陈泽 张江磊

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)是一种分泌儿茶酚胺的肿瘤,大部分来自于肾上腺髓质的嗜铬细胞,通过分泌大量的儿茶酚胺作用于靶器官,引起多种临床症状,典型症状包括发作性头痛、出汗和心悸三联征［1］。手术切除是目前国内嗜铬细胞瘤患者的首选方案,然而嗜铬细胞瘤切除术期间会有较大的风险引起大量儿茶酚胺释放到全身血液循环中,从而出现术中血流动力学不稳,导致出现各种并发症［2］。目前对嗜铬细胞瘤的术前管理主要通过阻断肾上腺素能相关受体,通常需要使用α 受体阻滞剂。为提高对嗜铬细胞瘤患者术中血压波动的了解,本文回顾性分析2016 年12 月～2021 年12 月于本院行手术治疗且术后病理明确的嗜铬细胞瘤患者的临床资料,并通过多因素Logistic 回归分析总结术中血流动力学不稳的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年12 月～2021 年12 月于本院行后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术且术后病理确诊为肾上腺嗜铬细胞瘤的患者115 例,入组94 例,排除21 例(其中重要资料缺失者12 例,病理报告怀疑恶性倾向者3 例,其他手术者6 例)。排除标准：①重 要临床资料缺失；②其他非腹腔镜手术；③恶性嗜铬细胞瘤；④合并恶性肿瘤者。按患者术中有无血压剧烈变化分为血流动力学稳定组(51 例)和血流动力学波动组(43 例)。将血流动力学不稳定定义为至少出现 1 次术中收缩压≥200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),或出现1 次平均动脉压≤60 mm Hg［3］。入组患者均经术后病理明确为肾上腺嗜铬细胞瘤,且都有腹部CT 及手术中探查作为诊断依据。94 例患者均为初发病例且经临床治疗后治愈出院。两组患者均经腹膜后入路,其中有3 例为机器人辅助下嗜铬细胞瘤切除术,94 例患者均为单侧病例,其中左侧43 例,右侧51 例,均为初发病例。

1.2 方法 通过本院海泰电子病历系统及手术麻醉系统收录94 例患者相关临床资料,如：性别、年龄、身高、体重、BMI、既往高血压病史、术前有无典型症状发作(发作性头痛、出汗和心悸三联征)、术前最高收缩压、隐匿性嗜铬细胞瘤(术前无明显高血压等临床表现,体检或其他非肾上腺检查时发现的肾上腺占位性病变)、术前扩容准备(术前平均补液量,术前扩容时间,术前应用扩容药物种类,术前1 d 血压准备情况)、扩容是否充分［4］(同时满足术前1 d 血压控制 ＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,术前血细胞比容＜0.45)、术前红细胞比积、术前血浆儿茶酚胺水平(血高香草酸、血香草扁桃酸、血肾上腺素、血去甲变肾上腺素、血去甲肾上腺素、血变肾上腺素、血多巴胺)、ASA 分级、肿瘤最大直径、手术时间、术中出血量等。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差 (±s)表示,采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料以［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素回归分析采用二元Logistic 回归分析；根据回归方程构建预测模型,并绘制ROC 曲线图,同时计算曲线下面积和方程总体预测率。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血压波动的单因素分析 单因素分析显示,两组年龄、ASA 分级、24 h 尿VMA、术前最高收缩压比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；两组性别、BMI、既往高血压病史、嗜铬细胞瘤典型症状、隐匿性嗜铬细胞瘤、α 受体阻滞剂应用、红细胞比积、香草扁桃酸、高香草酸、去甲变肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、变肾上腺素、术前扩容时间、术前血压准备、术前扩容是否充分、肿瘤最大直径、手术时间、术中出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1,表2,表3。

表1 两组患者的临床特征比较［n,M(P25,P75),±s］

表1 两组患者的临床特征比较［n,M(P25,P75),±s］

注：两组年龄、ASA 分级比较,P＜0.05

表2 两组患者的术前检查比较［ ±s,M(P25,P75)］

表2 两组患者的术前检查比较［ ±s,M(P25,P75)］

注：与血流动力学稳定组比较,aP＜0.05

表3 两组患者的围术期因素比较［M(P25,P75),n,±s］

表3 两组患者的围术期因素比较［M(P25,P75),n,±s］

注：与血流动力学稳定组比较,aP＜0.05

2.2 后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血压波动的多因素分析 将两组间比较有统计学意义的因素纳入二元Logistic 回归分析,结果显示,24 h 尿VMA是后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血压波动的独立危险因素［OR=1.025,95%CI=(1.001,1.049),P=0.041＜0.05］。见表4。按多因素二元Logistic 回归方程计算的概率预测值绘制成ROC 曲线,经检验,该方程的总体预测率为63.8%,计算曲线下面积为0.725［95%CI=(0.623,0.828)］。见图1。

图1 ROC 曲线

表4 后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血压波动的多因素分析

3 讨论

继1992 年首次描述腹腔镜肾上腺切除术(laparoscopic adrenalectomy,LA),这种用于切除良性肾上腺肿块的微创方法已成为治疗标准［5-7］。最初对腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术有所争议主要是由于担心CO2气腹和腹腔镜下对肾上腺瘤体的刺激会导致缺血性心脏病(IHD)的潜在恶化。这些担忧已被几项系列研究基本否定,证明腹腔镜肾上腺切除术不会导致不良血流动力学并发症增加［8-10］。而腹腔镜肾上腺切除术需要适度的内脏牵拉,以允许暴露、安全解剖和去除肿瘤,相比之下,后腹腔镜下肾上腺切除术可以直接进入肾上腺,而不需要干扰内脏。与腹腔镜肾上腺切除术相比,后腹腔镜下肾上腺切除术可减少手术时间、失血量和术后住院时间,后腹腔镜下肾上腺切除术已成为腹腔镜肾上腺切除术的安全有效的替代方法［11-13］。

本组研究患者术前α 受体阻滞剂(哌唑嗪1 mg,q.d.)应用率达到79.8%,平均扩容时间(10.58±3.79)d,平均补液量(1184±417.7)ml,41.5%患者术前血压控制良好,33.0%患者术前充分扩容,最终有45.7%的患者出现术中血压不稳,其中83.7%的患者是由于出现 1 次及以上收缩压＞200 mm Hg,收缩压的变化相较于平均动脉压对于心脑血管事件更具有预测价值［14］。对比术中血压有无较大波动的两组临床资料,其中,两组年龄、ASA 分级、24 h 尿VMA、术前最高收缩压比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。高龄患者血管自主调节能力较弱,更易出现术中血压剧烈波动［15］,波动组年龄中位数与平稳组相差较大,平均年龄也达到了 60 岁左右,佐证了这一观点。ASA 分级是一种基于患者的临床特征从而进行术前麻醉评估的危险性分级,有文献指出ASA 分级增加是肾上腺嗜铬细胞瘤术中血流动力学不稳的影响因素［16］,但在本次实验中并不是患者术中血压波动的独立危险因素。嗜铬细胞瘤患者术中血压不稳主要是由于儿茶酚胺大量释放［17］,而VMA 是儿茶酚胺在尿中的主要代谢产物,是辅助诊断嗜铬细胞瘤的潜在指标［18］。本研究中血流动力学波动组24 h 尿VMA、去甲肾上腺素均显著大于血流动力学稳定组,但只有两组间24 h 尿VMA 比较差异具有统计学意义 (P＜0.05),且经多因素Logistic 回归分析证明,24 h 尿VMA 是后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血压波动的独立危险因素,说明了在本研究中 24 h 尿VMA 较去甲肾上腺素更能预测其术中血压波动可能,与龚灿生等［19］研究相符。

国内外研究关于患者术前准备是否充分的判定标准各有不同［3,20］,本研究纳入标准为：同时满足术前 1 d 血压控制＜130/80 mm Hg,心率＜90/min,术前血细胞比容＜0.45。对两组间扩容充分及相关因素进行数据分析,其中血流动力学波动组术前最高收缩压大于血流动力学稳定组,同时稳定组应用α 受体阻滞剂比例及术前血压准备均优于波动组,导致稳定组术前准备充分比例高于波动组。对两组间扩容相关因素进行统计学比较,两组患者术前最高收缩压比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05),但并不是术中血压波动的独立危险因素(P＞0.05),此结果表明在本次实验中,按该判定标准患者术前扩容是否充分与术中血压不稳无统计学意义。原因可能如下：①虽然两项研究均将术前血细胞比容＜0.45纳入判定标准,但在本组实验中无明显差异,原因可能是红细胞比积易受到贫血、妊娠、水电解质平衡紊乱、急性心肌梗死、遗传性红细胞增多症、性别等多种因素的影响,本次实验未排除混杂因素的影响。②本组研究中术前血细胞比容及术前血压准备均无统计学意义,可能与病例数太少及回顾性研究的局限性有关。

综上所述,对嗜铬细胞瘤患者来说,术前24 h 尿VMA 是患者术中血压波动的独立危险因素。临床医生应严格按照诊疗规范进行术前扩容,警惕隐匿性嗜铬细胞瘤的可能。做好围手术期患者血流动力学监测,尤其是CO2气腹开启及术中碰触瘤体时。