方胜儒 韩思 林剑鸣 刘广海

1 天津市宝坻区人民医院医疗设备处 （天津 301800）

2 天津市宝坻区人民医院医学影像科 （天津 301800）

内容提要： 肝纤维化的病程延长，且病情加重便会进展为肝硬化，而肝纤维化的主要病因是乙型肝炎加重。肝纤维化可通过系统化治疗取得较佳疗效，病情具有可逆性，但一旦发展至肝硬化，则病情呈进行性加重特征，且会导致多种并发症，最为常见的是肝功能衰竭。临床认为尽早诊断肝纤维化可以阻断其进展为肝硬化，而早期检出肝硬化可合理制定治疗方案，改善远期疗效。肝脏穿刺活检被认为是以上两种病型的诊断金标准，但穿刺活检属于侵入性操作，会增加患者的诊断痛苦度。此外，穿刺活检无法重复检查，单凭一次肝脏穿刺活检难以明确诊断病情，具有局限性。相比较而言，CT诊断可利用对比剂动态化评估病灶部位的血液循环，可借助灌注成像以及分子影像学等先进技术判断病情程度，诊断无创可重复，具有实用性。为此，本研究全面综述CT对于肝纤维化/肝硬化的诊断价值，以指导临床诊断工作。

肝硬化是慢性肝病的终末期疾病，其源自肝纤维化，发病初期可通过个体化治疗纠正病情，具有动态可逆性特点[1,2]。由于肝纤维化发展至肝硬化需要数年甚至数十年时间，因此尽早诊断肝纤维化并动态监测病情变化能够保证治疗预后。现阶段，肝组织病理学诊断被认为是上述两种疾病最为理想的诊断方法，即通过肝脏穿刺活检进行病理学检查，但其属于有创操作，无法动态监测病情变化。基于此，无创诊断肝纤维化/肝硬化成为诊断工作的热点话题。影像学技术可重复操作，且一致性较强，能够通过多种成像技术多角度和多层面的判断肝脏病变情况。传统观点提出CT技术无法诊断肝硬化中晚期病变，且难以评估并发症情况，不能判断肝纤维化的分期以及病情[3]。但是近年来，CT硬件得到开发，涌现出较多的诊断新技术。为此，本研究对CT诊断肝纤维化/肝硬化的具体价值做一综述。

1.CT扫查与肝硬化临床诊断

肝硬化是临床中较为常见的肝部疾病，多出现弥漫纤维化、假小叶或再生结节的情况。一般情况下，肝硬化由乙肝病毒所导致，但部分患者也会因遗传紊乱与代谢紊乱所导致，且部分患者也会出现寄生虫感染的问题。而临床研究提示：肝硬化多有慢性肝脏疾病逐渐发展而来。随着慢性肝脏性疾病的发展，患者肝脏功能会遭受一定的损伤，当肝脏功能损伤达到一定程度后，肝脏逐渐丧失代偿功能，逐渐发生纤维化的情况，且患者会伴随出现胸腹壁静脉曲张，黄疸、发热、肝大脾大等情况。针对肝硬化临床中一般采用药物干预或手术干预的方法。临床验证结果提示：针对不同情况的肝硬化，使用药物干预与手术干预均能实现较好的临床效果。但不同患者的预后情况差异较大，因而临床中倾向于进行早期干预，从而促进实现较好的临床效果。

而CT检查是临床影像学检查中的重要组成部分，一般由平扫、增强扫描及脑池造影扫描三部分组成。临床研究提示：CT扫描主要是用X线束对目标对象进行扫查，探测器接收到X线后，可将X线提示的信息转化为光学信息而呈现出来。其后经过光学信号处置后，信息转变为电信号。经过数字模拟后，电信号转化为是数字信息，此时可由于临床诊断观察。临床研究提示：CT扫查的临床优势较为明显，具体表现在3方面。（1）高分辨密度。经过光电处理的X线信能够充分提示对象器官的病变情况，且形成对比图像的前提下，CT扫查能有效改变X线检查中影像重叠的问题，用于相邻器官差异的识别中，能有效改善组织密度识别不良，显影差异较大的问题。能有效提升临床检查后的精确性与灵敏性。（2）X线吸收系数。在具体检查的过程中能通过X线吸收情况而观察到X线的衰竭系数。其后对相应系数进行定量分析，且随着医疗科学技术的发展，CT扫查也实现了通过转化吸收系数而达到充分分析图像的目的。而在具体处置图像的过程中，也可以通过调节灰度与密度的方法，形成图像对比，从而充分反应X线所无法反应的影像学密度问题。（3）增强扫描。当图像存在模糊问题时，可以通过增强扫描进行进一步的扫查。使用增强扫描后，能够获得更为清晰的图像。临床中用于部分模糊问题的扫查中，能有效提升病变诊断准确率与显示率。目前的临床检查中使用非离子型碘对比剂，具有较高的安全性。

2.CT平扫检查与增强扫描检查

CT平扫后进行增强扫描是CT最常规技术，其对于肝纤维化的诊断价值是评估肝脏形态学特征[4]。肝纤维化开始转向肝硬化的过程中，肝脏形态学有所改变，通过CT平扫/增强扫描可以发现肝硬化患者的肝裂明显增宽，肝边缘呈现出波浪状特征，且胆囊移位，胆囊窝多程度增大，伴有肝实质不均匀性密度等影像学特征。此外，CT检查可见门静脉增粗，形成侧支循环且脾大，门静脉高压。以上征象在肝纤维化不同分期的表现有所差异，可以评价肝纤维化发展至肝硬化的失代偿病理过程[5]。

刘旭东等[6]研究在CT平扫期间设定数个量化指标，用于辅助诊断疾病，以提升精准度。且量化指标能够协助CT肝三维图像的重建，最终判断肝纤维化的实际分期。相较于MRI等技术，CT平扫/增强扫描的特异度较低，但其成本低，便于操作，可以广泛推广于基层医院，具有明显优势。周虹等[7]研究证实双源CT技术下门静脉成像可以根据肝硬化患者是否形成门静脉侧支循环来评估病理学分期，发现门静脉的左内叶后缘以及右支主干间隙改变和疾病病理分期间有相关性，能够协助判断肝脏病变程度。

CT对于器官体积的诊断性较佳，可以根据肝体积评价肝功能，实验证实，肝脾体积改变与肝纤维化/肝硬化程度具有相关性，对于疾病早期诊断具有积极意义。Sherman等[8]借助CT扫描技术对肝纤维化患者进行肝三维统计模型诊断，以判断肝纤维化患者分期的形态参数。结果说明肝三维统计模型可借助量化肝形状鉴别肝纤维化分期。通过CT技术能够诊断肝纤维化/肝硬化的疾病进展，在形态学改变前利用微细结构的CT测量高效检出病情。

3.CT灌注成像（CTP）

肝脏负责双重血供，其中，门静脉供血占肝脏血供的75%，血流量中肝动脉供血占比30%。肝纤维化与肝硬化的病因是门静脉受压、肝血窦堵塞和肝动脉小分支异常吻合，会升高肝门静脉压，减少肝门静脉供血量。CT灌注成像具有无创性，可评价组织与器官的血流灌注情况，且有研究显示，肝总灌注量以及门脉灌注量对于肝纤维化/肝硬化具有负相关性。而肝动脉灌注量、达峰时间、肝动脉灌注指数与平均通过时间与以上病情具有正相关性。孙薇薇[9]研究显示，CTP灌注参数可以反映肝纤维化/肝硬化不同阶段的血流动力学变化，且门脉灌注量组内变化尤为明显，重度肝纤维化/早期肝硬化的门脉灌注量阈值为每分钟84.76mL/100mL，其敏感度为0.891，准确率达0.927，特异度达0.952。王正营[10]认为可将CT灌注成像的平均通过时间认作独立预测指标，当平均通过时间设定为13.4s时对于轻中度肝纤维化的诊断特异度为65%，敏感度为72%。CTP的诊断优势为可无创诊断肝纤维化/肝硬化患者的血流动力学变化。但其同样有劣势，如辐射剂量会降低CTP的诊断效果，可以通过扫描条件调整、量子消噪以及图像滤波等技术降低辐射剂量。注射流率、对比剂和计算模型也会影响灌注参数值，建立标准化CTP扫描方案。通常情况下，不同分级患者的CTP灌注参数有明显差异，且测量参数有重叠情况，会限制其对于肝病的诊断价值。

4.能量成像技术

能谱CT可借助多种物质在X线能量下进行不同化效应，沈玉军[11]研究显示能谱CT可对肝硬化不同病情患者进行三期增强扫描，标准碘浓度比对碘含量可以鉴别肝硬化，其敏感度较高，潜在诊断价值较高。金良红等[12]利用双能量CT碘定量法对比研究肝纤维化模型。肝纤维化病情加重会使三期时相碘值明显下降，且肝纤维化病情与门脉期碘值有正相关性。此外，碘浓度测量具有可重复性，结果可整合磁共振弹性成像结果，提高诊断率。CT能谱成像是新型成像模式，对于小病灶的检出率高，且能评估病灶性质，较传统CT的优势显著。常规CT增强扫描后可了解肝脏的血流动力学功能，评价肝硬化患者的形态学改变，而虚拟平扫可减少辐射剂量，利于疾病的动态化监测。现阶段能谱CT对于肝脏疾病的诊断研究较少，其评估肝脏的血流动力学研究仍处于早期阶段，诊断技术不够成熟，诊断敏感度、最佳图像采集时间和阈值仍需研究。

5.CT分子影像学技术

肝脏从组织学角度分析，其组成部分为细胞内间隙、血管腔内间隙以及细胞外的血管间隙（fEES），肝纤维化/肝硬化均为细胞外基质（ECM）在fEES部位大量沉积所致，且肝窦状内皮细胞数量显著减少，血管腔内间隙的大分子等物质难以自由运输至fEES，进而加重肝病程度。基于此，量化fEES的扩张程度和大分子的吸收率可以判断肝纤维化临床分期。目前的CT诊断技术无法直接测量fEES，但可以对肝细胞外间隙（fECG）进行测量，利用大分子对比剂（MMCMs）测量大分子物质的实际吸收情况。Lertnawapan[13]研究显示：大分子对比剂可以选择新型碘标记法，对其进行增强扫描后可以获得fECG情况，计算MMCMs吸收指数，进而评估肝纤维化分级。结果中，fECG与肝纤维化分级间具有正相关性，MMCMs吸收指数与肝纤维化分级有负相关性，二者可以半定量预测早期肝纤维化病情。

6.X射线相位衬度成像技术

X射线基础上的相位衬度成像技术是新型成像技术，其空间分辨率极高，图像分辨率可以实现微米量级，与吸收成像相比，高出1000倍左右。其联合于CT重建技术被称为相衬CT，可通过衍射增强CT+3D技术评估纤维化分期。肝纤维化程度与肝内血管变形程度相关，血管分叉较僵直，且变大则说明肝纤维化程度较重。且病情不同，血管内壁的粗糙度也有差异，重度肝纤维化会伴有微血管血栓淤积表现，其对于疾病的定量以及定性分析具有积极作用。江寿桂等[14]研究说明X射线基础上的相位衬度成像技术可以观察小血管情况，直径可缩至0.007mm，其对于肝纤维化的诊断前景广阔，可以作为其诊断新手段。

综上所述，肝纤维化/肝硬化可以首选CT诊断，其具有可重复性和无创性，能够动态评估病情。通过多种CT新技术的整合和优化，能够定量诊断肝纤维化。但是诊断期间各参数间可能重叠，需要继续深入研究，发展低剂量成像、肝脏功能结合形态学诊断技术，最大化发挥CT的诊断价值。