周开林 董俭 王珊珊 李冠颖 郑燕飞 王天芳

“症状” 简称“ 症”，包括自觉的症状与他觉的体征。症状是辨病、辨证的依据，症状的规范化是建立病、证诊疗标准的前提和依据。中医症状规范化是中医学术发展的关键，是学科成熟的标志，而中医症状术语的规范化能促进中医药行业标准水平提升与行业规范化建设，是中医药国际传播与发展的战略举措。对症状术语的名称、内涵系统分析、整理，也可完善、丰富中医症状学研究成果，为智能诊疗等计算机系统研制提供研究思路，具有重要的理论和实用价值。笔者基于中国期刊全文数据库，检索了2000年至 2020 年间中医症状规范化相关文献，发现近二十年该领域的研究主要从语言、方法和技术、临床意义三个层面、六个方向展开：(1)语言层面：包括对症状术语的规范化、症状内涵的规范化的研究；(2)方法和技术层面：包括症状分类、症状的分级量化，症状信息的规范化采集(包括量表的研制)；(3)临床意义层面：包括对临床特征与辨证意义的探索和研究[1]。

1 症状术语的规范化

1.1 症状术语的命名

中医症状名称本身具有数量繁多、灵活性强、文学色彩浓厚等特点[2]。中医发展过程中多学科融合,且因地域、历史时期、医生文化水平和语言使用习惯的不同，同一症状可有多种描述。通过对历代名医医案数据库的初步统计得出, 关于 “腹泻 ”就有1864种不同的表述方式。再如“失眠 ”一症，就有“目不瞑 ”“不寐 ”“无眠”“不眠 ”“少睡 ”“少寐”“不睡”[3]等多种表述； 即使同一出版物中，一症多名现象也较为多见，如中华中医药学会发布的团体标准中同时出现：下利清谷和完谷不化，大便干燥、大便秘结和大便燥结，滑泻失禁、大便失禁和大便滑脱；便溏和溏泄；小便自遗和小便失禁等。此外，某些症状术语还包含诊断性质的用词，如绝汗、 舌质瘀斑点，其 “绝” “瘀”均属诊断性质，还有把引起症状的病机与症状名称合在一起称谓的，如阴虚潮热。命名繁杂混乱的现象从一定程度上阻碍了中医学术交流，也限制了中医自身的发展。

鉴于此，部分学者提出同一症状的不同称谓当分正名和别名。但至于如何确定正名和别名，各家看法不一。 刘保延等[4]和马力等[5]提出术语命名应遵循单义性原则，刘旺华等[6]和张学虹等[7]强调命名的普遍性原则，提议选择最符合临床语言习惯的词语作为正名。朱建平[8]还提出了系统性原则，主张依据逻辑学和哲学构建中医术语体系。倪菲等[9]认为术语词条的确定应参照术语命名的7大原则(科学性、单义性、系统性、准确性、简洁性、稳定性、派生性)，并采用了提取高频术语词汇，合并相似症状的方法来对中医脾胃病症状名进行了规范。而时美伶等[10]处理命名问题不是简单机械地合并相似术语，而是应以训诂学为基础，在临床概念完全一致的术语中提取正名、 别名。近年来张妮楠等[11]首次提出了中医症状“首选术语”的概念,建立了癫痫症状首选术语与同义术语之间的映射关系，本质上与选取正名和别名的思路是一致的。笔者认为，症状命名应建立在中医术语命名原则的基础上，考虑中医特色与临床实际，选择与其诊断意义相符的名称。

1.2 症状独立化

中医复合症状现象是中医术语规范过程中的另一大问题。复合症状大多数是两种或两种以上症状的组合。如腹痛腹泻(腹痛、腹泻)，呕恶(呕吐、恶心)，脉弦滑数(脉弦、脉滑、脉数)。有的复合症状还涉及到多个病性、病因或病位的判断[3]，如头晕目眩 、身目发黄 、口苦咽干。将多个症状随意组合，无疑给临床医生定位和诊疗疾病增加了难度。例如:“头晕目眩”“头痛头晕”中，“头晕”和“目眩”“头痛”和“头晕”并无临床共现关系，各自均可独立存在。即使两个症状同时出现，但严重程度不同时，临床是否应当分开记录？同样的问题存在于药物疗效中，若两个症状消退时间先后有别，改善程度不一，药物疗效如何评价？

鉴于上述问题，一些学者提出症状独立化的观点。张启明等[12-13]总结了复合症状的拆分原则，包括症状属性单一性原则、变量独立性原则、症状具有临床基础，可在临床单独出现等原则，并提出了“症状单元”的假说。症状单元即是在部位和性质上内涵最小的独立症状，其内涵单一、数量有限，有利于症状术语规范和分类。邹莹等[14]认为症状独立化可以规避多重关系引起的理解歧义。但并非所有学者都主张拆分症状，比如张志强等[15]对症状的拆分则持谨慎态度，他强调了训诂学知识在拆分术语时的重要性，提出要重视复合症状术语被拆分后的完整性和独特性，指出对于具有并列、关联特征和证候属性的复合症状不宜拆分，否则会造成原有临床信息的丢失与分散。总之，为避免复合症状内部关系复杂和术语的多种属性可能带来的误判、误诊等问题，多数学者主张应遵循在合理的拆分原则指导下，结合临床经验对复合症状进行选择性地拆分。笔者认为，应当成立由中医理论专家、临床医生组成的专家小组，考察术语的拆分是否对治则治法选择、方药选择、疗效评价产生影响或依据对临床辨证、辨病是否具有特定的临床意义，共同协商是否设立独立症状。

2 症状内涵的规范化

因此，不少学者提出，应当在统一规范症名的基础上对症名作出明确定义。随着现代科学技术的发展，已经有学者利用人工智能的方法，从数据共享的角度提取中医医案、经典著作和临床病历中的症状数据元[19-20]，对症状术语的名称、定义、数据类型、值域进行了标准化处理。王晶晶[21]结合机器学习、复杂网络和统计学等相关方法，对中医症状的术语、概念和内涵进行了系统而深入的研究。采用机器学习的方法研究中医术语是方法上的一大创新，可大大节省人工成本，其研究成果对中医症状本体构建、中医临床数据挖掘具有重要意义，同时也为智能临床决策、技术发展提供了助力。美中不足的是，目前多数关于内涵规范方面的文献缺乏溯源性研究，某些症状术语的源流、出处不明确，无法确立症状术语内涵的权威性，研究深度还有待挖掘；对于有争议的术语内涵，未经专家论证，鲜有真正形成文本规范的术语内涵界定标准。

3 症状体征分类

症状体征的分类方法很多，按性质、部位、系统、学科、等级、中医四诊的分类皆有所见。《中医诊断学》多按四诊分类，一些症状学专著如《中医临床常见症状术语规范》按自觉症状、舌脉、言语、声音、气味、二便、排泄物、男女生殖症状、形体分类。周任材等[22]在此基础上增加了出血、实验室检查和病因等几大类，尝试构建中医症状术语体系数据库。董燕等[23]提出将中医症状按照信息来源分为四诊类症状体征、中医仪器诊察类症状体征、体质诊察类体征三大类。骆真[24]从六个角度对症状进行了分类，即基于观察者、信息来源、症状部位、疾病类型、患者主诉等进行症状的分类。每种分类方法各有优劣，按性质分类有利于抓住纲要，按部位分类便于查询，按系统分类能凸显系统内部症状体征与疾病的关系，按学科分类能体现不同学科的特点，按等级分类使症状表现层次化，有利于查询和提纲挈领[25]。具体如何分类最恰当需根据学科适应性和分类的目的来进行选择。

4 症状信息采集规范化

受知识水平、思维能力、诊断技能和外部环境条件的影响，不同医生对同一位患者的症状信息采集存在较大差异。自古以来，传统中医关于症状信息的采集方法也论述不一。如关于舌象观察的流程及内容，《察舌辨证新法 ·看舌八法》中提出“看舌八法”，从苔色、舌质、舌尖、舌心、舌边、舌根、舌润燥、舌态变换进行观察；《望诊遵经》则强调从形容、气色、苔垢、津液和部位五个方面进行综合判定。但事实上，采集时间、观察环境的光线、医生对色调的认识、医生观察舌象全面与否都会影响症状信息的正确采集[26]。赵燕等[1]还进一步指出中医症状采集存在信息收集缺乏统一性、质量控制不够理想、主观因素太多、调查表结构不合理等诸多问题。此外，调查问卷缺乏科学性，临床可操作性低也将直接影响采集信息的可靠性[27]，有必要加以规范。各类教材虽已明确了相关采集方法及注意事项，但各教材之间仍有表述不一之处。

症状信息的采集缺乏客观性，必然影响症状的诊断。研究者们也提出了一系列举措，如根据中医诊法的特点和临床实际，详细界定四诊信息的采集方法、采集步骤和注意事项，实现规范化、程序化[27]。如望诊时对光线、观察距离的要求; 闻诊时对医生嗅觉及听觉、是否配备相应的仪器设备的要求; 问诊时对医生态度、患者合作程度及医患双方交流是否通畅的要求; 切诊时对医生手法、受检部位定位的规范。赵燕等[1]建议症状采集表的设计要体现中医问诊特色，采取纵、 横向联想思维问诊的方法，建立一套完整的、具有可操作性的工作流程，搭建科学、合理的四诊信息整体框架；对信息采集表进行信度、效度、反应度的检测；张学虹等[7]提出在症状信息采集规范中利用现代网络信息和多媒体技术，如借助电子病历来收集和整理临床病情资料，包含所有经过规范处理的四诊信息和西医学的各项实验室和物理检查指标，以克服临床医生主观因素的影响，使获取的信息完整、准确和客观。

5 症状量化分级问题

传统的中医诊断多侧重于定性诊断，忽略对“病”或“证”严重程度的定量诊断[29]。由于症状是诊病的依据，不同程度的症状提示的“证”也不同，开展症状的量化分级研究，有利于更加有针对性地辨证施治，也符合现代临床研究的需求。目前症状术语中少数症状虽已有程度的描述，如“发热”可描述为微热、壮热，“口渴”可分为口微渴、口大渴，但这类量化描述比较简朴、模糊,也常因不同医者而异,在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难[29]。为满足临床、科研的需要，症状量化分级逐渐被重视，其研究方法也在不断深入，目前主要有 100 mm标尺法[30]、赋权值法[31]、视觉模拟法[32]等，这些方法提高了症状描述的客观性，促进了症状的规范化，但仍存在量化标准不统一的问题[27]。王天芳等[29]和焦宏官等[33]对症状的变化进行量化，将症状的严重程度分为轻、中、重 3 级，并赋予一定的分值。刘国萍等[34]则在此基础上增加了四级赋分法(将轻度、中度、重度和严重四级)和两级赋分法。王天芳等[29]指出，症状严重程度分级，不仅与症状的严重程度，还与症状出现频率、持续的时间、症状与外界刺激的关系等密切相关。且应考虑临床实际，在多中心、大样本的基础之上开展研究，建立统一的症状量化分级标准。同时，一些量化方法并不具有普适性，如针对一些自觉症状如失眠、健忘以及心理、情绪和精神状态类症状，量化时要把握症状自身的特点和规律，考虑患者的主观影响。针对此类症状，中医界近年来也借鉴了国外标准化调查问卷及量表的方法。量表具有数量化、规范化、细致化等特点,较好解决了中医问诊症状软指标存在的主观性强、比较模糊和复杂多维等问题,为问诊的规范化提供了新的思路和方法[17]。但刘国萍等[34]认为这种方法属于主观赋权法，由于完全依赖专家的主观判断，少有严密的数学处理，故科学性和可信度往往有限。为获得较为准确的症状量化值，王明三[35]提议可从医籍文献资料、临床医师实践经验、对病例回归分析、临床验证四个方面入手。这种方法结合了统计学的分析方法和临床检验，降低了专家意见法的主观性，具有较强的参考性。

6 症状临床诊断意义的规范化

临床上各个医家通常以自身的学术体系、临床经验来阐释症状的诊断意义[35]，导致同一症状的诊断意义在程度和范围上有所不同。而且，关于临床意义的表述，有以病名表述的，有以病因病机表述的，有以病性或病程表述的，还有多种表述混杂一起的，没有统一的标准。

中医讲求“司外揣内”，通过观察疾病外在呈现出的症状，可以帮助推知疾病内在的病理性质，认清症状与病机、证之间的关系。但症状与证之间也并非是简单的一一对应关系，一个症状往往与多个证有关。相同病机可表现出不同的症状，不同的症状，又可导源出不同的病机[3]。关于症状临床意义的描述，有的描述过于绝对，如自汗主气虚，盗汗主阴虚，可能与临床实践不符。尤其是一些非特异性症状，如发热、头痛，其涵义范围广，提示的病机涉及面也广，即可以出现在多个病证中，因此有必要对病机和症状之间的多元关系进行梳理，以便于临床准确辨证。近几年学界开始关注症状与证诊断之间计量关系的研究，如朱文锋等[36]通过加权赋值的方法，根据病的轻重与复杂程度对症状的贡献度作为确定各辨证要素是否成立的依据。刘保延等[4]强调，中医证候的辨识与症状的部位、性质和加重缓解因素有关，而非症状的叠加。后来一些学者开始尝试采用量表，如李爱玲[37]以不寐病为例，制定了中医证候要素辨证量表；林逸轩等[38]基于多维度统计学研制除了糖尿病周围神经病变中医症状量表，提高了临床的可操作性，增强了辨证的准确性和客观性，也为中医临床疗效评价提供了客观、可量化的依据。

随着信息技术的发展，近年来一些学者尝试结合计算机技术的数据挖掘算法[39](如朴素贝叶斯算法、支持向量机算法、人工神经网络算法、关联规则算法、随机森林算法)预测症状和证候的关系。但由于中医数据由来源众多，数据挖掘前的数据统一与规范的过程较为繁杂，因此除了数据专家外，还需要中医专家参与，系统、全面地研究各种症状的性质、特点、相互关系。必要时进行专家论证和临床调研来规范症状的临床意义。

7 小结和展望

症状术语的规范化，是中医病、证名规范化的前提，是建立规范化中医术语体系的基础。近二十年来中医症状规范化工作已取得显著进展，主要围绕症状术语和内涵的规范化、症状的分类、症状的分级量化、症状信息的规范化采集、症状临床诊断意义等方向展开，研究主题和范围变化不大，但就研究方法看，术语规范化工作已从传统的人力检索文献、分类归纳总结向数据挖掘与共享、机器学习等人工智能和数据化方向发展，标志着时代的进步。鉴于前文阐述的问题，笔者建议还可在以下方面努力：(1)开展溯源性研究。明确症状术语源流、为术语命名和内涵规范提供依据。(2)加强组织协调。由于各机构组织之间缺乏沟通与协调，产生了一些重复性工作，如果各组织间能有机会充分交流和协调，则能避免该现象，事半功倍。(3)充分调研和论证。术语内涵界定和症状量化分级的标准需经专家论证，对有争议的症状的临床辨证意义，应通过访谈临床专家加以明确，最后形成专家公认的并向值得向国际推广的中医症状术语标准。