢性骨髓炎骨缺损的治疗，整体骨治愈率达80%-100%[3]。所以本研究主要探讨Masquelet技术治疗创伤性四肢骨折的临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时间为2019年3月-2021年3月，选取我院所接收治疗的创伤性骨折患者共36例作为此次研究对象，其中男性27例，女性9例，年龄范围在27-68岁之间，平均年龄为（53.27±6.89）岁。具体骨折部位主要包括：股骨和肱骨各9例，尺桡骨21例，胫腓骨6例。所有病人及家属均知晓此次研究。且此次研究经过医院伦理委员会批准。

纳入标准为：①所有病人的年龄均在18岁以上。②病人依从性较佳，且保肢意愿强烈。③所有病人的一般资料均完整。④所有病人均为自愿参与此次研究，且中途无退出者。

排除标准为：①伴随严重语言交流障碍或精神障碍。②伴随严重其他疾病无法进行手术。③已经截肢的患者。④伴随其他脏器功能障碍。⑤伴随严重传染性疾病或凝血障碍。

1.2 方法 入院后，对患者的创伤情况进行了适当的分析和充分的评估，特别是对血管发育不全、酸碱失衡、体温过低的患者。在早期，可以使用抗生素滴剂，进行简单的伤口清洁和包扎。首先，“清理伤口”，彻底检查伤口，彻底清除伤口的所有异物，彻底清除可见的坏死组织和骨碎片；其次，骨损伤管理（DCO）只做必要的研究（神经末梢、轨迹周围的血管），如外骨折固定，而不是盲目地遵循力线和局部韧性。远端深筋膜切开约10cm，彻底止血，打开伤口，解开缝线，低位放置多孔引流管，确保流出充足。注意第一次手术后肿胀和远端动脉搏动。在术后需每天进行换药，一天持续一到三次，以确保敷料是干燥的。第一次手术后约3-5天，重复扩张手术，根据第一次手术的结果，从伤口更深的部位、较高的坏死组织或分泌物提取点进行细菌培养和药物测试。每次扩张都必须基于“彻底清创”的原则，在完全止血、用敷料和内置管彻底清除引流管后，切割无法存活的组织、骨碎片和外来残留物。初始负压为-125mmHg（1mmHg=0.133kpa），持续吸附-110mmHg。在每次扩创后（约3-5d）可替换负压装置。经二至四次扩大后，应清洗处理。培养结果呈阴性时即可准备进行Masquelet技术的第一阶段。

第一阶段：根据骨缺损的位置放置骨水泥、万古霉素其比重不大于5∶1骨水泥占位器。两处骨折处都应包裹骨水泥。用缝线或游离植皮缝合缝隙。术后6-8周再次检查C反应蛋白、红细胞等指标。一旦感染得到控制，就可以进行第二阶段的手术。提前两周可移除外部支架，当外部支架完全愈合时，可以用支架或骨固定器代替。

第二阶段：应在分期手术后2-3个月复查WBC、ESR、CRP、PCT等指标，以恢复正常范围。患肢局部无红肿及窦道，无操作与萎缩，可进行第二阶段。在取出原始固定装置后，首先取出长骨，并沿着长骨脊柱的下边缘形成弧形切口。逐层切开皮肤和皮下组织，暴露髂前上棘，进行骨膜下剥离。根据植骨的需要，切下相应大小和形状的长骨，将划痕放入长骨的内外板，并划伤相应的松质骨。用骨蜡及明胶海绵止血。保留引流管，逐层缝合切口，沿着原始手术切口，暴露原始损伤，识别引导膜，小心垂直切口，并用骨凿钻骨水泥。打开两侧骨髓腔，用大量生理盐水和稀释碘伏冲洗伤口，仔细检查腔内是否有残留骨水泥或分泌物。用咬骨钳取出的长骨制成5mm大小的颗粒，在含有BMP-2的人造骨和自体骨以不大于1∶3的比例混合后，均匀地种植在由引导膜形成的管腔中。根据四肢部位更换钢板或十字针，以固定两处骨折的节段，留置引流管后，逐层缝合切口。如有必要，将VSD放置在切口表面，以防止切口感染。

1.3 观察指标 ①观察所有患者的治疗指标。主要包括：肉芽组织生长期、感染抑制期、伤口闭合期、骨折愈合期。②观察所有患者在治疗前后的视觉模拟（VAS）评分。满分为10分，分数越高代表病人的疼痛程度越高。③观察所有病人在治疗前后的炎性因子变化。取外周静脉血5mL，主要以离心半径15cm、转速3000r/min离心10分钟，取血清。用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）和细胞因子6（IL-6）。④观察所有病人在治疗前后的生存质量（QOL-BEFF）评分。主要包括：社会、心理、环境、身体四大功能，各占20分，共占80分。并且得分越高，患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 经过治疗可知，在36例患者中，肉芽组织生长期、感染抑制期、伤口闭合期、骨折愈合期分别为（10.53±2.39）d、（14.32±3.24）d、（10.87±2.84）d和（9.54±1.84）周。

2.2 经过对比可知，在经过手术之后，VAS评分明显减少（P＜0.05）。详情如表1所示。

表1 术前术后的VAS评分比较(±s)

表1 术前术后的VAS评分比较(±s)

时间 例数 VAS评分术前 36 8.23±1.52术后1月 36 3.21±1.58术后3月 36 1.45±0.76 F 827.573

2.3 经过对比可知，在经过治疗之后，炎性因子水平明显均低于术前（P＜0.05）。详情如表2所示。

表2 术前术后的炎性因子水平比较(±s)

表2 术前术后的炎性因子水平比较(±s)

时间 例数 TNF-α（ng/L） CRP（mg/L） IL-6（μg/L）术前 36 123.12±18.94 30.93±5.73 175.45±23.12术后1月36 89.94±15.64 12.29±3.42 128.29±19.28术后3月36 63.28±12.91 5.21±1.29 78.65±24.34 F 420.194 1375.644 526.830 P 0.001 0.001 0.001

2.4 经过对比可知，在经过治疗之后，生存质量明显优于术前（P＜0.05）。详情如表3所示。

表3 术前术后的QOL-BEFF评分比较(±s)

表3 术前术后的QOL-BEFF评分比较(±s)

时间 例数 QOL-BEFF评分术前 36 30.28±5.46术后1月 36 47.82±9.31术后3月 36 58.73±6.57 F 464.540 P 0.001

3 讨论

目前，我国大部分地市级医院的骨科医生对四肢创伤性骨折有两种治疗方式：一种是分散成骨技术，即Iriza Rove骨转移技术[4]。二是采用不同的植骨方法重建骨缺损。骨转移技术应用于20世纪50年代，现已成为高强度骨缺损的标准治疗方法。但并发症和复杂的手术，长期骨折不愈合、感染、固定、人工关节的形成，都需要长期的配合和坚持。虽然临床应用较快，但骨吸收能力较差，缺点很多，首先，需要专业的显微外科技术，其次，骨折、软组织感染、粘连、骨骼和神经损伤等并发症较多，由于局部出血导致吻合血管血栓形成，也可能出现受体区隔室综合征，也可能由于局部软组织条件差，无法找到合适的血管进行吻合[5-6]。而Masquelet的技术是一种新型的自由骨转移技术，不被骨缺损所影响，因此可以使复发率和并发症减少。

Masquelet技术是一种相对较新的骨缺损修复方法[7-8]。包括两个阶段：第一步，用抗生素骨水泥填充物引导骨缺损处自体膜的形成。第二步，从诱导膜中取出骨水泥填充材料，移植到松质骨中，逐渐形成新的骨痂连接和皮质塑形。Wright在2000年首次报道了这项技术，用于人工骨膜移植修复骨缺损。所有患者均治愈4个月，疗效良好。Masquelet技术具有成骨快、治愈率高的优点，特别适用于感染性骨缺损的治疗。在早期，抗生素骨水泥有以下优点：①抗生素骨水泥可以帮助稳定骨折边缘。②定位并填充缺损骨，消除死腔。③局部释放抗生素，进一步确保在使用侵入性药物的前提下控制感染和炎症反应。该技术已逐渐应用于开放性骨缺损、无菌性骨不连、感染性骨缺损、先天性骨畸形和骨肿瘤切除。Masquelet技术应用于此类患者的治疗有以下优点：①无论是股骨近端骨折还是肱骨近端骨折，髓内钉均能满足骨折稳定性的要求；②第二阶段手术后，患者无需继续调整治疗，符合本组患者后期管理的特点；③内固定可靠完成后，可尽早对相邻关节进行功能锻炼；④髓内钉集中固定，减少骨折的可能性，可提前负重；⑤同时，由于主钉占据位置，松质骨移植物数量减少。但通常该技术都与负压相联合使用，可以更好地辅助Masquelet技术的使用。本文采用的负压法有以下优点：①负压可以使开放性伤口闭合，减少伤口在空气中的暴露，降低感染率。研究表明，负压可显著减少伤口细菌数量，特别是革兰氏阴性菌。②持续负压吸引，“凝集剂”能及时排出伤口坏死组织、毒性分解产物和炎症渗出液，减少机体对毒素的吸收，清除细菌培养液，抑制细菌繁殖。局部毛细血管扩张，促进局部血液循环，促进毛细血管生长，形成新的颗粒状组织。③透过半透膜可以观察到VSD的颜色和渗透压。可以通过渗漏清洗，抗生素外敷改善创面。④不用每天换药，病人的换药次数少了，医生的工作量也减轻了。⑤整体操作简单，条件不高，适用范围广。

近年来，国内部分医院结合面罩吸入技术，努力逐步治疗四肢创伤性骨折伴骨缺损或骨损伤状况[9]。良好的疗效和治疗优势也有报道，但尚未有大规模病例报道，也没有统一的标准[10]。且根据Kubik Jeremy[11]等人研究显示，在对病人进行Masquelet技术治疗之后，病人的愈合率达到92%，且病人的生存质量优于术前，与本文研究结果相似。在本研究中，术后1个月和3个月的VAS评分均低于术前，Masquerette技术可以大大减少患者痛苦。术后1个月和3个月血清TNF-α、CRP和IL-6水平低于术前，提示Masquelet技术可显著降低炎症反应。术后1、3个月的生存质量评分均高于术前，表明该技术显著改善了患者的生存质量。

综上所述，Masquelet技术对创伤性四肢骨折的治疗具有良好的效果，可以减轻患者的痛苦，减轻炎症反应，提高患者的生活质量。