王 莹 陆丽娜

上海交通大学医学院附属新华医院小儿消化营养科 上海市小儿消化与营养重点实验室（上海 200092）

充足的营养不仅是维持机体生存的基础，也是儿童生长发育的基本要素。然而，无论是发达国家，还是发展中国家，疾病状态下住院患儿营养不良的现象仍普遍存在。儿童时期许多疾病如慢性腹泻、恶性肿瘤、烧伤、或外科手术等，均会引发营养不良，影响预后[1]。一些国际性的大宗病例报道认为大多数儿童的死亡原因与营养不足相关，在死亡危险因素中营养不良的相对危险度值较高[2-3]。儿童疾病相关的营养不良造成的原因可能有营养素丢失、能量消耗增加、营养物质摄入减少或营养素合成利用途经改变等[3]。住院患儿营养不良主要指蛋白质能量摄入不足引起的营养不足。早期发现住院儿童的营养不良并及时干预有助于降低患儿死亡率，缩短住院时间，降低住院费用[4]。

2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家基本医疗保险药品目录上。2013 年，原国家卫生计生委颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》。2017年，国家人力资源与社会保障部进一步明确提出参保人员需经营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付使用肠内和肠外营养费用[5]。2022年国家卫生健康委印发临床营养科建设与管理指南[6]提出了营养筛查及评估工作规范，进一步规范了营养风险筛查和营养不良诊断的临床应用。

1 住院患儿营养不良发生现况

关于住院儿童营养不良发生率的报道，绝大多数研究是根据体格测量的结果。国外发达国家报道，住院儿童疾病相关性营养不良总体发生率在6%～51%[1,7-8]。不同疾病间营养不良的发生率各不相同，神经系统疾病为40%、感染性疾病34.5%、囊性纤维化33.3%、心血管疾病28.6%、肿瘤疾病27.3%、消化系统疾病23.6%，如果同时合并多种系统疾病，营养不良发生率可高达43.8%[9]。2015年欧洲一项多中心研究纳入了14家医院2 400例患儿，结果表明，根据体质指数（BMI）＜-2 标准差（SDS）的诊断标准，住院患儿入院时营养不良的发生率为7%（4.0%～9.3%），其中婴儿和1～2岁儿童发生率较高，分别为10.8%和8.3%[2]。国内相关研究的数据有限，于黎华等[10]对入住上海儿童医学中心准备行外科矫治手术的512例先天性心脏病患儿的术前调查发现，营养不良发生率随年龄增加上升，最高可达63.8%，其中青紫型患儿慢性营养不良发生率显著高于非青紫型患儿。PICU入院时营养不良发生率为24%，住院期间急性营养不良发生率高达84%。陶晔璇等[11]对上海3家医院共2 274名患儿入院时进行体格测量，结果发现患儿营养不良的发生率分别为：生长迟缓（HAZ ＜-2）7.1%，低体重（WAZ＜-2）5.5%，消瘦（WHZ＜-2）5.2%。谢琪等[12]对广西地区3家医院的住院儿童进行调查发现，1 506例患儿中，生长迟缓发生率（HAZ ＜-2）为10.16%，消瘦（WAZ＜-2 或BMI-Z＜-2）为9.36%。2018年上海的一项单中心多病区研究提示，有53.2%的住院患儿存在营养不良风险，其中以肿瘤、消化和心脏3个病区患儿营养不良风险最高，营养状况影响患儿临床预后，或影响儿童远期发育，如智能发育、认知功能等[13]。国内研究多为单中心研究，或者是同一地区不同医院的多中心研究，缺少覆盖全国范围的多中心大样本流行病学研究数据。

2 营养筛查

营养筛查是指“判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定”。应注意的是，营养不良风险与营养风险在内涵上有区别。营养风险这一概念来自于欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)提出的营养风险筛查2002（NRS 2002）工具[14]，Kondrup教授专家组在基于128个随机对照临床研究的基础上，明确营养风险的定义为：现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[15]。营养不良风险筛查的关注点在于发生营养不良风险的存在与否。基于现有的儿科营养筛查工具的目标，尽管有些工具的名称包含“营养风险”，但本质上还是在于筛查营养不足的风险，而非筛查营养风险。营养不足不仅基于较低的体重或身高，同时也要考虑是否存在近期饮食摄入不足和近期疾病状态，这些指标也可反映营养不足，尤其对那些入院时体重尚处于正常范围的患儿。

迄今为止，有超过70 种营养筛查工具问世，营养筛查在成人中已得到普遍应用。在儿科领域，近15年来，陆续在不同国家出台了多个针对儿科的营养筛查工具[16-21]，如儿科营养风险评分工具（Pediatric Nutritional Risk Score，PNRS）、儿科营养不良筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）、营养状况和生长发育风险筛查工具（Screening Tool For Risk Of Nutrition Status and Growth，STRONGkids）、儿科Yorkhill营养不良评分工具（Pediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS）、简易营养筛查工具（simple Pediatric Nutrition Screening Tool，PNST）和儿科数字化营养不良风险筛查工具（Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool，PeDiSMART）等。然而，上述工具均各有弊端，PNRS 不包括身高、体重等客观指标，同时又需要记录入院后48小时的详细饮食，客观性和简便性都有所欠缺；STAMP操作较为简便，但与人体测量学指标的相关性不甚理想；STRONGkids 的评估则存在较多的主观性，缺乏身高、体重测量等。营养不良的概念在广义上包含蛋白质能量营养不良和营养剩余两个方面，但上述工具并未包括营养过剩的定义。

大多数国外出台的儿科营养筛查工具如STRONGkids,PYMS和STAMP均是基于ESPEN提出的营养筛查工具的原理开发构建的，即反映实际的营养状况（身高和体重），体重的变化情况，疾病状况对营养状况的影响，饮食摄入情况[22]。由于不同的筛查工具设计有不同的筛查目的和适用范围，如何选择合适的营养筛查工具仍然困扰临床工作者。就儿科筛查工具的筛查目标而言，除了PNRS 工具外，其余均在入院时即可完成。所有的筛查工具均以识别是否需要营养干预为目的，其中PeDiSMART、PYMS和STAMP工具还具备营养评估的功能，可评估儿童住院时的营养状况，而STRONGkids和PNST不具备，因为这两项工具均不包含体格测量，仅通过筛查者的主观经验判断患儿是否有营养不良。PeDiSMART、PYMS、STRONGkids和PNRS工具一样，可预测无营养干预下的临床结局。

目前认为，评价一项筛查工具的临床有效性应具备四项基本原则：实用性、可重复性、一致性和预测效度[22]。决定筛查工具效度的好坏，重要的是要考虑灵敏度和特异度，以便能对筛查结果准确分类。成人的NRS 2002 是唯一以发现医院内哪些患者可通过应用支持改善结局为目标的筛查工具。目前还没有一项儿科营养筛查工具完成预测效度的检验，即通过营养支持对有营养不良风险的患儿临床结局是否会产生影响。因此，国际上至今尚无公认规范的营养筛查工具。

3 营养评估

通过营养筛查确定住院患者存在营养不良的风险后，下一步需施行营养评估。全面的营养评估对于儿科患者至关重要，尤其是患有慢性疾病或需要长期营养支持的患儿。因为相对成人，儿童更易发生营养不良，及时发现营养不良可以预防与营养不良有关的发育和生长问题。营养评估是指使用以下组合综合诊断营养问题的全面方法，包括营养相关病史、用药史、体格检查、人体测量、实验室数据等[23]。比起营养筛查来说，营养评估操作相对繁琐、耗时，通常由经过专业培训的营养师或营养医师执行，能全面了解住院患儿营养状况以及分析营养不良的病因，有利于实施个体化的营养干预。

3.1 综合营养评价法

综合营养评价法[24]包括营养相关病史回顾、膳食调查、体格发育评估和实验室指标等，多由富有经验的营养师完成，记录繁琐，较为费时耗力。

3.1.1 营养相关病史 询问患儿监护人（父母），了解患儿是否存在影响营养状况的急、慢性疾病（包括先心病、反复呼吸道感染、慢性腹泻、克罗恩病等），评估疾病的严重程度。询问患儿的生产史、喂养史、手术史、食物过敏史、用药情况等。

3.1.2 膳食回顾 通过对患儿监护人关于膳食摄入量和种类的详细询问，记录调查对象每日每餐所有食物的实际消耗量，再经食物成分表或营养软件计算和分析，将结果与相应性别和年龄组的每日膳食能量和营养素参考摄入量（DRIs）进行比较，可了解儿童膳食摄入的详尽情况。针对住院患儿的膳食调查通常采用回顾记录法和称重法两种，可根据调查目的和实际条件选择单一或混合的方法，每次调查采集24小时的饮食信息，也可以视情况采集3～7天的信息。为了使所收集的资料和数据尽量准确完整，通常需配备一些食物模具或图谱，指导被调查者或其监护人能够准确描述摄入量。另外，因儿童的生长发育受到长期饮食习惯的影响，可在膳食回顾记录法的同时，通过询问其既往半年或1 年食物摄入种类、频数和估量来获得被调查对象的平时膳食构成和模式，即称为食物频数法。称重法是将被调查对象的每日每餐（包括零食或点心）每种菜肴的实际消耗量，通过各种食物的生重、熟重和剩余量的精确称重，计算出营养素的摄入量，此方法得到的结果较为准确，但较单纯的回顾记录法繁琐，且需一定的称重设备和条件。由于上述膳食调查方法记录繁琐，较为费时耗力（一般需45分钟），通常需富有经验的营养师完成。

3.1.3 体格发育 体格生长参数是评价儿童营养状况的重要指标，能快速评估儿童生长及短期和长期营养状况。临床实践中对个体儿童的体格发育评价需要将生长水平、生长速度、匀称度等指标有机结合起来，并采用标准化生长曲线进行动态评价，才能得出较准确的结论，不宜简单片面地将测量结果的异常值直接和“营养不良”、“生长异常”挂钩[25]。评价时获取个体连续性的生长监测数据颇为重要，对怀疑体格发育异常儿童应至少动态追踪观察6个月以上，有助评判其真实生长状况[25]。

若要客观准确评价和比较儿童营养不良发生率，需要统一的得到公认的参考标准。目前国内常用标准有中国0-18 岁儿童生长参照标准及生长曲线[26-27]和WHO生长参考标准。评价指标包括年龄别体重、年龄别身高（长）、身高（长）别体重和年龄别BMI。

分型和分度：①体重低下，儿童的年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。②生长迟缓，儿童的年龄别身高（长）低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3 个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此项指标主要反映过去或长期慢性营养不良。③消瘦，儿童的身高（长）别体重低于同年龄、同性别参照人群值的正常变异范围。低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此项指标主要反映儿童近期、急性营养不良。

体格发育评估[25]：①生长水平，建议采用中国0-18岁儿童生长参照标准及生长曲线进行评价，婴幼儿阶段尤其是母乳喂养婴幼儿也可采用WHO 标准。年龄的身高标准差或百分位分别以x±2s或百分位数P3～P97为正常范围。②生长速度，生长速度是指通过定期连续测量获得在一定时间内的增长至，是决定生长发育水平的关键。判断儿童生长速度是否偏离常用生长曲线图。③身材匀称度，包括体型与身材匀称度评价，常用指标包括身高（长）别体重、BMI、坐高/下肢长、坐高、身高等。④成熟度，涉及性发育程度及骨龄评估。

3.1.4 实验室检查[24]

由于营养缺乏症的各种临床症状和体征常常混杂在一起，通常需要根据疾病和膳食史的线索设定实验室检查项目。临床常用的生化检验内容包括血浆（清）蛋白水平、免疫指标和各种营养素的测定。

血浆（清）蛋白测定是临床评价蛋白质营养状况的常用指标，其灵敏度受半衰期、代谢库大小影响。目前临床常用的指标有白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白，其中白蛋白水平是目前评价蛋白营养状况的常用生化指标，持续低白蛋白血症是判断营养不良可靠指标之一，但由于其半衰期较长，短期蛋白质摄入不足时，机体可通过分解肌肉释放氨基酸提供合成蛋白质的基质，同时循环外白蛋白可向循环内转移，使血浆白蛋白维持在一定水平，因此，不能发现边缘性蛋白营养不良。前白蛋白和视黄醇结合蛋白的半衰期短，故对体内蛋白质的储备评价的敏感性更高，在疾病稳定期或长期营养支持时则是较理想的动态观察指标。白蛋白反映体内蛋白储存的敏感性低；前白蛋白反映体内蛋白储存的敏感性较好，铁缺乏时会代偿性增高；视黄醇结合蛋白反映体内蛋白储存的敏感性强，维生素缺乏时下降。除了血浆蛋白外，还有氮平衡、血清游离氨基酸浓度、尿3-甲基组氨酸、尿羟脯氨酸、肌酐身高指数和血红蛋白等指标也可用于蛋白质营养状况的评价。

大多数营养素缺乏对免疫功能有着不可忽视的影响。当长期蛋白质-能量营养不良时，可表现为血清免疫球蛋白（如IgA、IgG、IgM）和外周血总淋巴细胞计数下降等。

其他营养素指标中目前临床常规开展的有血清总胆固醇、血清总三酰甘油、游离脂肪酸和磷脂，锌、铜、铁、硒等微量元素，维生素B12、叶酸、25羟维生素D3、维生素A、维生素E和β-胡萝卜素水平等的测定。

由于综合营养评价法在儿科缺乏统一的标准，因此文献较少见报道。Gerasimidis等[21]在验证营养筛查工具有效性时采用综合营养评价法作为参照标准，但文献中未提及具体评价参数和标准。

3.2 主观全面营养评价

2007年由加拿大Secker等[28-29]将用于成人营养评估的主观全面评价法（subjective global assessment，SGA）经过修正改良后，提出了适用于儿科领域的主观全面营养评定（subjective global nutritional assessment，SGNA）。SGNA适用于 31 天至 17 岁的患儿。该工具评价内容包括近期身高体重变化、父母身高、有无基础疾病、膳食调查（进食种类、量，固体和液体食物比例等）、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻、胃纳情况等）、生理功能状况以及皮脂肌肉消耗程度（主要根据查体和体格测量结果判断），然后综合上述几方面指标进行评估营养风险程度，结果分为营养良好、中度及重度营养不良。

之后SGNA被多项研究证实可以准确地识别营养不良儿童的有效评估工具[30-32]，Matsuyama等[31]通过SGNA 与体格测量指标相比较验证其有效性，结果发现两者具有相关性，认为虽然体重、身高和BMI等人体测量指标常用于识别和分类儿童营养不良的程度，但无法获知儿童营养不良发生的复杂病因。由于SGNA评估工具涵盖体重增加/丢失、饮食摄入量、胃肠道症状、人体功能状态和营养重点体格监测等项目，Mehta等[33]同样得出SGNA比单独的人体测量学能提供患儿更全面的营养评估。完成一次SGNA大约需要20分钟，并且需由经过培训的营养（医）师使用，因此，SGNA 不适合作为护士在入院期间使用的营养筛查工具，而是在营养筛查之后进一步作为营养评估工具使用[34]。SGNA 评估工具目前认为可作为一种全面、无创、有效的评估儿科患儿营养状况的工具。

SGNA 是目前国际上常用的营养评估工具，已经在多个国家被使用。2015年Carniel等[30]对巴西一家三甲医院儿科病区进行SGNA评估，发现80%的患儿营养良好，14.5%为中度营养不良，5.4%为严重营养不良。Matsuyama等[31]在澳大利亚两家三甲医院0～12月龄患儿使用SGNA评估，发现78名（70.9%）婴儿营养状况正常，30名（27.3%）婴儿中度营养不良，2名（1.8%）婴儿严重营养不良。2017年印度学者Minocha等[35]将SGNA用于评估脑瘫儿童营养状况，发现77%脑瘫患儿存在营养不足，之后2020年澳大利亚学者Bell等[36]也在脑瘫患儿人群中证实了SGNA 能发现潜在营养不良患儿。而国内研究相对较少，2020年刘汉友等[37]对脑瘫患儿进行SGNA评估发现其营养不良发生率较高（43.2%），同时验证了SGNA 量表可作为评估脑瘫患儿营养状况的工具。2022年王之欣等[38]应用SGNA工具对消化科住院儿童营养状况进行分析，结果显示中度营养不良和重度营养不良的发生率分别为35.89%和16.37%，其中0～1岁组中度和重度营养不良发生率最高。此外，SGNA工具作为参照工具常用于验证和评估营养筛查工具的有效性[39-40]。

儿科营养风险筛查工具多样，目前仍无国际公认的标准，有待进一步研究。要以人体测量为基础，参考生化指标、临床表现和饮食等进行营养评估。营养筛查和营养评定与营养干预密切相关，在营养筛查和评定的基础上制定合理的营养干预计划。对住院患儿进行精准营养干预，可降低其营养不良发生率，改善临床结局，减少住院天数，降低医疗费用，降低死亡率。