刘志平 李呈佳 客蕊 周亚滨

临床不明原因持续发热常见于湿温发热，若取法古籍以分消走泄法治疗长期低热，大多确有疗效。在临床诊疗中重视舌诊，强调辨病与辨证相结合[1]。湿温发热为湿热郁阻气机，气停则湿聚、气郁则化热，二者常相须为病，湿与热结，如油入面，常发热而难止。湿邪本性重浊，得热则善动，难以判断病位病势，用药很难直达病所。本文将湿热发热论治体系总结为立体论治，以为同道参考。

1 立体论治则湿温易除

立体论治即将湿温发热辨证体系具体描述为邪气侵犯外层膜原、中层三焦、内层心包三个层次，中层又可细化分为上中下三焦，从而综合判断病位病势的一种方法。据兼夹症状进行判断，并针对性化裁论治则疗效确切。

1.1 膜原是外层邪气通路

膜原为皮里肉外邪气之通路，湿热内侵则膜原受邪，以致出现寒热起伏、胸脘痞闷、腹胀溲短、苔腻如积粉等见证[2]。本证为湿邪偏重而兼秽浊，阳气被郁之候。其见证寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，皆为湿邪困遏，阳气郁而不伸的表现。脉缓，身痛，有似太阳中风，但脉不浮，舌苔淡黄而滑，则非中风，而是湿热郁阻气机。汗出热解，继而复热，为湿热互结所致[3]。邪热随汗外泄，故身热稍减，但湿性粘滞，不能随汗而解，故继而复热。本证见证类似伤寒,但伤寒无汗脉紧，此则有汗脉缓，且兼脘痞、呕逆、苔腻等湿胜的证候，与寒邪袭表自有不同[4]。

1.2 三焦乃湿温病变中心

1.2.1 湿热郁上焦则肺失宣降 湿热郁上焦，其症有二，一曰咳嗽，二发白。

肺为华盖，受邪于上焦，宣肃功能失常司则咳嗽，湿邪郁阳，热为湿遏则恶寒而身热不扬。湿热之邪留恋气分不解，郁蒸肌表，故见发热身痛，胸腹。湿性重浊，故虽汗出而邪不易泄。吴鞠通谓:“有汗不解，非风则湿。”苔黃滑腻，为湿热郁蒸之象[5]。胸脘痞闷欲恶，为白透发之兆，乃湿热之邪有向外透泄之势而未得宣畅之故。凡邪热与湿相合，郁阻气分不解，每致酿发白，所以温病夹湿之证，均可出现白，不独湿温一病为然，只是于湿温更易多见[6]。凡湿热郁阻之白，均状如水晶，破之有淡黃色浆液流出，此系湿热之邪有向外透泄之机，故有因湿热不清，而反复出现白者。若色枯白而空壳无浆的，谓之“枯”，是为气液枯竭之候。

1.2.2 湿热犯中焦故脾胃不和 邪阻中焦，脾胃不和，则为呕恶、胀满腹泻。

湿热来犯，尤以中焦为病变重心。太阴脾土喜燥恶湿，湿热之邪阻遏气机，故见痞满；湿阻中焦，脾胃失其升降之常，故见呕恶。湿邪较胜而脾运不健者，则见大便溏泄，所谓“湿胜则濡泄”[7]。

苔白为里湿之象。若湿热兼挟秽浊所致[8]，则多见舌苔淡白或浊腻。如证属湿重而邪热尚轻或寒湿內阻者，则舌多白滑，见微黄之象即为有化热趋向。其他表现如脉象濡缓、脉形模糊而身体重痛，为湿阻经络所致。若里热已盛而湿亦未化，易见舌苔黄腻，身热烦渴，汗出溺短，乃里热与湿邪并重之征[9]；热蒸于里，则身热口渴而烦闷不宁[10]。总之，湿温阻中焦而气机不畅，脘腹胀满为必见之证。苦白滑者为寒湿所阻；白腻者，湿邪尚未化热；腻而见黄者，则湿已化热[11]。

1.2.3 湿热停下焦致肠道失司 湿热阻于下焦，以二便不通为主要症状。

小肠失于分清泌浊[12]属湿阻下焦，湿重热轻之候。湿邪内阻，小肠失于分清泌浊，所以小便不通，由于热为湿遏，故邪热虽不太甚而病人自感热蒸头胀。此与膀胱气化失司之小便不通，必兼少腹结急者有所不同[13]。苔白腻而渴不多饮，亦系湿重热轻的病证。

湿热久郁，肠道气机痹阻，失其下行传导之常，是以少腹硬满而大便不通，但腹虽硬满而很少疼痛，且因湿热挟积滞，交阻胃肠，热郁不退，气机不舒，故见身热脘闷、腹痛、便下不爽、苔垢腻，此与燥屎内结之大便不通，必有潮热、腹部按痛、苔黃厚焦燥等阳明腑实见证者自是不同。湿邪內阻，浊气上攻，故神识昏蒙，但病人意识犹尚清楚，与热入心包之神志昏迷而意识不清者亦有所不同[14-15]。

1.3 心包为失治误治结局

湿热之邪郁阻气分，故见苔黄垢腻，脉濡滑而数。湿热久郁不解，酿蒸痰浊，蒙蔽心包，故身热不甚而时或谵语，辨证要点为时清时昧。此与热闭心包，证见神志昏迷而谵语不休或昏愦不语，灼热肢厥，舌绛无苔者，显然有别[16]。

2 三仁化裁可分治内外上下

三仁汤出自吴鞠通所著《温病条辨》一书。方中杏仁宣发肺气，行气化湿，白蔻仁芳香化湿宽中，薏苡仁渗湿利水，佐以滑石、竹叶、通草利湿清热，半夏、厚朴散结除满。全方共奏宣上、畅中、渗下之功，可谓分消走泄之集大成者。湿温之病，如油面相混，病难速已，虽或看似传变别处，然实多处留邪。以该方为底加减合方则可外达膜原、中清三焦、内明心包之功效，而非独清一处而留寇，湿行热清、三焦通畅则诸症自除。

2.1 湿温初起则宣透膜原

湿温初起，湿浊遏于膜原者，此时邪气尚于半表半里之间，宜用宣透膜原法疏利湿浊。以三仁汤加大厚朴剂量为君，加用槟榔、草果以苦温燥湿；若见发热较重加用黄芩以清湿中蕴热，见呕恶较重者加用藿香、佩兰以芳香化浊。

2.2 湿温中期则畅清三焦

湿温发热病因多由饮食失调，忧思气结，致脾胃受损，导致运化失职，从而湿邪内生，郁而化热，形成发热，所以，湿温重心在脾胃三焦，盖胃为阳土而主燥，脾为阴土而主湿，湿热合邪，热归于阳明，湿归于太阴，三焦为决渎之官，行水道路，故宣通三焦气化，为治湿温之要。薛生白曰：“太阴内伤湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”[17]因此治宜宣畅气机、清利湿热。论治湿热郁于上焦时一般将三仁汤中的杏仁加大用量为君药，取其提壶揭盖、宣肺透热之意，辅以竹叶、滑石为臣以辛凉解表、泄湿透热；见胸闷呕恶者加用藿香、佩兰以化湿止呕，郁蒸肌肤发白者加用黄芩、蝉蜕，若气液两虚而发枯者，则去燥湿之药半夏，加用党参、麦冬、五味子益气养阴。湿热犯于中焦者，以三仁汤中蔻仁加大剂量用为君药，取其化湿孤热、分而论治之意，辅以厚朴、半夏为臣以燥湿行气，见腹胀甚者加用陈皮、砂仁以行气除胀，见腹泻甚者加用车前子、大腹皮以分利湿邪，热甚者加用黄连、山栀子；湿热阻小肠泌别失职者，用茯苓皮汤分利湿热。湿热阻于下焦论治时一般将薏苡仁加大剂量为君药，取其泌别清浊、淡渗利湿之意，通草、厚朴为臣以行气通浊；见气机痹阻而少腹硬满者，加用晚蚕砂、皂荚子以宣导湿浊；见小便不通可加寒水石、猪苓以清热通便；若后期因湿邪化燥，深入营血而致大便下血，可合用犀角地黄汤以凉血解毒。

2.3 湿温后期则豁痰开窍

如湿热久郁不解而酿痰蒙闭清窍，见神迷呕恶、时清时昧者用三仁汤加用茯苓皮、猪苓、大腹皮以清化湿热，神昏甚者加用苏合香丸以豁痰开窍。

湿温发热一般起病较缓，病程较长，缠绵起伏，湿为粘腻之邪，与热相合，更难速去，其证候复杂多变，诊治非易，运用中医辨证与辨病相结合的原则，治疗无名原因发热收到满意的疗效。

3 病案举例

3.1 湿温发热病属下焦案

患者，男，16岁。初诊诉发热两年持续未退，患者于两年前因外感后持续发热不退，体温维持在38.5～39℃之间波动。曾就诊于多家医院，诊断为不典型脑炎，接受多种治疗，症状虽略有改善但效果不佳。就诊时发热，周身乏力，双下肢膝关节及双上肢肘关节疼痛，体温超过39℃时伴有头痛，运动后肌肤略有汗出，体表呈潮湿状，面色红。大便干，两日一行，小便黄，频次正常。纳少，舌质红，苔黄厚，脉滑数。辅助检查指标未见异常。中医诊断为内伤发热，此证属湿温发热，治以宣畅气机、清温除热，方用三仁汤加减，处方：薏苡仁30 g、苦杏仁10 g、砂仁10 g、草豆蔻15 g、滑石粉30 g、石膏30 g、木通15 g、地骨皮30 g、黄连10 g、通草10 g、黄芩15 g、龙胆草30 g、海风藤30 g、青风藤30 g、车前子30 g、萹蓄20 g、瞿麦20 g、益母草30 g、生地黄15 g、苍术15 g、炙甘草15 g，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药3剂后体温降至38～38.5℃，服药7剂后体温降至36.5～37℃，乏力症状明显减轻，大便每日1次，小便颜色及量正常。舌质淡红，苔白，中根部稍厚，脉弦滑。效不更方，继服上方4剂。嘱勿过劳，防止感冒。随访三个月，体温正常，无明显不适主诉。

按 该患发热日久不退，致周身乏力，无发热恶寒故并非在膜原，无神乱、热势不甚则未蔽心神，故病在中层三焦。无咳嗽、白、呕恶等症状病不属中上二焦。热灼津液化痰，故痰热交阻于肠道而大便不通，久病生瘀，并伴有双下肢膝关节及双上肢肘关节疼痛。患者运动后并无大汗出，此乃湿郁于里，故以立体论治理论相合应病属下焦。此时应以三仁汤化裁薏苡仁为君，宣畅气机，清热利湿。方中薏苡仁甘淡性寒，杏仁宣利上焦肺气，草豆蔻芳香化湿、行气宽中，砂仁化湿行气，治湿热而健脾，加入滑石、木通、石膏甘寒淡渗，增强热湿清热之功，青风藤、海风藤祛风除湿、通经活络，通草、车前子、萹蓄、瞿麦、益母草，活血利尿，甘草调和诸药，诸药合用共奏宣畅气机、清温除热之功。

3.2 湿热发热病属中焦案

患者，女，49岁。初诊诉自觉发热50余天，体温维持在38～39℃之间，持续未退。经某医院诊断为“急性传染性单核粒细胞增多症”，经抗病毒治疗，体温降至37～38℃之间，症状明显改善，但仍感乏力。现发热，夜间加重，乏力，恶心，厌食油腻，二便正常，舌质红，苔黄稍厚，脉弦滑。辅助检查示EB病毒抗体IgM(+)，余未见明显异常。此证属湿温发热；治以宣畅气机、清温除热；方用三仁汤加减，处方：草豆蔻20 g、杏仁15 g、薏苡仁15 g、半夏15 g、滑石30 g、黄芩15 g、苍术15 g、白术15 g、山药20 g、白扁豆20 g、萹蓄20 g、瞿麦20 g、甘草15 g、焦栀子10 g，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服用上方2剂后体温降至37℃左右，第3剂后体温降至36.5～37℃，已无发热症状，乏力症状明显减轻，食欲增进，睡眠尚可，二便正常，舌质淡红苔黄脉滑。继服上方7剂，每日1剂，水煎服。

三诊：服上方7剂后，体温在36～37℃之间，无明显不适症状，随访半年未复发。

按 该患者病程缠绵，病势较缓，久而未愈，时为低热，肢体倦怠，多为气机不畅，湿郁化热，兼症见恶心、厌食，可断病在中焦，此时应以三仁汤针对中层中焦化裁清热利湿，宣畅气机。方中草豆蔻、半夏燥中焦之湿，杏仁宣利上焦肺气，薏苡仁、苍术、白术、山药、白扁豆健脾化湿，砂仁行气化湿，萹蓄、瞿麦，利水通淋，黄芩、栀子清热利湿，甘草调和诸药，诸药合用共奏宣畅气机、清温除热之功。

4 结语

湿热之邪由外向内侵袭人体，或传变，或直中，历经膜原、三焦、心包，此为温热论治之横断面。若温邪上受，或伤肺叶则为呕恶、白，或乱脾胃而至胀满、腹泻，或遏下焦以致二便不畅，此为温热论治之纵断面。横纵交错，病位病势不同，而用药亦当随证加减，按此规律即为立体论治。三仁汤出自吴瑭之《温病条辨》[18]，其中有言：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。”湿温初起，暑温夹湿，邪在气分，症见头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，肢体倦怠，呕恶，舌苔厚腻，脉或濡或滑或数，以此法治之，辨证论治，随证加减，此为《温热经纬》中论述，所以热退最好的方法非大量清热药物，而是根据辨证祛除阻碍气机的湿邪。

现代研究表明，三仁汤对于多种发热疾病具有较好疗效。杨志海[19]使用三仁汤治疗过敏性紫癜性肾炎，总有效率为86.67%；对于湿热病毒型肺炎小鼠，三仁汤能升高血清中白细胞介素-1、γ干扰素及外周血中CD3+/CD8+水平，降低白细胞介素-4水平，调节机体炎性因子含量，增强机体免疫功能[20]。两则医案中均强调祛湿与调畅气机并用，使用三仁汤针对病位病势化裁治疗，使脏腑功能协调，气机通畅，热退而得康健。