刘晓燕 王玺

武威市中医医院，甘肃 武威 733000

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是由牙菌斑生物膜引起的牙周组织慢性感染、免疫性疾病，牙周组织进行性破坏，导致牙齿松动甚至脱落是其主要特征，而牙龈炎、牙周袋的形成，牙槽骨骨量丢失，牙周脓肿及牙齿松动则是其主要的临床表现［1］。美国牙周炎学会研究估计超过50%美国人患有牙周疾病，老年人群更为普遍，约70%～90%的老年人患有牙周病［2］。骨质疏松症（osteoporosis，OP）是老年人常见的全身性骨代谢疾病，机体内钙、磷代谢紊乱导致骨密度降低，骨显微结构退变，骨脆性增加是骨质疏松症的主要特征［3］。随着我国人口老龄化加剧，CP、OP 已经成为严重影响人们生活质量的公共卫生问题［4］。

研究发现，CP 和OP 不仅有共同的临床特征（骨量丢失），还具有共同的危险因素（衰老、吸烟、维生素D的缺乏等）［5］和密切的流行病学关系［2］。本文就CP 和OP 之间的相互关系进行探讨，为治疗CP 和OP 提供临床依据。

1 CP 对骨量的影响

CP 是由于牙菌斑中的微生物和宿主之间失去平衡，出现一系列免疫炎症反应，引起过度免疫，促使破骨细胞的活化，骨吸收和骨形成失衡，导致牙槽骨的骨量降低，破坏牙周组织［6］。上皮细胞是对抗病原微生物的物理屏障，也是引起获得性免疫反应的关键［7］。上皮细胞内的树突状朗格汉斯细胞吸收了微生物的抗原物质，将其带到淋巴组织中，并呈递给淋巴细胞，诱导中性粒细胞浸润到牙周病变组织吞噬和杀灭病原微生物，但严重和持续慢性的细菌斑无法被免疫细胞彻底清除。牙周炎患者长期慢性的炎症反应，导致人体产生一系列免疫反应，并释放出一系列的细胞因子，引起局部和全身的炎症反应。杨柳青等［8］发现CP 患者龈沟液中的IL-8 和TNF-α 水平明显增高，前者参与了CP的发生和发展，后者则参与了牙周膜的增厚及牙槽骨骨量的减少。刘海涛等［9］发现CP 患者治疗前后血清及龈沟液脂联素水平与炎性因子IL-6、IL-8 呈负相关，而脂联素可以有效抑制骨细胞活化，促进成骨细胞的形成，抑制牙槽骨的破坏。CP 也可以通过炎性因子刺激RANKL 的表达增加，通过NF-κB、NFAT等途径激活组织蛋白酶K 的过度表达，诱导破骨细胞分化引起骨基质的降解。也有学者通过抑制牙周炎模型大鼠体内组织蛋白酶K 的表达，不仅抑制了机体内免疫细胞和破骨细胞的功能，还缓解了牙周炎相关炎症反应和牙槽骨的骨吸收［10］。Pacheco 等［11］认为细胞因子IL-17A 是CP 发病的关键因子，通过抑制牙周组织中IL-17A 活性，可以明显减轻牙槽骨量的丢失，抑制破骨细胞的活性。IL-10 具有抑制炎症反应和免疫增殖的细胞因子，IL-10 具有抑制破骨细胞，增强成骨细胞活性的作用，缺乏IL-10 则可以导致股骨、牙槽骨骨量的丢失［12］。也有研究表明，牙周炎会导致牙槽骨浅层和深层区域Ca 代谢部位的特异性改变，破坏骨的重塑［13］。由此可见，CP 患者长期的慢性炎症和免疫反应导致体内的炎症细胞因子分泌失衡，Ca 代谢紊乱，IL-6、IL-8、TNF-α、组织蛋白酶K 等因子水平增高，IL-10、脂联素等因子水平降低，抑制成骨细胞，激活破骨细胞，上调RANK、金属蛋白酶促进牙槽骨骨质的吸收，降解牙周结缔组织，加重牙周损伤。

2 OP 对牙周炎的影响

OP 是全身性骨代谢疾病，全身骨量减少，骨密度降低，骨脆性增加，容易发生骨折［14］。牙槽骨作为全身骨骼的一部分也会发生上述改变，牙槽骨骨量的减少不仅会影响缺牙区义齿类型的选择，还会影响义齿修复后的临床效果，因此积极治疗OP 不仅可以改善全身骨质情况，还可以改善牙周炎的预后［15］。绝经后OP是由于卵巢功能衰退，雌激素缺乏诱发的高转换型OP，体内的雌激素可以直接作用于成骨细胞和破骨细胞上的受体，促进骨的形成，抑制骨的吸收，也可以作用于牙周组织上的特异性受体，促进相应受体在基因及蛋白质的表达［16］。杨正祥等［17］通过对牙周炎合并去势模型大鼠应用雷洛昔芬治疗后发现，雷洛昔芬不仅可以减少模型大鼠牙槽骨的吸收，也明显减少了破骨细胞因子IL-1、IL-1α、TGF、TNF-α、TNF-β 的表达，抑制了牙槽骨的吸收，有效防止了牙周炎的进展。张力［18］通过对60 例绝经后骨质疏松合并牙周炎的患者进行回顾性临床研究发现，唑来磷酸治疗组患者的β-骨胶原交联、骨钙素明显降低，牙龈出血指数、探诊深度和附着丧失指标也明显缓解，认为唑来磷酸可以改善骨代谢及牙周健康情况。但也有学者认为OP 不会影响种植后义齿的咀嚼功能及美观。陈丰等［19］通过回顾66例种植义齿的患者后发现，植入3 个月后两组种植体稳定系数无明显差异，认为OP 患者也可以获得较好的修复效果。单健良等［20］回顾性研究了40 例行种植义齿修复的患者，骨质疏松组和非骨质疏松组患者唾液碱性磷酸酶水平均较种植前降低，锥形束CT 示两组患者种植后1、3 月与种植前骨密度无明显变化。目前，对于OP 对牙槽骨骨量的影响已基本形成共识，但是对于OP 是否会影响到种植体骨性结合，是否是种植义齿的禁忌证仍没有统一认识，需要进一步长期观察评估。

3 其他危险因素对OP 和CP 的影响

CP 和OP 共同的危险因素有衰老、吸烟、维生素D的缺乏等。随着年龄的增加，骨骼所受力学负荷减少，氧化应激和糖基化的增加，骨骼强度下降，同时也使牙周生理防御功能和免疫功能下降，加重牙周组织的炎症反应［2，21］。吸烟通过影响体内的免疫炎症系统和氧化应激系统导致骨质的减少，破坏牙周组织的稳态，降低牙周组织的愈合力［2，22］。维生素D 的缺乏可以影响骨的矿化，抑制免疫细胞产生细胞因子和肽的分泌，影响牙周组织的稳态和免疫平衡［23］。由此可见，这些共同的危险因素均可以通过CP、OP 相同的发病机制（氧化应激反应、糖基化，免疫炎症系统的影响等）诱导疾病的发生。

4 小结

OP 和牙周炎之间的关系是复杂的，两者都是多因素疾病，有共同的机制。骨质疏松症虽然不能直接导致牙周炎的发生，但全身骨量的减少可以使下颌骨骨密度降低，牙周附着丧失，增加了牙周组织患病率，影响着牙周病的进展［24］。而慢性的牙周组织感染不仅可以使牙周组织破坏，牙周袋形成，附着的丧失，还可以促进牙槽骨被吸收，最终导致牙齿的松动甚至脱落。虽然大多数研究认为牙周炎是OP 的早期预警信号，可以作为OP 初步筛查的工具，使确定OP 的患者从预防或治疗措施中获益，但是他们之间的关系仍然是一个有争议的话题。这可能是由于定义OP 和牙周炎的标准不同，或是课题设计中研究的重点都集中在骨密度而不是骨折，小样本、不同技术测量骨密度和不同的部位的测量骨密度等混杂因素，使综合分析更加困难［5］。但是探究OP 和CP 的相互关系，可以使临床医生进一步了解牙周炎患者可能受到一个或多个系统性因素影响，对于牙周病患者的治疗，除了要积极治疗口腔疾病外，还应该从改善骨密度来思考，促进患者机体的整体健康。总之，目前看来，牙周炎和OP 之间的真正关系尚不清楚，需要进一步的研究来阐明它们之间的确切作用和影响以及相应的临床意义。