周荣 王玺

1. 古浪县中医院，甘肃 武威 733103；2. 武威市中医院，甘肃 武威 733000

孟氏骨折即Monteggia’s骨折，是1814年由Monteggia首先提出的，即尺骨上1/3 骨折合并桡骨头前脱位［1］。1967 年Bado 将孟氏骨折的定义拓展为尺骨任何部位的骨折合并桡骨头脱位的Monteggia 损伤，并将这类损伤分为4 种类型，其中BadoⅡ型因为尺骨骨折向后成角合并桡骨头向后脱位所以又称为向后孟氏骨折［2］。1991 年Jupiter 又将BadoⅡ型的Monteggia 损伤细分为4 个亚型，其中ⅡA、ⅡD 损伤往往合并有尺骨鹰嘴骨折、冠状突骨折及桡骨头粉碎性骨折，治疗难度大，术后并发症较多，临床疗效欠佳［3］。本文将近年来成人向后孟氏骨折诊治进展进行总结，以指导临床的诊断及治疗。

1 创伤机制

成人向后孟氏骨折大多为摔伤所致，其创伤机制尚不明确，但基本认为与肘关节脱位的损伤机制相似［4］。大多数患者摔倒时前臂外展，肘关节屈曲位，手掌触地，暴力由前臂传导致肘关节，尺骨鹰嘴撞击肱骨滑车，尺骨冠状突似支点，外旋暴力进一步使肘关节外侧关节囊、韧带复合体损伤，出现肱尺关节后脱位，发生尺骨冠状突骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折或脱位等损伤［5］。也可能是患者摔倒时，由于尺骨的尺骨弓和肘关节的屈曲形成了一个力偶，使一个力向尺骨轴向及其近端传递，导致尺肱关节脱位，另一个力向尺骨背侧传递，导致尺骨近端骨折［6］。也有学者认为长期服用类固醇药物的患者发生此类损伤风险明显增加，上肢骨脆性的增加使肘部骨骼在肘关节韧带损伤前更容易发生骨折［7］。

2 分类

Bado 根据尺骨骨折和桡骨头脱位的方向将Monteggia 损伤分为四型［3］。Ⅰ型：尺骨中或近1/3 骨折伴有桡骨头前脱位；Ⅱ型：尺骨中或近1/3 骨折伴有桡骨头后脱位，常伴桡骨头骨折；Ⅲ型：尺骨干骺端骨折，伴有桡骨头前外侧或外侧脱位；Ⅳ型：尺桡骨双骨折合并桡骨头前脱位。其中Ⅱ型好发于成人，在孟氏损伤的发病率约为10%～15%，表现为尺骨干骨折向后成角，合并桡骨头向后脱位［2］。Jupiter 等进一步根据尺骨近端骨折的严重性将Ⅱ型Monteggia 损伤分为4 个亚型。ⅡA 型：尺骨鹰嘴及冠状突骨折；ⅡB 型：尺骨干骺端与骨干移行区的骨折；ⅡC 型：尺骨干骨折；ⅡD 型：尺骨干骺端波及至骨干的骨折［8］。当骨折同时伴有上尺桡关节脱位时该如何分类，是近年来讨论的热点，有文献将不合并上尺桡关节脱位的骨折称为向后孟氏骨折，而将合并上尺桡关节脱位的骨折称为经鹰嘴骨折后脱位，但目前权威的观点将两种情况统称为向后孟氏骨折，此外同时合并肱尺关节脱位的骨折类型仍诊断为向后孟氏骨折［3］。

3 影像学检查

X 片检查是临床诊断的基本影像学检查，应拍摄标准的肘关节正、侧位影像，影像中应将前臂、腕关节纳入检查范围，排除桡骨干骨折、Galeazzi 骨折、Essex-Lopresti 骨折等。X 片中应仔细评估桡骨头是否脱位，正常情况下肘关节无论何种部位，桡骨干轴线一定通过桡骨头、肱骨小头中点，否则应高度怀疑桡骨头脱位。进一步评估桡骨小头、尺骨冠状突、尺骨鹰嘴骨折情况，但X 片往往不足以清晰地呈现出桡骨小头、尺骨冠状突的骨折类型，需要进一步行CT 检查明确骨折的情况及分型，为手术的方案提供参考。MRI 检查可以较好地评估内、外侧副韧带的损伤情况。此外，应检查患肢的血管、骨间后神经排除骨间膜室综合征及神经损伤可能。

4 治疗

大多数成人向后孟氏骨折不仅有尺骨鹰嘴或尺骨干骺端骨折，往往还伴有桡骨头、尺骨冠状突骨折及肘关节外侧韧带复合体的损伤，治疗难度大，保守治疗通常会遗留严重的后遗症，因此通过手术解剖复位骨性结构，重建肘关节的稳定性是治疗的基本原则。

4.1 尺骨的治疗重建尺骨是手术治疗的关键，尤其是尺骨近端粉碎骨折的患者，有利于肱桡关节的复位。尺骨干骨折可采用动力加压钢板或有限接触动力加压钢板于尺骨背侧固定骨折即可。但是对于JupiterⅡA型、ⅡB 型骨折，患者的尺骨鹰嘴骨折、冠状突骨折往往是粉碎性的，通常需要重建关节面及尺骨近端，尺骨鹰嘴解剖锁定型钢板能够利用螺钉和钢板的成角度设计，可以更好地固定骨折块，锁定机制也可以为骨折断端提供更好的稳定性，必要时也可同时联合克氏针张力带固定尺骨鹰嘴骨折［9］。尺骨冠状突骨折是重建尺骨近端骨折的重点，尤其是肱尺关节不稳定的患者。可以采用Lasso 技术［10］，利用可吸收外科缝线或不可吸收性线由前往后通过贯穿挂线固定，也可以采用带线锚钉固定。对于粉碎性或涉及高耸结节的骨折块可采用微型钢板或螺钉固定［5］。何晓等［11］认为，对于Regan-MorreyⅢ为冠状突基底部骨折，骨折块较大可通过钢板从尺骨后侧用空心螺钉骨折块，更有利于术后功能康复，对于Regan-MorreyⅠ、Ⅱ骨折，因骨折块较小螺钉或缝线技术容易失败，可采用袢钢板技术固定不仅可以对抗剪切力还可以阻止滑动，具有更好的稳定性。

4.2 桡骨的治疗一期切除桡骨头会造成肘关节不稳定，甚至脱位，因此对于桡骨头MasonⅡ型骨折可采用无头螺钉固定，对于MasonⅢ骨折可采用微型钢板在“安全区”固定，如果骨折为高度粉碎的MasonⅢ骨折无法重建，应一期行桡骨头置换术治疗［3，12］。有数据显示成人向后孟氏骨折中桡骨头骨折60%以上为MasonⅢ骨折［9］，对于这类骨折采用切开复位内固定或桡骨头置换术均可以获得较好的临床疗效，但是后者手术时间更短，术中出血少，临床综合疗效更好，术后并发症也更少［13-14］。

4.3 韧带的治疗JupiterⅡA 型、ⅡD 型骨折往往合并外侧韧带复合体的损伤［5］，肘关节后外侧旋转稳定性是由前柱骨性结构和外柱周围软组织共同决定，其中外侧韧带复合体是外侧柱重要的组成部分，而外侧尺副韧带被认为是肘关节抗后外侧旋转不稳定的最重要结构［15］。外侧韧带复合体往往是从肱骨外上髁起点处撕脱，保守治疗需要长时间石膏固定，容易造成肘关节僵硬，外侧副韧带复合体也很难在原位重新愈合，其松紧度下降，影响肘关节正常的功能活动［16-17］。穿骨隧道缝合固定和锚钉固定修复外侧韧带复合体是临床上较为常用且有效的方法［18］。有学者认为骨隧道重建法操作复杂，骨质对缝线磨损明显，容易出现缝线断裂，锚钉技术操作简单，可以做到原位重建，无骨隧道，实现了骨与软组织的重新连接［19］。韧带修复后应用侧方轴移试验再次评估肘关节的稳定性。

5 小结

肘关节是全身最复杂的关节之一，大多数成人向后孟氏骨折往往同时包含了尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折和肱尺关节不稳定多种损伤，属于复杂性肘关节损伤［20］。临床中需要仔细评估，根据Jupiter 分型制定正确的治疗方案，否则容易出现漏诊、误诊，任何延迟治疗或治疗不当，都会造成患者肘关节功能障碍，严重影响患者的生活质量。虽然近年来骨科医师对成人向后孟氏骨折有了较为深入的认识，也取得了较好的临床效果，但是其复杂性对骨科医生来说仍是巨大的挑战，需要进一步深入研究。