张建霞，安俊红，张 英，刘俐君

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

1800 年，早期摄影的出现提高了人类的感知能力[1]。1850 年4 月，查尔斯·吉尔伯特(Charles Gilbert)在American Journal of Dental Science上报道了几例用照片展示重建手术的术前和术后结果的病例[2]。在1955 年第一届国际整形外科大会上，Harold Gillies 表示，迄今为止整形外科的最大进步是在医学应用中使用摄影[3]。现在照相记录是许多专业的宝贵工具，包括皮肤病学、面部整形和重建手术以及伤口处理。随着数码相机和带相机功能的智能手机的普及，它们已经将照片文档带到了医疗机构的各个角落，包括急诊室、家庭医学和儿科。在对软组织感染的急诊科治疗中的照相记录的一项研究中，有65%的参与医师认为照相记录改善了他们对病人的评估，而64%的医生认为照相记录提高了他们对抗生素治疗决策的信心[4]。Nair 等[5]调查了280 例病人，有68%的病人认为医学摄影对他们理解疾病有积极影响。临床图像作为医疗诊断与治疗的补充资料，使医护人员更加清楚地了解疾病治疗的进展，提供远程医疗与延续性护理[6‐7]；可以使临床教学资料更加生动形象[8]；出于商业目的进行营销，还可以作为法律证据[9]。在临床中，由于每个人的拍摄方式不同，使得留取的照片在大小、位置、视野、曝光、背景、亮度和对比度等方面各式各样。由于各种参数不一致容易给人造成视觉上的误解，容易使病人或医生夸大治疗效果，从而使得医患之间产生不信任感[10]。因此，图片的准确性对于比较术前和术后照片时得出结论是至关重要的。2019 年，中国医疗美容市场规模达到1 769 亿元，增长率为22.2%，2019 年中国医美用户1 367.2 万人，预测到2023 年医美用户达2 548.3 万人。中国在2017 年已经成为全球第二大医美市场,亦是全球增速最快的国家之一。有望在2021 年超越美国，成为医美第一大市场，预计到2023年市场规模将达到3 115 亿元[10]。为了满足现代美学诊断与设计需求，虽然手机也可以进行摄影，但是由于拍摄参数不统一，现对数码相机在面部标准化拍照中的应用进行概述。

1 数码相机标准化拍照概述

1.1 拍摄背景 美国远程医疗协会提出“皮肤摄影标准化”中指出背景使用没有图案、没有颜色过渡的纯色背景[11‐12]，建议蓝色、黑色的背景可以形成最佳对比度[13‐15]。有学者提出可以使用灰色、白色的背景[16]。Chin 等在进行眼部拍摄时选择的是黑色绒布[16‐17]，绒布具有柔软、平整、不反光的特点[18]。Rhee 等[19]提出一种新的背景以此来确定拍摄的角度是否水平。他将背景设置成多行相交的白色网格图，通过网格图与拍摄的参考线齐平，从而获得标准化照片。我国学者认为对于毛发和色素异常的病人可以选择白色或浅色背景[20]；肤色深或有头发的区域不适合用黑色背景。背景面积要求足够大,背景纸的宽度一般为120 cm 或240 cm[21]，不要在照片中出现背景边缘及以外的物体。

1.2 拍摄的参考线 拍摄的参考线可以确定拍摄对象头部的位置、脖子是否旋转等。Nair 等[13,22]研究提出使用法兰克福水平面为拍摄的参考线。法兰克福水平面是将耳屏的最上端部分与眶下缘之前的连线组成。医生在进行拍照时，首先得固定头部自然位置，定位眶骨的最低位置，之后在皮肤软组织上定位，最后进行拍照。有报告显示真实水平线与法兰克福线不同[23]。Rhee 等[19]提出了一种新的、简单操作的参考线定位方法（PSA 线）：瞳孔中心与耳郭最高点之间的连线。这种新的定位方法可以更加容易定位，但是在拍摄时要注意使病人的双眼要平视前方。我国专家提出拍摄时要与瞳孔连线、眶耳平面与地面平行来确定被拍摄者头部保持水平[24]。

1.3 病人要求 建议病人在拍摄时避免穿着颜色过于鲜艳的衣服[24]。拍照前，要求病人将头发扎好，以免头发遮挡脸部，使得重要的细节被忽略；同时要摘除对拍摄有干扰的首饰，避免在皮肤上形成伪影。专家建议病人拍照之前清洁脸部，因为化妆品一般会遮盖面部的纹理走向。随着人们对美的追求，出门化妆已经成为对别人的一种尊重礼仪。Nair 等[13]提出在不干扰观察患处的前提下可以接受少量的化妆。

1.4 相机要求 使用合适的设备对获得高质量图片至关重要[25]。市面上有各式各样的相机，有傻瓜相机、无反光镜数码相机、数码单镜头反光相机等。Dölen等[22]指出傻瓜相机具有便携性、易操作和低成本的优点，但是没有固定的焦距，而且镜头容易变形，可能会误导病人与外科医生。Ong 等[25]也提出了傻瓜相机不适合用于标准摄影的理由，因为它根据环境的状态自动选取最佳的拍摄模式；无反光镜数码相机拍摄的图片清晰，但是配件较少，因此在临床上也不常使用。数码单镜头反光相机存在时间长、配件多、拍照效果好，通常用于临床拍摄。数码单镜头的分辨率要达到500万像素以上。像素越大，照片的分辨率越高，颜色越丰富，越能表现出拍摄物体的真实状态。由于拍摄部位不一致，不同学者[11,13,16,20‐21,27‐30]提出的拍摄参数也不一致。在共识中提出使用数码单反相机在1 000 万～2 400 万像素，应用变焦镜头，相机选用AV 模式，光圈F 值为8～11[20]。房柔妤[27]也提出使用单反照相机拍摄皮肤表面将焦点设置为60～100 mm，全面部摄影设置为18～55 mm。朱瑞珠等[29]在拍摄病人面部图片时使用了85 mm 的定焦镜头。汪琴[30]提出常用的医学摄影焦段在50～135 mm，其中拍摄面部时常选用105～135 mm 的焦距镜头，若想更好地展示局部特征则使用更长的镜头。

1.5 拍摄光线 拍摄光线可能会影响照片的外观[12]。光源应与被拍摄的皮肤呈一定角度。避免日光、闪光灯、灯泡的直射光，以免增白肤色，减少对比度，导致反光。无论光源如何，在拍摄局部和特写图像时，均应实现整个感兴趣区域的均匀照明，以准确评估皮肤类型和表面纹理。自然光容易受到天气的影响[31]，自然光在每天、每个时段都不一样，无法进行标准化。Ong等[26]建议使用专业的相机闪光灯，但是进行微距拍摄时，镜头可能会遮挡灯光。他提出使用环形灯，环形灯常用于牙科，可以均匀地照在被摄部位。Dölen 等[22]在对各种相机和灯光组合的研究中，通过对灯光的色温、位置的调整得出使用数码单镜头反光照相机和演播室照明的效果最佳，但容易造成物力与财力的浪费；使用环形灯的组合也可以更好地显示面部细节，而且光线均匀分布在被摄对象表面，占地面积小，成本低，建议在临床使用。朱瑞珠等[29]使用专业柔光罩摄影灯克服室内现场光的不稳定，使普通光线在柔光罩摄影灯下扩散成漫射光，使光质柔和，消除阴影，保留面部细节。柔光灯的摆放位置对避免阴影也至关重要[32]。

2 标准化拍照在面部整形病人中的应用

2.1 面部拍摄 面部拍摄多数由5 组照片组成。Jabir[11]提出要拍摄正面图、左右侧面图、左右斜视图，必要时要对患处拍摄细节图。通过多角度的图片来确定患处，更好地了解疾病的发生发展，及时修改治疗方案。Nair 等[13]对照片范围提出了更加准确的拍摄要求。拍照的区域头部上限到颈静脉切迹之间。左右斜视图不允许病人通过面部旋转45°进行，而是通过身体旋转45°进行拍摄。颈部旋转会牵拉面部肌肉，不利于医生对面部的判断。取景布局的原则[15,33]就是让被摄部位水平位于相片中央部位，保证完整的基础上尽可能放大清晰。朱瑞珠等[34]通过使用米字型标志的圆形地毯来准确定位拍摄角度，使得图片质量大大提高。不同部位的美容注射，拍照要求也不同[21]。额纹拍摄抬眉照；川字纹拍摄皱眉动作；鱼尾纹、眼周纹、法令纹拍摄眯眼笑、大笑；唇纹拍摄噘嘴吹口哨动作；颏纹、木偶纹、火鸡纹拍摄咧嘴、下拉口角动作。

2.2 面神经瘫痪 面神经瘫痪的图片多采取动静态相结合的方式。 Santosa 等[35]研究表示，最常用的视图为静止时、露出微笑的大笑容、抬高眉毛和轻闭眼睛。在这4 组照片的基础上又增加了闭嘴的小笑容、紧闭眼、嘴唇皱起、露出下牙和皱起鼻子5 组照片，来全面了解病人的口周功能不全的严重程度。

2.3 眼部拍摄 张诚等[36]对眼部通过6 组正位动作照片更好地反映眼部动静态变化。6 组动作图片包括平视、上视、下视、闭眼、挤眼和微笑。就6 组照片显示的眼部信息也做出了概述，让病人对医生的信任感和依从性增加。Ong 等[17]采取正面观分为睁眼正面观与闭眼正面观，其他4 组分别是左右横向图、左右斜视图。通过调整拍摄距离来确定放大倍数，从而确定拍摄区域。例如相机与拍摄对象距离为23.4 cm 时，拍摄的区域为一只眼睛；拍摄距离为91 cm 时，拍摄的区域为全脸和脖子。

2.4 口腔和面部拍摄 朱瑞珠等[29]提出拍摄图片为正面照、正面微笑照、左右45°照、左右90°照。取景的范围为整个面部上方预留照片的10%的空间，下缘在锁骨处。我国专家针对口腔疾病提出了各种不同的拍照方式，推荐了16 组照片拍摄的标准[24]，包括正面像照片、侧面像照片、口唇休息位照片、口唇部正面微笑照片、口唇部45°侧面微笑照片、全牙列正面咬合与非咬合照片、后牙咬合照片、上下颌牙列正面照片、上下颌全牙弓照片、上颌前牙切段照片等。其中正面照常用于体现面下1/3 与面部整体的协调关系，以被拍摄者的鼻子为中心，拍摄范围包括面部的全部与部分颈部。45°侧面照片以眶下区为中心，90°横向照以耳前区为拍摄中心。口唇休息位照片能展现被拍摄者自然放松时的正面唇齿关系，建议病人在放松状态下拍摄，若病人紧张可以通过发“Me”来诱导放松。口唇部正面微笑照能展现被拍摄者微笑时正面口唇组织、牙齿、牙龈的关系。照片包括口角在内的全部范围，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和侧切牙为中心对焦，无须使用背景。

3 小结与展望

我国国民生活水平不断提高，人们购买能力也得到了提高，数码相机随处可见。通过不同的拍摄要求从而实现面部整形的标准化拍摄，标准化拍照有利于提高治疗前后的对比度，更好地评价治疗效果，便于医患之间良好沟通，构建和谐的医患关系，且留取清晰的图片可为临床教学科研及学术交流提供良好的材料。Nair 等[5]的研究中40 岁以下的受访者更愿意使用手机进行摄影，因为随着信息技术发展，手机相机拍摄镜头由单一镜头逐渐向多镜头发展，而且许多手机品牌也和相机品牌联名，使得手机拍照质量也渐渐提高；其次，手机可以很方便联网，通过各种拍照软件与聊天平台连接，使得信息交流更加方便。国家卫生计生委关于《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》的通知中指出，开展延续性护理服务，为出院病人提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。拍照作为延续性护理的一种方式，如何让病人在家使用手机拍摄出有高质量、可对比性的照片至关重要。本研究只介绍了数码相机在面部整形的拍摄，未涉及使用智能手机拍摄标准化面部整形照片，今后希望进一步探索如何使用智能手机进行标准化面部整形拍照，从而实现面部整形病人的延续性护理。