赵亮 关溪 白长川 尚东

炙甘草汤首见于《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，是张仲景治疗气血阴阳俱虚型心律失常的代表方。方中，张仲景以桂枝、生姜、人参、大枣温心阳、补心气，以生地黄、麦冬、阿胶、麻仁养心阴、充心血，一阳一阴，泾渭分明；妙在以炙甘草坐镇中州，调和阴阳，形成阴阳双补、气血同调的格局，共奏益气养阴、通阳复脉之功。炙甘草汤配伍特色鲜明，法度严谨，历代医家已有共识。但对于炙甘草汤中君药的归属，是炙甘草抑或生地黄，后世医家争论不休，至今仍众说纷纭、未有定论。本文通过探讨张仲景学术思想及用药规律，结合现代药理研究，对炙甘草汤方证特色进行剖析，认为炙甘草、生地黄应共为君药，详述如下。

1 历代医家观点概述

1.1 炙甘草汤证的病机为气血阴阳俱虚

《伤寒论》的六经传变，反映了机体感受邪气后，阳气从奋起抗争到逐渐消耗的病变过程。太阳病篇从桂枝汤证起手，到炙甘草汤证收尾，邪气从足太阳膀胱经传至手少阴心经，导致心之阳气耗伤、阳损及阴，气血阴阳俱衰。心主血脉，血脉的正常运行有赖于心血的充盈和阳气的推动。阴血不足，血脉无以充盈，阳气不振，无力鼓舞血脉；脉气不相顺接，故见脉结代；阴血不足，无以濡养心脏，阳气亏虚，不能温养心脉，故见心动悸。因此，炙甘草汤证的病机为气血阴阳俱虚，对于此点历代医家意见基本统一；如成无己认为：“由血气虚衰，不能接续也”，尤在泾认为：“脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也；心动悸者，神气不振而都城震惊也。”

1.2 炙甘草汤中君药的归属争议

对于炙甘草汤中君药的归属，历代医家观点不一。主张炙甘草为君者，以钱潢为代表，认为：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤……熟能补中气之虚，故以为君。”主张生地黄为君者，以柯韵伯为代表，“此以心虚脉结代，用生地为君，麦冬为臣”，认为生地“峻补真阴”，而“反以甘草名方者，借其载药入心”。

时至当代，全国统编教材《方剂学》的不同版本对君药归属仍有不同见解[1]。二至四版教材认为炙甘草为君[2]；五版教材未明确指出君药[3]；此后教材版本众多，谢鸣[4-5]、邓中甲[6]、李冀[7]等主编教材均认为生地黄为君药。

近年文献报道，高静等[8]认为君药为炙甘草，其作用本质在于“甘缓”，缓急止悸；王雨桐等[9]通过分析方证及药物配伍，亦赞成炙甘草为君的观点；王祎晟[10]认为炙甘草汤治疗外感后阴伤之心悸，故应以生地黄为君药；金海浩[11]认为炙甘草汤病机为寒邪化热、伤及阴血，当以生地黄为君药。

2 炙甘草、生地黄均符合《方剂学》中君药的标准

“君臣佐使”的概念首见于《神农本草经》，该书按照功效将药物分为上、中、下三品，并提出上品为君，中品为臣，下品为佐使，明显与后世“君臣佐使”的判定有别。《黄帝内经》提出：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上中下三品之谓也”，是《方剂学》“君臣佐使”概念的最早论述。现代《方剂学》认为君药应具有以下特点：(1)针对主证起决定性主导作用，在组方中不可或缺；(2)分量重，药力大且作用全面；(3)味数少而精，大多数只有一个药，一般不超过两味。据此，笔者认为炙甘草、生地黄在炙甘草汤中均符合君药的标准。

2.1 炙甘草生化气血、通利经脉，用量重达四两

张仲景使用甘草的方剂共计126首，其中《伤寒论》70首，《金匮要略》56首。其中，炙甘草汤用量重达4两，仅次于橘皮竹茹汤。张仲景组方法度严谨，剂量变化锱铢必较，四两已超出常规，必有深意。笔者认为，炙甘草味甘性平，入心脾二经，在方中的作用有：(1)入脾经，补中州，化气血：《神农本草经》“甘草味甘平，主五脏六腑寒热邪气”，《雷公炮制药性解》：“炙则健脾胃而和中”，《长沙药解》：“培植中州，养育四旁，交媾精神之妙药，调济气血之灵丹”；炙甘草补脾益气，“脾为后天之本，气血生化之源”，中州之气充沛，才能散精至五脏六腑。郑钦安认为炙甘草为补后天之要药：“附子甘草汤一方，乃先后天并补之妙剂也……甘草味甘，能补后天脾土”“若附子甘草二物……热不过附子，甜不过甘草，推其极也，古人以药性之至极，即补人身立命之至极……亦寓先后天并补之义”。炙甘草主补后天以化生气血，心气充沛则脉气相接、血脉充盈则心脉得养。(2)入心经，通经脉，利血气：《本草经集注》曰“通经脉，利血气”；引诸药入心，合桂枝、生姜辛甘化阳，温振心阳；合人参，得人参“主补五脏”之功，以补心气；合生地、麦冬、阿胶化阴，滋补心血。

2.2 生地黄峻补阴血、逐血通痹，用量冠绝全方

张仲景使用地黄的方剂共8首，其中百合地黄汤、防己地黄汤使用生地黄，其余为干地黄。在炙甘草汤所有药味中，生地黄用量最大，重达1斤，符合量重力大者为君的原则。笔者在临床实践中亦发现，对于慢性顽固性的心律失常，生地黄需重用才能取得良效。生地黄味甘性寒，入心肝肾经，在方中的作用有：(1)养血补血、峻补真阴：《神农本草经百种录》曰“地黄，专于补血，血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣”；柯韵伯认为“峻补真阴，开后学滋阴之路”；《伤寒论议释》曰“观炙甘草汤, 而后知伤寒有补阴之法也”；王晋三《绛雪园古方选注》曰“此汤仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸燥淫之证”；温病大家吴鞠通用本方“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴”，化裁为加减复脉汤，并在此基础上创立一甲、二甲、三甲复脉等一系列滋阴方剂，佐证了炙甘草汤滋阴养血复脉的立方本意。(2)活血行痹、凉血散瘀：《神农本草经》曰“主折跌绝筋，伤中，逐血痹”；《本草经疏》曰“荣血滞则为恶血，生地黄能行血，故破恶血”；《本经疏证》曰“地黄本经主治，首举伤中逐血痹，即继填骨髓，长肌肉，续绝筋。夫痹者，闭而不通也，随其血之不通而为病”。生地补血兼能行血，补血而不留瘀，化瘀而不伤血，使瘀血消散，血脉通畅，脉气相接，起到定悸复脉的作用。

3 从张仲景命方规律分析，炙甘草在方中地位重要

张仲景最常见的方剂命名方式为药物命名，包括全部药物命名、主要药物命名、药物加减命名，特殊药物命名等。

《伤寒杂病论》方名含有(炙)甘草的方剂共28首。《伤寒论》15首，如炙甘草汤、甘草泻心汤、芍药甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤等；《金匮要略》13首，如甘麦大枣汤、苓甘五味姜辛汤、甘草干姜茯苓白术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、大黄甘草汤等。

其中，芍药甘草汤等24首为全部药物命名，白头翁加甘草阿胶汤为药物加减命名，炙甘草汤等3首为主要药物命名。观张仲景命方规律，以主要药物命名的方剂，方名中的药物无不具有主要的治疗作用，而且绝大多数为君药，如麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤等。因此，从方剂命名角度分析，炙甘草在炙甘草汤中的重要地位毋庸置疑。

4 从现代药理研究探析，炙甘草配伍生地黄能增效减毒

研究表明，炙甘草汤的总提物、单个有效成分及配伍能明显降低缺血再灌注诱发的离体大鼠心脏触发活动发生率，抑制再灌注性心律失常的发生，且有效成分配伍的效应与剂量呈一定的正相关性[12]。

甘草的主要有效成分包括黄酮类和三萜类化合物，蜜炙后可显著增加其含量，这些化合物是炙甘草发挥抗心律失常作用的主要物质基础。炙甘草对多种原因引起的心律失常均有良好的作用，尤其是缺血性心脏病。炙甘草在缺血再灌注、低钾、低镁等引起的心律失常中，具有明显的抗心肌缺血活性，能缩短BaCl2诱发大鼠心律失常的时间，显著减慢心率[13]；能拮抗乌头碱等药物引起的心律失常[14]。另外，炙甘草抗心律失常的作用随着其药量增加而增强[13]，李松林[15]临床观察炙甘草汤治疗早搏，发现大剂量比小剂量疗效更好，认为炙甘草可用至40～50 g；孔敬东等[16]应用炙甘草汤治疗心律失常，认为炙甘草用量为60 g时效果较为显著。结合炙甘草汤原方中炙甘草重达4两的用量，可见大剂量炙甘草的应用是炙甘草汤起效的关键。但炙甘草具有类糖皮质激素样作用，若长期大剂量使用可引起一系列副作用，如恶心、呕吐、腹胀，以及假性醛固酮增多相关症状，甚至诱发肝性腹水和肝昏迷。

生地黄的主要有效成分为梓醇和毛蕊花糖苷，能增强心肌收缩，改善心肌供血，降低血压，并显著改善缺血再灌注损伤后的心脏功能，抑制心肌细胞凋亡和坏死[17]。另外，在长期使用糖皮质激素的同时加用生地黄，可拮抗激素对垂体-肾上腺皮质系统的抑制，预防肾上腺皮质网状带的萎缩，使受地塞米松抑制的血浆皮质醇浓度升高，与类固醇激素同用，能减少该类激素的副作用[18]；生地黄可致胸腺萎缩，拮抗外源性糖皮质激素造成的肾上腺功能损害[19]；且能较好的保护垂体形态，干扰肝细胞摄取皮质醇，减缓皮质醇的分解[20]；地黄的有效成分甘露三糖可保护大鼠海马神经细胞免遭高浓度皮质酮的损伤，通过调节糖皮质激素受体和蛋白激酶的表达，改善高浓度皮质酮导致的学习记忆功能退化[21]。

从现代药理研究角度分析，大剂量的炙甘草是炙甘草汤中抗心律失常的主要有效成分，联合人参和麦冬中的人参总皂苷和麦冬总皂苷，能明显延长实验大鼠的左心房功能不应期、降低右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，从而有效抑制心律失常的发生；大剂量生地黄既能强心、扩张冠脉、增加冠脉血流、抑制心肌损害，发挥抗心律失常的作用[22]，还能拮抗炙甘草的类糖皮质激素副作用，防止肾上腺功能和形态损害。二者合用，相辅相成，不仅能起到增强稳定心律的功效，还能有效减轻药物毒副反应。

5 结语

从经典理论方面分析，炙甘草和生地黄合用，量大力宏、气血双补，使心气充沛、血脉充盈，脉气得以相续接以复脉止悸；从现代药理角度分析，炙甘草能抑制多种心律失常，生地黄能强心扩冠、改善血流，且能拮抗炙甘草的类糖皮质激素样副作用，两者配合能增强功效、减轻毒性。综上，炙甘草和生地黄配伍，针对炙甘草汤的“脉结代，心动悸”主证共同发挥主导作用，应共为君药。