郑世豪 薛田雨 郭浩林 宋聪敏 李红京 王斌 刘启泉

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophy gastritis，CAG)是以胃镜下黏膜粗糙、皱襞萎缩为特征的消化系统疾病[1]。CAG的发病率以及检出率随着年龄的增长而增加，在临床上属于常见病[2]。CAG属于中医“嘈杂”“胃痞” “痞满”“胃痛” 等病的范畴[3]，其病位在胃，发病与肝最为相关，肝疏泄有度，则胃腑方能和降[4]。笔者团队从肝论治慢性萎缩性胃炎，运用疏肝、清肝、柔肝、补肝四法，治疗CAG疗效显著。

1 肝与胃的生理、病理密切相关

1.1 肝与胃五行相克

脏腑配属五行，肝属木，胃属土,依据五行相生相克之法，木克土,故肝克胃[5]。土为木之所胜，若木过于亢盛，克土太过，可致土行虚弱，由于木之过盛引起的木乘土称为“木旺乘土”，如《灵枢·经脉》篇所言：“足厥阴肝所生病者，胸满呕逆。况五行之生克，木动则必犯土，胃病治肝，不过隔一之治。”因此肝脏的失常可直接影响胃腑的生理功能，足厥阴肝木旺盛则易克制其所胜之腑阳明胃土，肝气横逆乘土，导致胃腑虚弱，正如《素问·六微旨大论篇》所言“亢则害，承乃制”。

1.2 肝和胃经脉相通

《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸……环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”，明确指出肝经循行夹胃腑，故肝与胃的生理与病理密切相关，两胁胀痛等肝经循行部位的不适则可引起胃部的疾病。肝胃在经络上存在相互络属，相互贯通，密不可分的关系[6]。叶天士《临证指南医案》有载：“肝为起病之源，胃为传病之所。”

1.3 肝、胃的生理特性均与气机有关

2 从肝论治四法

2.1 疏肝降胃治疗慢性萎缩性胃炎

忧思恼怒则伤肝，肝木失于疏泻，横逆犯胃，则中焦气机阻塞，胃气上逆[8]。古有木得土而达之论，阳明胃土更依赖于肝木的疏泻功能，肝主疏泻，全身气机的调达依赖肝主疏泻功能的正常运行，可助脾升发清阳，助胃通降糟粕，使中焦升降得宜，促进水谷的消化吸收，助脾胃运化，正如《景岳全书》言：“怒气伤肝，肝气未平而痞。”胃部疾病多由于情志失调，久之则致肝郁气滞，胃脘部滞塞不通；或为肝气横逆犯胃，致使胃气上逆动膈而形成呃逆。肝主疏泻则胃气得降，若肝失疏泻，引发胃气上逆。张声生教授认为后天不足、脾胃虚弱为本病之根本，在临证辨治中“气滞”尤为重要，治疗时活用“通滞”之法，倡导叶天士“补脾必宜疏肝，疏肝即所以补脾也”的治疗方法，疏泄肝木之气避免其气机壅滞，脾升胃降，使气机升降臻于平衡[9]。周继友教授认为情志因素为导致CAG发生的最主要病因，其基本病机在于气滞，肝之疏泄失职，气机失畅，不通则痛，从而引发胃部病变，临床应用疏肝和胃、疏肝清热、疏肝化瘀、疏肝健脾四法，在治疗胃病的同时不忘调护肝气，使肝气得疏，胃病得愈[10]。而林平教授则认为，病位肝是CAG上皮内瘤变发生的重要危险因素，疏肝理气是CAG治疗的中心环节，倡导治疗要“三分药物，七分调养”，饮食清淡更要调节情绪，且治疗上疗程要足，不可随意停药，在以上治疗调护的基础上使机体逐渐恢复自我调节及修复能力[11]。

肝气犯胃型CAG临床常见胃胀、呃逆、痞满，或伴胁肋胀痛、纳呆、恶心呕吐、舌淡、苔白、脉弦等，灵用疏肝降胃之法，常在和胃降逆的基础上，配以疏肝理气的药物，常用八月札、佛手、香橼等药性平和，疏肝而不伤阴之品，而少用三棱、莪术等破气之药。八月札味苦，性寒，入肝经，疏肝理气而通降胃腑，其性寒凉可防止气郁日久化热，与辛温理气之品同用可去性取用，增强疏肝理气之功，临床常用量为15 g，有肝胃同治之效。佛手、香橼味辛、苦、酸、温，入肝经以行气化痰，肝得疏则胃自降，二药药性平和，用量10～20 g方能更好发挥疏肝调中之效，临床上多用行气而不破气之品，遵叶氏“忌刚用柔”之旨，从肝论治，同时注意调控情绪，往往效如桴鼓。

2.2 清肝和胃治疗慢性萎缩性胃炎

肝胃同居中焦，肝主疏泻，胃主受纳，肝脏气机调达，全身气机通畅，则脾胃升降有常。《丹溪心法》云：“气有余便是火。”肝为刚脏，体阴而用阳，易气机郁滞，生热化火[12]。横逆犯胃，肝木盛克制胃土，则肝胃郁热。古有“凡醒胃必先治肝”之说，如使胃热得去，必先治其肝，清肝火则胃热自减。国医大师杨春波认为CAG以湿热为标，复有寒热因素，湿热蕴藉脾胃是 CAG 缠绵难愈的重要因素，调治中焦是清化湿热的重点，并强调辨识湿热证，临床中辨析热偏重、湿偏重及湿热并重的类似情况，根据不同情况用不同的药物治疗[13]。田德禄教授认为CAG肝胃气滞之证日久不治，就会郁而化热，热中夹湿，形成肝胃郁热之证，临证时多用化肝煎合蒿芩清胆汤加减治疗，肝胃湿热得清则CAG之症则愈[14]。曾松林教授在辨治CAG时，亦十分重视对肝的调治，CAG症状多且病程长，影响患者的生活质量，长此以往多心情抑郁，进而导致焦虑抑郁状态，肝气郁结，郁而化火，常见口干口苦等症，治疗时应配伍清肝柔肝之品，以发挥清肝火而调脾胃之效[15]。

肝胃郁热型CAG临床常有胃脘嘈杂、口干口苦、烧心、或伴有胁痛吞酸、烦躁易怒、舌质红、苔黄、脉弦或脉数等症状，古有左金丸治疗肝火犯胃证，现巧用清肝和胃之法，在和胃止呕的基础上，配以清肝泻火的药物，常用柴胡、郁金等清肝以和胃。柴胡味苦、辛、微寒，入肝经而条达肝气、疏泻肝热，柴胡虽为良药，但其性升散，有截肝阴之弊，应中病即止，以6～9 g为宜。研究表明，柴胡可以促进胃肠运动及人体免疫，具有抗菌、抗病毒的功能[16]。郁金味辛、苦、寒，入肝经血分而能凉血止血、清利肝胆湿热，肝热得清则胃热得降，临床上多用清热而不败胃之品，使得肝火清而胃得安。

2.3 柔肝养胃治疗慢性萎缩性胃炎

《素问·灵兰秘典论篇》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主怒，拟其似者，故曰将军。肝为风木之脏，五行属木，喜调达，恶抑郁[17]。肝的生理功能失常，易出现怒伤肝阴、肝阳上亢的一系列临床表现。阳明胃腑喜润而恶燥，为人体气血生化之源，若肝阴不足，最易伤及胃阴、化热化燥，导致肝胃阴虚。如使胃阴得养，必先柔其肝，肝阴得复则胃津自布,正如《黄帝内经》有“燥者濡之”之说。谢晶日教授认为胃主降当和，胃阴亏虚津伤热燥者临床中当宜应用甘凉通降之法，常用石斛、天花粉、太子参、沙参、知母等甘凉濡润之品益气养阴以复胃中津液，津液得复则通降自成[18]。国医大师路志正认为CAG虽症状繁多且病因相异，但其主要成因却责之于胃之阴液不足，日常生活中需时时顾护胃气，更不可劫夺肝胃之阴，提出宜用甘药养胃之阴，使得津液来复、胃酸自生，根据患者病机之不同，又有平甘微凉配以微温、甘平芳香配以微辛、急下存阴以护胃阴等法，多收获良效[19]。张增瑞[20]提出肝胃阴虚型胃痛应用柔肝滋阴、益胃生津之法，柔肝方可润其横逆之气，养阴则胃通降易复，临床多用一贯煎合芍药甘草汤加减，使肝阴得复，胃津自濡。

CAG后期肝胃阴虚，临床常有头晕耳鸣、两目干涩、口干或嘈杂、大便干燥，或伴有饥不欲食、胃脘灼热疼痛、形瘦食少，舌红少津，脉细数等症，《临证指南医案》云: “所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”妙用柔肝以养胃之法，在益胃生津的基础上，配以柔肝养阴之药，用甘寒之药以滋阴，正如《素问·脏气法时论篇》所云：“肝苦急，急食甘以缓之。”常用女贞子、墨旱莲等柔肝以养胃，加沙参、石斛以滋润胃津，女贞子味甘、苦、凉，入肝经可滋阴柔肝、补肝肾之阴。研究证实，女贞子具有抗癌、抗衰老、降低血脂等多重作用[21]。墨旱莲味甘、酸、寒，对肝肾阴虚之证尤为适宜，此二药入煎剂常为6～12 g，在临床上，常配伍绿萼梅、香橼、佛手等理气而不伤阴之品，使滋阴而不腻胃，肝阴得补而胃津自濡。

2.4 补肝通胃治疗慢性萎缩性胃炎

《素问·五脏生成论篇》云：“故人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能卧，指受血而能摄。”从阴阳互根互用角度而言，血属阴，气属阳，肝木以气为用，以血为本，肝气的疏通畅达依赖于肝血的充养[22]。肝主藏血，与肝之疏泻功能相反相成，共同维持肝木储藏血液、调节血量之用。肝胃经络相连相通，肝血不足，不能濡养人体五脏六腑，血虚致瘀，造成胃络瘀阻。如使胃络得通，必先补其肝血，肝之血海充足，五脏得血之充养，则胃络瘀阻得去。杨倩教授也认为血瘀型CAG治疗时既要活血还应养血，通络之时还需顾护阴液，古有“一味丹参散，功同四物汤”之说，故常以丹参配合当归、桃仁、川芎、红花活血养血[23]。黄柳向教授在治疗胃络瘀阻型CAG时，亦多在活血基础上加用养血的药物，如丹参、生地、当归等，使旧血去而新血生，并且酌情加以枳壳、木香等药物行气，使气行则血行[24]。周晓虹教授在治疗CAG时，抓住本虚标实的病机关键，提出活血化瘀勿过峻，活血时应遵循行而不峻，化而兼养的原则[25]。诸家治疗此类疾病，虽用药不尽相同，但在活血的同时无不重视养血，以达到事半功倍的效果。

肝血不足，胃络瘀阻型CAG临床常见耳鸣、头晕目眩、胃脘痛有定处，或伴有黑便、痛处拒按，舌质黯红或有瘀点瘀斑，脉弦涩等。该病主病机为肝血不足、血虚失养、血行滞涩而成瘀，故治疗上以补肝养血、活血化瘀为治则，临床上善用白芍、当归补肝以通胃，配伍王不留行、冬凌草等散瘀通胃，白芍味苦、酸、微寒，主养血敛阴，归肝、脾经，又可柔肝止痛，临床最高用至30 g。临床有研究证实，白芍可改善血液流变性，具有镇静、镇痛、抗惊厥的作用[26]。当归甘温质润，临床常用12 g，长于治疗肝血虚诸症，为补血之圣药，更可活血行瘀，补血而不滞血、行血而不伤血，使得肝血虚弱得补、胃络瘀阻得通。肝血不足、胃络瘀阻时配合白芍、当归等补肝血而助肝用之品，而非一味使用理气之类，从肝论治，肝胃同治，相得益彰。

3 结语

慢性萎缩性胃炎为临床常见消化系统疾病，病机复杂，病程缠绵且易反复，较为难治，CAG病位在胃，但与足厥阴肝密切相关，肝为刚脏，临床诊治时谨遵叶氏“忌刚用柔”之旨，适事而为度，从肝之角度论治慢性萎缩性胃炎，肝胃气滞则疏肝降胃，肝胃郁热则清肝和胃，肝胃阴虚则柔肝养胃，胃络瘀阻则补肝通胃，从“谨守病机”入手，临证将疏肝、清肝、柔肝、养肝四法据病因病机之不同，分别贯穿疾病治疗之始终，同时日常生活中调节情绪、合理饮食，以期更好的发挥治疗效果。应用从肝论治慢性萎缩性胃炎四法，治胃不独治一腑，从肝论治，常收奇效。