彭 静，苏同生

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046; 2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)是子宫内膜腺体和间质细胞生长在子宫腔外的妇科良性疾病，但异位组织种植特点和肿瘤细胞生长相似，且受损的在位内膜和异位病灶微环境与胚胎的着床失败相关，是EMS相关性不孕的重要病因。EMS患者的不孕率高达40%～50%，随着三胎政策的放开，该病成为影响怀孕率的重要因素，越来越受到临床重视。EMS相关性不孕属于中医学“癥瘕”“不孕”“痛经”等范畴，《诸病源候论》指出:“令人腰痛,不可以俯仰;横骨下有积气,牢如石,小腹里急苦痛,深达腰腹,下挛阴里,若生风冷,子门癖,月水不时,乍来乍不来,此病令人无子”。其病机为瘀血内阻，可因寒凝、湿热、气滞与气虚等因素引发瘀血阻滞冲任、胞宫与胞脉，从而引发本病。

目前EMS相关性不孕主要的治疗方式是手术和体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)，临床研究表明手术可能会降低并影响卵巢储备功能，且术后复发率高；EMS相关性不孕患者IVF-ET的成功率明显低于其他不孕患者。近年来，越来越多的证据[1-3]表明电针对子宫内膜异位症的治疗具有较好的临床疗效，被广泛地应用于临床以及实验研究，然而其中的作用机制尚未完全阐明，故本研究就电针对EMS相关性不孕的调节机制做以阐述，以期为临床应用提供更多的依据，为患者的治疗提供更多的选择。

1 电针调节氧化应激

当活性氧(ROS)的生成和抗氧化酶的抵抗失去平衡后即发生氧化应激，ROS可以激活吞噬细胞促进子宫内膜异位组织进一步黏附、生长与浸润，从而加剧EMS的发生发展，加剧氧化应激的过程导致ROS在机体累积，进一步促进氧化应激反应，同时增加炎性因子释放，进而导致EMS患者的痛经及不孕症状[4]。和儒林等[5]研究发现EMS患者氧化应激反应较正常人升高，氧化损伤导致卵巢微环境发生改变，致使卵子质量、胚胎生长发育受损。韩彦洁等[6]进一步研究发现EMS合并不孕的患者ROS蓄积导致氧化应激紊乱与IVF-ET中成熟卵率、受精率以及妊娠结局不良具有显著相关性。

有研究[7]显示电针预处理大椎、百会可降低氧化应激反应水平、增强海马组织抗氧化能力。电针还可以通过调节与线粒体动力学相关的蛋白质来增加线粒体融合并减少线粒体分裂，从而减少胰岛素抵抗导致的线粒体的形态结构改变和功能损伤。因此，电针可以通过缓解氧化应激，保护线粒体的正常形态结构，增加线粒体的稳定性，同时调节线粒体的动力学，减少线粒体的破损，这两者共同作用，减少线粒体的功能障碍[8]。

2 电针调节内分泌系统

2.1 前列腺素(PG)

EMS的主要症状是盆腔疼痛，疼痛的特点呈进行性加重，疼痛随月经周期变化，程度与PG的含量、异位内膜组织浸润深度和程度密切相关[9-10]。PG由子宫内膜分泌，其含量随月经周期变化而变化，PG主要通过PGF2α引起痛经，刺激血管过度收缩引起子宫缺血缺氧，增强了痛觉感受器的敏感性，导致痛觉过敏，或直接刺激子宫传入神经引起痛经[11]。电针合谷穴可降低大鼠子宫内PGF2α的含量,达到镇痛作用[12]。电针在经前刺激可以调节血浆中的TXB2/6-酮-PGF1α比值失衡，从而起到缓解痛经的目的[13],说明电针可以通过调节PGF的含量从而缓解痛经。

2.2 泌乳素(PRL)

泌乳素(PRL)主要由垂体前叶泌乳素细胞分泌，其中妊娠期子宫内膜蜕膜组织、分泌晚期的子宫内膜细胞及部分肿瘤组织细胞也可以分泌，具有催乳、调控卵巢黄体功能及免疫调节作用。异位内膜组织也可以产生PRL，当血清中PRL水平过高会抑制促性腺激素释放激素(Gn)分泌，从而导致排卵异常并导致不孕[14]。血清中PRL过高不仅影响下丘脑-垂体-卵巢轴的负反馈调节作用，而且降低卵母细胞对黄体生成素(LH)的敏感性，导致无排卵或黄体期缺陷；血清中PRL含量升高会反馈抑制相应受体，导致垂体分泌Gn减少，卵泡刺激素(FSH)和LH也减少，从而导致月经周期紊乱和不孕；在子宫肌层分泌的PRL，作用于子宫平滑肌细胞促进其生长增生，PRL含量过高会导致内膜增厚，影响内膜容受性。冀萍等[15]研究报道，电针能有效调节和增强内分泌功能，电针刺激特定的穴区可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴负反馈调节系统，使下丘脑分泌的Gn增加，同时加强垂体对Gn的敏感性，从而抑制PRL的合成与分泌，促进FSH、LH的分泌，调节卵巢功能。

3 电针调节免疫系统

3.1 调节免疫细胞活性和数量

自然杀伤细胞(NK)是机体免疫的第一道防线，是先天免疫和免疫应答效应启动的主要细胞，子宫NK细胞主要是uNK、CD56brightCD16-，在建立妊娠、维持和促进胚胎发育等方面发挥重要作用，uNK细胞能够分泌血管生成相关因子会促进异位内膜细胞的侵袭和种植[16]。Wu等[17]研究发现异位子宫内膜的CD8+T细胞和CD56+NK细胞高于正常对照组，CD8+T细胞和NK细胞升高会增加不孕的风险。同时有研究表明NK细胞表面的各种细胞因子和抑制受体(如高细胞毒性、细胞因子产生异常和表面抗原表达异常等)在异位内膜病灶、腹腔液和外周血异常表达，从而导致NK细胞杀伤活性降低，促进EMS的发生发展，并且参与形成的细胞因子网络也不利于正常妊娠的建立[18-19]。Kim SK等[20]研究报道电针刺激“足三里”可以使正常大鼠脾脏的NK细胞活性增强，但数量无明显变化，其机理可能是电针刺激后增加了对干扰素-γ水平的介导，从而影响了NK细胞的活性。Chen W等[21]实验研究表明卵巢过度刺激的大鼠经过电针干预后，子宫NK细胞的数量显著上升，进而调节蜕膜和胎盘的生长发育，提高胚胎着床率。因此，电针通过上调NK细胞的活性及数量增强盆腔微环境免疫系统对异位组织的清除和监控从而产生有利影响。

3.2 调节免疫炎性因子水平

目前多项研究表明免疫细胞分泌的免疫炎性因子的表达以及活性增强会加剧子宫内膜异位组织的附着、黏连、入侵以及血管的生成。Velho RV等[22]分析了EMS患者腹膜液中细胞因子的含量结果显示与健康人相比，IL-1β、IL-1RN、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、IL-12(p70)、IL-17α、FGF2、G-CSF、MCP-1、MIP-1α、TNF-α和新翅素均显著升高，同时还发现IL-2、MCP-1、MIP-1α、TNF-α与EMS的严重程度存在相关性，严重EMS患者中，TNF-α和IL-2含量增加导致TH1-TH2比值增加。Alfonso F等[23]采用电针处理开胸术患者的围术期，研究发现术后患者的IL-6、IL-10和TNF-α水平明显降低，提示电针可以减少免疫炎性因子的分泌来减轻术中创伤带来的炎性反应。电针对免疫炎性因子的调控在动物实验中也得到了验证，电针干预炎性疼痛模型大鼠、血管性痴呆大鼠、脊髓损伤大鼠后TNF-α、IL-1β mRNA和IL-6表达的水平均低于处理前[24-26]。因此，电针通过调节免疫炎性因子的水平来降低炎性反应，从而降低异位内膜的种植、侵袭与黏附作用。

4 电针调控自噬水平

目前大量的临床和实验资料均认为EMS的发病前提是“经血逆流”，而异位组织细胞能否侵袭、黏附、种植与细胞的生存能力有关，细胞的生存能力受自噬水平和凋亡调控，故目前大量的研究发现自噬水平异常是内异症发生的重要原因。Zhan L等[27]检测子宫内膜组织相关自噬蛋白，内膜在位组织及异位组织中的LC3和Beclin1的含量均下降，异位病灶组织下降更加明显，故表明异位组织的侵袭、黏附、种植与自噬相关蛋白含量下降有关。Ruiz A等[28]在动物研究中发现内异症小鼠模型的自噬水平表达明显高于正常小鼠，给自噬通量抑制剂羟基氯喹(HCQ)后异位内膜组织明显减小，说明自噬通量抑制剂通过抑制自噬水平的表达以降低内异病灶组织的生长种植，从而缓解内异症小鼠的症状。自噬蛋白ATG5是自噬的重点基因，其表达水平与自噬水平明显相关，ATG5的缺乏会明显抑制自噬的形成[29]。此外，自噬相关基因LC3是一种可溶性蛋白，有研究发现[30]子宫内膜周期不同，则LC3表达水平不同，分泌期早、中和晚3期的LC3表达明显高于早增殖期,而晚增殖期的LC3蛋白表达明显高于早增殖期,这表明在不同的子宫内膜周期,子宫内膜细胞表达不同的自噬水平[31]。

电针通过调节相关自噬蛋白的表达来调节细胞自噬水平。有研究显示电针可能通过调节自噬相关蛋白LC3-Ⅱ和Beclin1的表达调控自噬的发生[32]。黄金等[33]研究报道电针双侧三阴交、太冲穴可以明显降低多囊卵巢综合征(PCOS)小鼠卵巢细胞中LC3Ⅱ/Ⅰ的比值，从而减少闭锁卵泡细胞，且电针治疗后PCOS大鼠血清中TSH、LH及AMH水平较对照组明显提高，说明电针可以有效降低PCOS卵巢组织的自噬水平，从而促进卵泡生长发育，同时改善内分泌激素水平。杨波等[34]发现2 Hz的电针刺激大鼠命门、大椎可以下调脊髓LC3-Ⅱ的含量，从而降低自噬水平保护神经细胞。杜琳等[35]用电针刺激心肌缺血大鼠的双侧内关LC3-Ⅰ、LC3-Ⅱ的表达及LC3-Ⅱ/Ⅰ比值均降低，说明电针能有效降低细胞自噬水平。

5 电针调节肠道菌群

EMS导致肠道菌群失调在多种动物模型[36-37]得到证实，EMS患者肠道菌群失调会引起盆腔炎症反应，导致免疫系统启动，引发巨噬细胞数量增加，释放大量TGF-β，TGF-β具有促进成纤维细胞生长发育以及纤维连接素和胶原蛋白的分泌，从而引发盆腔黏连[38]。研究发现[39]EMS相关性不孕患者肠道菌群紊乱会引起TNF-α的含量上升，TNF-α会破坏精子形态、影响精子活力，并且会促进PGE2的生成；高浓度还会破坏蜕膜血管，干扰胚胎血供。肠道菌群失调会影响雌激素的代谢水平，这类细菌可以产生β-葡萄糖醛酸酶将雌激素降解成具有活性的雌激素，细菌的种群密度及饮食种类会影响β-葡萄糖醛酸酶的活性，肠道菌群失调导致体内雌激素水平升高[40]。因此，肠道菌群失调从多因素影响子宫内膜异位症的进展，干预盆腔环境、精卵结合、雌激素水平和胚胎血供等多环节影响生育过程。

Si YC等[41]在研究电针对肥胖患者肠道菌群的影响时发现，电针刺激腹部穴位后乳酸杆菌和双歧杆菌增加，但细菌和产气荚膜梭菌减少。周莉萍等[42]针刺中脘、水分、气海、天枢、大横、水道、肾俞与脾俞等穴后需氧菌总数、肠球菌、厌氧菌总数均显著减少，类杆菌明显增加。Jana SK等[43]通过电针刺激肥胖大鼠的天枢、关元、足三里与三阴交后细菌种类和功能基因数量显著改善，经过电针治疗后肥胖小鼠的菌群丰度和正常小鼠同一水平，肠道菌群结构组成随相对丰度的变化显著改善，且规律性的变化与针刺治疗时间有关。表明电针可以调节肥胖小鼠肠道菌群的组成和代谢功能。因此，电针可通过调节肠道菌群，修复子宫机能，减轻EMS患者疼痛症状。

6 电针调节生殖系统

研究发现，下丘脑-垂体-卵巢负反馈影响激素水平，与卵泡生长、排卵、胚胎发育生长和胚胎着床的全过程密切相关。①垂体-卵巢反馈：EMS相关性不孕患者垂体-卵巢轴的正、负反馈轴功能异常，导致卵巢的生理周期紊乱,相比正常的卵泡期延长[44],同时，FSH、LH水平、LH峰值以及分泌模式异常可能会影响卵泡成熟和排卵、卵巢黄体的生成；②卵泡形成：激素水平异常影响卵母细胞的生长发育；③胚胎发育：异位病灶引起炎性细胞因子水平升高、ROS水平失衡等都会导致胚胎发生细胞凋亡或者细胞程序性死亡[45]；④胚胎着床：EMS患者的着床率相比于正常人显著下降，着床率低可能与胚胎异常、激素水平异常和内膜容受性异常等相关。

电针调节下丘脑-垂体-卵巢轴可以对生殖系统起到双向调节作用，林秋平等[46]在月经的不同时期对多囊卵巢综合征不孕患者以电针及隔姜灸治疗，结果显示电针结合隔姜灸及西药可以改善内膜厚度、盆腔血流以提高内膜容受性以及临床妊娠率。尹德辉等[47]在经净第1天电针干预命门、关元、三阴交、子宫与足三里,结果发现电针可以有效改善排卵障碍性不孕患者血清中LH、FSH、E2及P水平，从而影响卵泡发育促进排卵。崔薇等[48-49]在促排卵前电针刺激关元、子宫及三阴交后，卵泡质量明显提高，治疗后不孕患者IVF-ET过程中的优质胚胎、妊娠率明显高于非电针组，同时电针刺激后促排卵过程中使用促性腺激素释放激素类药物显著减少。董纪翠[50]在月经前电针关元、中极、子宫、归来与三阴交后，电针组排卵率和克罗米芬组相同，但在改善妊娠率和子宫内膜厚度上电针组明显优于克罗米芬组。

7 小结

电针可以通过调控氧化应激、内分泌、免疫、自噬水平、肠道菌群与生殖等多水平、多层次和多靶点对EMS相关性不孕产生影响，多种机制形成的复杂网络之间相互影响，实现对机体“正”“负”平衡的整体调控起到治疗EMS相关性不孕的效果。同时，电针安全性高、经济和无副作用受到患者广泛接受，很好地提高患者的依从性，且疗效显著，可以对EMS相关性不孕产生积极的治疗作用，具有临床价值和前景，值得进一步研究和推广。

虽然电针治疗EMS相关性不孕的作用机制研究取得了一定进展。但仍存在诸多问题:①研究中针刺选穴、电针频率、时间和刺激方式等具体方案差别较大，尚不明确同一穴位不同的电针频率或不同穴位刺激产生同样机制作用的差异,后续的研究值得更全面地研究对不同的电针频率、波形产生的相关机制进行比较;②笔者认为电针干预EMS相关性不孕可能不是单一靶点，可能启动了复杂的网络机制，将来的研究可以从多角度探讨不同靶点之间的相关性研究，以期为临床电针施治提供更加前瞻性的理论依据，从而最大程度发挥电针治疗EMS相关性不孕的优势。