宣铭杨 柳红良

《伤寒杂病论》载方共280首，配伍应用芍药的方剂多达58首(其中5首在加减法中)，重用芍药(三两以上)者共8首，其中6首主治“腹痛”“里急”等脾胃疾病[1-2]。后世医家通过重用芍药创立了抑木法，并衍生出众多名方，如痛泻药方等，而重用芍药、开创抑木之法，均始于张仲景。笔者通过分析《伤寒杂病论》重用芍药方证规律，以探究“抑木法”在论治脾胃病中的运用，希望为临床辨治脾胃病提供新的思路和借鉴。

1 芍药的作用机理——“苦平轻泄”

《神农本草经》(以下简称为《本经》)载：“芍药，味苦、平。”《名医别录》载：“芍药，味酸、平、微寒”，可以说，《本经》和《名医别录》分别首次提出了“芍药味苦”和“芍药味酸”的观点，但二者在具体的药物功效上描述却大体相同。明清以降，黄宫绣、张璐等医药学家广推芍药“味酸益阴”之说，而陈修圆、曹颖甫等经方家则仍倾向于芍药“味苦破阴凝”，可谓聚讼纷纭，莫衷一是[3-4]。笔者通过精读《伤寒杂病论》，认为芍药为苦平轻泄之品。

《针灸甲乙经·序》记载：“伊尹……撰用《神农本草》，以为《汤液》……仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验。”[5]《伤寒杂病论》诸方用药，性味理论皆本于《本经》。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》言：“本太阴病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”，可以说，本条是对芍药“苦泄”最有力的佐证。张隐庵认为，本条属于“太阳之邪入于地土而脾络不通”[6]。李克绍[7]亦认为本条属“气血凝滞，脾络不通”，据此提出“芍药破阴结，通脾络”的观点，即有形之邪或气血壅滞导致太阴脾络不通，不通则痛。“结者散之”，当以苦味为君，辛味为佐，轻证重用“苦平味薄”的芍药以破阴结，郁滞重者则需加用“苦寒味厚”的大黄，“破血滞，推陈出新”。假使芍药“味酸益阴”，仲景完全没有必要将大黄和芍药放在一起比较，而且强调二者容易动胃气，只有芍药“味苦”才可以支撑该理论推演。综上，芍药的作用机理为“苦平轻泄”。

观风袭肌腠，血液凝闭而不宣的桂枝汤证，以及素体营卫气血不足基础上，复感外邪侵袭导致血行不畅、肌肤麻木不仁的黄芪桂枝五物汤证，均使用芍药味苦轻泄通血脉以除血痹[4,8]。临床多以芍药配甘草“酸甘化阴，柔筋止痉”解读芍药甘草汤治疗“脚挛急”的功效，而曹颖甫则认为芍药甘草汤证的“脚挛急”为“阳随血郁，不能下濡筋脉”所致，以芍药疏营分瘀滞，配合甘草甘缓，使血下行而得以濡养筋脉，两脚即伸[9]。再观《金匮要略》桂枝芍药知母汤、排脓散、枳实芍药散等诸方，无不利用芍药“苦平轻泄以攻血逐瘀”以处方。

不仅如此，仲景于原方中去芍药，也与芍药味苦有关，如真武汤方后注：“若下利者去芍药”，亦可见芍药苦泄之性；桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤之所以去芍药，也缘于芍药味苦而泄，属阴碍阳，不利于收敛阳气。假设芍药味酸敛阴，同五味、山萸肉之类相似，于救逆方中理应重用，清人张锡纯善用大剂山萸肉治脱证，以其酸收之性也，《医学衷中参西录》多有验案，不复赘述。

关于芍药有赤、白之分，从梁代陶弘景《本草经集注》始言赤、白两种，直到宋代《开宝本草》才有不同功效的明确记载[10]。而《伤寒杂病论》并中无明确记载所用究竟为何种芍药亦或是混用，在唐朝及以前医家对芍药的分化应用很少见[11]。虽然有学者从经方原文、产地、炮制方法等多角度考证，仲景经方所用芍药为白芍的可能性大[12]。但笔者认为，后世本草关于二者功效主要集中在“赤芍偏于活血通利、而白芍偏于缓急柔肝”的差别，二方面的功效在《本经》上均有体现，而陶弘景在明确有赤、白之分的情况下，《名医别录》关于芍药的功效依然与《本经》描述相近。因此，虽有赤、白芍之分，但不影响芍药“苦平轻泄”的整体性味属性。

综上所述，芍药“苦平轻泄”之效明矣。张仲景应用芍药，不分赤、白，惟循《本经》之旨，本意不在养血和营，酸收敛阴，而在于利用其“苦平轻泄”的性味以除血痹、破坚积、缓急痛。正是基于芍药“苦平轻泄”的药性基础，后世医家才创立了“抑木扶土”法。因此，深究张仲景重用芍药的方证规律，用以探讨“抑木”法论治脾胃疾病是有重要意义的。

2 张仲景重用芍药方证规律并凭脉辨证

张仲景在《伤寒杂病论》中以重用芍药为基础，配合它药增损用之，创立了众多治疗脾胃病的名方，如桂枝加芍药汤、当归芍药散、小建中汤等。笔者结合理论分析并援引名家验案，认为此三方随芍药在全方中的比重不同，偏性由大到小，由“抑木泻实”向“建中补虚”过度。张仲景在《伤寒论》中对每一篇章冠以“辨××病脉证辨治”，可见仲景对于脉象非常重视[13]。此三方因方理不同，故脉理也不尽相同，临床可通过“凭脉辨证”，准确把握芍药在全方中的比重，最终达到“执简而御繁”的效果。

2.1 桂枝加芍药汤抑木泻实：寸口弦紧者，以苦为君，辛为佐助

桂枝加芍药汤主太阳病误下，邪气入里造成太阴脾络不通的腹痛症。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”“寒气客于小肠膜原之间、络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积也”，有形之邪或气血壅滞均会导致太阴脾络不通，不通则痛。现代医学亦认为，腹部“大网膜”等辅助器官血运丰富，出现血运不畅，便会出现腹痛的症状。“结者散之”，此时应以苦味为君，辛味为佐助，轻者重用芍药破阴结，即桂枝加芍药汤主之；郁滞重者，加用苦寒味厚的大黄“破血滞，推陈出新”，即桂枝加大黄汤主之。《素问·举痛论篇》言：“寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”，虽然不是直言脉象，但将脉理蕴含其中，提示本方所主脉象应为寸口脉弦大而盛或弦紧弹手，以反映本病以实为主的本质，如下述脉证并治验案：

刘渡舟医案[14]：李某某，男，36岁。患慢性痢疾，多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液，里急后重，每日三四次，伴腹满疼痛拒按。脉弦有力，舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪，积邪不去，则下利不能止。治法当加大黄以通腑气，扫除肠中腐秽。桂枝9 g、白芍18 g、生姜9 g、大枣10枚、炙甘草6 g、大黄6 g，3剂，嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利，泻下皆粘腻臭秽之物，而后下利日渐轻缓。

2.2 当归芍药散抑木扶土：寸口弦细者，苦甘并施

《金匮要略》言：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”女子以肝为先天，妇人腹痛多因情志内伤，肝脾失调，气滞血行受阻，络脉不通所致[15]。《伤寒论》言：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”李东垣认为：“谷气、荣气……胃气之异名，其实一也。”[16]妇人虽气血虚弱，若因情志不畅，忧思伤脾，容易出现木盛乘土的病机，气血壅滞中焦，张仲景认为仍必须用苦泻之药以抑木、通络、破结，但应将方中苦药比重减少，即甘苦并施。当归芍药散中，芍药用量虽多达一斤，但健脾药如甘温的白术(四两)以及甘平的茯苓(四两)、泽泻(半斤)用量加起来同为一斤，即虚实夹杂者，补泻兼施。本方所主脉象当以弦细涩、弦沉、弦弱脉为主，如下述脉证并治验案：

任存德医案[17]：刘某，女，37岁，1990年3月5日初诊。经行腹痛，伴心悸、头晕、耳鸣。素有痛经史。腹内有一痞块，压痛明显，近日痛剧。舌边紫，脉细涩。证属血瘀，胃内停饮。治宜活血健脾利水。用当归芍药散化裁：当归10 g，白芍15 g，川芎6 g，云苓10 g，白术10 g，泽泻10 g。每日1剂，水煎服。共服12剂后腹痛止，痞块消失而痊愈。

2.3 小建中汤抑木补虚：寸口弦大者，甘温为君，佐以苦辛

《金匮要略》言：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。中焦素有虚寒，复感外邪，“虚寒相搏”可致腹痛。土虚则木乘，木亢则阳升过度，相火不降，出现悸、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等症。治之当以建中补虚为主，抑木泻实为辅，甘温为君，苦辛为佐。在桂枝加芍药汤的基础上，增加大剂量饴糖补虚，突出本方“土中抑木”的内涵。“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤”，提示本方所主脉象应为寸口脉弦大，但重按不足，甚至为芤脉，与仲景先师所谓“脉大为劳”同义，如下述脉证并治验案：

曹颖甫医案[18]：王右，腹痛，喜按，痛时自觉有寒气自上下迫，脉虚弦，微恶寒。此为肝乘脾，小建中汤主之。川桂枝三钱，大白芍六钱，生草二钱，生姜五片，大枣十二枚，饴糖一两。

3 “抑木”法是治疗脾胃病的重要理法

《素问》载有“实则泻之”之言，《难经》有“治未病者,见肝之病, 则知肝当传之于脾”之语，张仲景论广内、难，发前人之未发，创立了桂枝加芍药汤、当归芍药散、小建中汤等重用芍药方剂，内蕴“抑木”思想，后人亦在此之上不断发挥，直至张元素在其著作《医学启源》中首次提出“(肝)实则芍药泻之”的观点[19]，从而正式确立了“抑木”法。在金元同时期，朱丹溪在《丹溪心法》创立了经典名方痛泻要方，用以治疗肝旺脾虚之证，可以说是“抑木扶土”法最经典的方剂。叶天士亦受前人启迪，提出了“醒胃必先制肝”“培土必先制木”的观点，并在《临证指南医案》中载有“肝胆郁勃，阳气直上无制……法以苦降”的具体治法[20]。

脾胃属土，肝属木，二者关系最显突出。生理状态下，木能疏土，肝木正常的调达疏泄，主导脾胃腐熟水谷、化生精微的功能自然运行，这也是李东垣在《脾胃论》提出的“少阳春生之气”。病理状态下，木能克土，若肝木升动过亢，则对其所胜之脾土进行过度的制约，即“木亢乘土”，使脾胃功能反被抑制，即叶天士所谓“肝病必犯土，是侮其所胜也”。相反，“岁土不及，风乃大行，化气不令……民病飧泻霍乱”，由于脾胃不足，难以抵御肝木的正常克制，亦可使虚者更虚，即“土虚木乘”，以上两种病理变化，最终都可导致肝旺脾虚。历代医家从“木土”关系探讨脾胃病的发生多有发挥，如《景岳全书》言：“夫肝邪者，即胃气之贼也，一胜一负，不相并立”，又如《医学心法》曰：“脾气不运而酸者……然总是木气所致”等，都强调了“木乘土”在脾胃病发病中的重要作用。综上，“木亢乘土”及“土虚木乘”两方面，是脾胃病发病的重要病机，而对于其治疗的重要理法便是“抑木法”，主要通过芍药苦平轻泄以抑肝，意在解除过亢的肝木对脾土的乘制，使脾土得舒，脾的功能自然恢复。另一方面，脾为木乘则气血凝滞、脾络不通，重用芍药亦可以通过微泻脾络以破阴结、散恶血，使瘀血去而营血自生、脾土自养，间接起到扶土的效果[21]。关于重要用芍药，张仲景在《伤寒杂病论》给后世创立了典范，若以肝实为主，法重抑木，芍药用量应大；若以脾虚为主，抑木应作为佐助之法，芍药在方中用量可相对减少。

值得注意的是，因为芍药的性味属性为“苦平轻泄”，因此其理法思维为“抑木”，在中医临床中，绝不能将抑木、泄木、疏肝等治法混为一谈，三法看似相近，实则迥异。清代名医王旭高在其著作《治肝三十法》中将其三法进行了清晰地阐释：泄木法用于“肝气上冲于心，热厥心痛”，应以苦寒之品泄木，如川楝子、元胡索、黄连等药降肝火之逆，其药物属性在“苦”味上要厚于芍药；而疏肝法主治“肝气自郁于本经，两胁气胀或痛者”，应以辛散药物疏肝，如香附、郁金、苏梗、青皮等疏肝经郁气[22]，这与重用芍药的理法完全不同。

4 结语

《伤寒杂病论》中张仲景重用芍药创立了桂枝加芍药汤、当归芍药散和小建中汤三方，三者由“抑木泻实”慢慢向“建中补虚”渐变，其方证规律的理论基础正是本于《神农本草经》中芍药“苦平轻泄”的认识。重用芍药蕴含着“抑木”思想，后世医家在此之上不断发挥，创立了“抑木法”，从而在治疗“木亢乘土”和“土虚木乘”相关脾胃病创立了众多有效方剂，但辨别木土相关病机虚实侧重，最经典的方药加减，仍然不出仲景重用芍药三方的加减示范。因此，基于《伤寒杂病论》重用芍药方证规律，探讨“抑木”法治疗治疗脾胃疾病具有重要的临床意义。