李美娟 天津市蓟州区上仓镇中心卫生院超声科 （天津 301900）

内容提要： 对胎儿遗传病病因及流行病学进行分析，描述产前检查重要性及方式现状，通过研究产前超声检查分级、胎儿检查部位及安全性，旨在为临床诊断胎儿遗传病提供依据。

胎儿遗传病为胎儿在母中发生的形态结构异常、生理异常、代谢缺陷的疾病。形态结构异常是先天畸形，常见的出生缺陷包括先天性心脏病、脑积水、神经管缺陷、21-三体综合征、多指、唇腭裂等疾病。胎儿出生缺陷为婴幼儿死亡的主要原因之一，由于治疗康复花费昂贵，给其家庭及社会工作带来沉重的压力与挑战。胎儿患有出生缺陷即便幸存，之后出现伤残的风险也较正常人群显著增高[1,2]。中国新生儿出生缺陷率处于相对较高的状态，为世界胎儿出生缺陷高发国家的之一，每30s即可出现一名缺陷新生儿。我国将每年9月12日定为预防出生缺陷日，进行三级出生缺陷干预。其中，规范化产前超声检查为出生缺陷二级干预预防的重要步骤。目前，随着超声技术快速发展，产前筛查逐渐广泛应用于临床[3]。实时的三维超声技术可准确判断胎儿畸形情况以降低出生缺陷率，该检查对提高国家人口素质具有重要价值。本文对胎儿遗传病病因及流行病学进行分析，概述产前检查重要性及方式现状，通过研究产前超声检查分级、胎儿检查部位及安全性，旨在为临床诊断胎儿遗传病提供依据。

1.出生缺陷流行病学及病因概述

随着医疗水平的不断进步，新生儿病死率呈明显下降趋势，但出生缺陷导致婴幼儿死亡数仍在不断上升。新生儿出生缺陷给全球带来较为沉重的负担，是一直以来严重且亟待解决的人口质量问题之一，引起全球重视。目前，发达国家出生缺陷率下降为1.5%，而我国缺陷率为5.6%，我国出生新生儿缺陷率较高，不利于我国人口质量及未来人才配合，急需解决该问题，临床十分重视。

胚胎发育为复杂过程，其中致畸因子引发的畸变对整个表达过程有直接影响，最终出现胚胎发育紊乱或异常。胚胎在子宫中的发育过程包括胚前期、胚期与胎儿期。胚前期为卵子收集后的前2周，发生卵裂、形成胚泡、植入及双层胚形成。该阶段易受外界因素或自身原因影响而停止发育，致畸因子对胚前期无显著影响。胚期为卵子受精后第3～8周，该阶段细胞全面分化并变化。胚期包括神经、泌尿生殖、循环等系统形态初始构建及组织分化期，是神经管闭合、心脑肾脏发育、枝芽出现等的关键时期；该时期器官发育过程若出现致畸因子干扰，易发生复杂的严重致畸。胚儿期为第9周至分娩前，该阶段变化最大的是器官系统发生组织与功能分化、体积变大、功能逐渐成熟，胚儿期对致畸物质有较强抵御能力，极少出现异常表现，但基因呈出现非器质性异常，主要为细小病变与功能异常等。其致畸因素包含遗传环境两大因素。

2.产前检查的必要性

目前，胎儿出生缺陷的产前检查在国外已经形成系统的管理模式，发达国家对胎儿畸形的干预具有完善措施，显著提高了出生人口的质量。预防出生缺陷是提高我国出生人口素质重要途径以及方式。而胎儿遗传病发病因素较多，多为遗传因素、环境引发因素或两者共同作用。

遗传因素是改变遗传物质而导致胎儿畸形，引发后代出现各种畸形情况，包括染色体畸变以及基因突变[4-6]。受精卵中有23对染色体，通过脱氧核苷酸构成并传递信息，该类DNA同时构成基因，基因位于不同的位置，在细胞复制过程易发生问题，也可在外界感染中出现畸变。

环境因素主要包括：①生物：HIV、TORCH等病毒与血吸虫、弓形虫等寄生虫；②机械因素：孕妇盆骨与子宫过小、子宫畸形等因素导致胎儿通过子宫时发生紧张性压迫而导致变形；③物理因素：电磁、粒子等辐射；④致畸药物：抗厌氧菌、氨基糖苷、四环素等药物；⑤母体自身原因：孕妇年龄较大、合并全身系统疾病、妊娠高血压糖尿病等、生活习惯较差、不良生育史等；⑥其他：包括微波辐射、噪音污染等。其中，环境致畸主要有病毒、弓形体等因素，病毒包括风疹病毒、巨细胞病毒，胎儿感染后影响其感染器官发育分化，导致其先天畸形。研究显示，当妊娠早期孕妇感染风疹病毒后可引发先天性风疹综合征，使胎儿多器官与系统发生畸形。巨细胞病毒通过母体血液经胎盘传染至胎儿，少数宫内感染是经母体宫颈感染胎儿，巨细胞病毒感染引发的畸形包括先天性心脏病、腭裂、马蹄内翻足、胆道与食管闭锁、小脑发育不全等。弓形体为寄生虫，孕妇感染后可经胎盘传至胎儿，影响胎儿发育，严重者导致畸形，甚至死亡。故掌握病毒感染畸形征象可协助找寻畸形原因，提高孕妇感染预防知识，有助于更好选择受孕时机并做好筛查工作。

3.筛查方式

核磁共振检查、超声检查、CT检查等均为产前胎儿畸形筛查主要方式，均应用效果较好。但核磁共振在中枢神经系统中具有更多的优势，且该检查方式价格较为昂贵，不适用于临床普及，故而临床应用较少；而超声检查的价格较为实惠，且操作简便，可重复进行，对孕妇身体无损伤、无创伤，在产前筛查领域具有较好优势，其应用最为广泛。随着近年超声仪器的逐渐发展，超声分辨率显著提高，且其技术快速发展，在筛查胎儿畸形领域具有重要地位[7,8]。超声检查是目前临床产前筛查与诊断的主要影像学方式，随着超声实时三维技术发展和时间-空间相关成像技术运用，超声可清晰直观显示胎儿体表、面部与唇部，并清晰显示出心脏与大血管连接关系，规范的产前超声筛查在临床诊疗中发挥极为重要作用，可有效降低胎儿出生缺陷，降低其病死率[9]。为明确诊断胎儿畸形的宫内干预介入治疗对优生优育并提高人口素质有重要价值。

4.产前超声筛查应用

超声检查为无创性操作，可进行多次，检查结果具有可靠性，为目前临床产科常规检查与降低胎儿出生缺陷出生率的普查方式。

4.1 产前超声筛查分级标准

第一层次：为一般产前检查，于产妇停经第6～12周检查孕囊、卵黄囊、原始脉搏等。

第二层次：常规产前超声检查，胎儿在妊娠中期及产妇在孕晚期时存在高低危险，该时期筛查胎儿畸形程度、观察有无脐带缠脖、脊柱裂等，探查颅脑完整与畸形程度表现。该步骤是对出生畸形胎儿的进一步筛查。

第三层次：系统胎儿超声探查，于胎儿20～26周进行检查，按一定顺序进行，防止有遗漏现象，可由头至尾检查，由胎儿头颅、面部、脊柱、上腹部、下腹部、四肢顺序筛查。

第四层次：针对性超声检查，对结构筛查中的异常进行针对性颅脑结构异常与心动图超声探查，该层次仅针对心血管畸形、染色体与颅脑异常胎儿筛查[10]。

4.2 检查部位

四肢骨骼系统：采用连续顺序追踪法筛查胎儿四肢骨骼系统畸形，当肢体被遮挡、受压可嘱咐孕妇活动后再次检查，对可疑畸形肢体再次筛查，防止误诊。肢体筛查最佳时机为18～24周，该时期羊水量适中，胎儿肢体活动良好，有助于观察肢体发育情况[11]。

循环系统：先天性心脏病为最严重的常见出生缺陷疾病，产前诊断是其最有效干预方式。四腔心平面右侧偏移法筛查胎儿心畸疾病，通过四腔心、左右室流出道、三血管、三血管-气管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管公切面部位筛查。心脏疾病包括心上型、心内型肺静脉异位引流、心下型肺静脉异位引流[12,13]。

消化系统：胃肠道畸形的超声表现为典型双泡征，位于左侧为胃，于18～24周、24～32周筛查；根据解剖特点分为单纯性食管闭锁、食管闭锁伴上段气管食管瘘、食管闭锁伴下段气管食管瘘、食管闭锁伴上下段食管气管瘘、单纯气管食管瘘。食管闭锁的超声显示胃泡小或不显示、羊水多，但该表现不是食管闭锁特异征象[14,15]。

中枢神经系统：彩色多普勒超声显示率提高和三维断层成像发展，使用VCI模式显示颅脑正中矢状位。产前诊断胎儿中枢神经系统畸形需规范超声切面，表现为透明隔腔减少或消失，第三脑室增大，向前移位，侧脑室扩张[16]。

泌尿系统：妊娠中晚期的胎儿畸形以泌尿系统畸形较为多见。肾积水声像图显示肾盂肾盏及输尿管有扩张增宽，肾实质变薄，液性暗区出现手指状。胎儿肾囊肿显示肾实质、肾盂内有类圆形液性回声，壁薄但完整。异位肾显示正常肾区肾脏缺如，盆腔部位有肾脏回声，位置变化，形态无异常改变，相对于肾上腺为平卧位。胎儿膀胱高度充盈时，其中央集合系统中有少量液体，声像图显示肾窦轻度扩张，排尿后暗区消失。

4.3 安全性

超声检查广泛应用于临床，特别是在产前超声领域，取得较好应用结果。超声为一种安全的成像模式，目前已有两种明确影响生物系统机制，热效应为组织吸收超声波后局部温度上升，非热效应大多数发生空化效应，安全性得到保障。目前，产科多普勒超声频率逐渐增加，但相对于标准B超，更高输出水平需通过多普勒超声完成，但长期安全性尚不明确，越多使用三维超声、四维超声成像的安全性引发讨论。超声波是以能量的形式进行传播，产生效应威胁健康。有实验研究显示，将动物胎儿暴露于超声波下，其存在中枢、血液系统以及免疫机制、发育以及遗传缺陷等情况[17，18]。目前，尚无相关文献指出超声影响胎儿的发育，多数专家认为超声诊断属于一种安全诊疗方式。现有研究评估超声检查的安全性，但大多存在缺陷，较少关注孕妇子宫在超声下易存在的影响。

4.4 遗传超声学

近年来超声医学发展迅速，特别是超声遗传学的发展对胎儿器官形态大小、异常以及微小病变有详细总结，累积病例与经验使超声筛查染色体病变在临床中逐渐成熟，目前超声遗传学在临床实际应用中具有重要价值，深受孕妇及其家属好评[19]。不同孕周胎儿通过超声可检出不同微小病变，早孕期病变可观察胎儿的颈项透明层厚度、鼻骨缺失程度、静脉导管超声频谱变化。而中孕期可筛查四类病变情况：①筛查染色体异常病变，包括颈部水肿、脉络丛囊肿、肠管回声增强等；②与染色体异常相关，包括耳廓长度、侧脑室扩大、眼距增宽等；③对某种染色体异常相对特异指标，包括13-三体综合征、18-三体综合征（表现为手指屈曲重叠与姿势固定）、唐氏综合征等；④与染色体异常有关非特异性指标，胎儿异常发育且产妇羊水在极值中[20]。

5.小结

综上所述，产前检查胎儿遗传病具有重要的临床意义，可降低新生儿缺陷率，从而保证出生人口质量，临床十分重视。而目前临床进行胎儿遗传病产前检查方法较多，主要包括核磁共振检查、超声检查、CT检查等，综合分析各种产前检查手段发现超声检查更具有优势。超声检查无创，且可重复操作，可在胎儿出生前将易出现的畸形情况筛查出并做预防性干预，准确度比较高，对胎儿遗传病诊断具有重要价值，临床可将其作为孕妇产前首选检查方式。