马寒夕，栗兴超 (河北医科大学口腔医学院口腔医院口腔颌面外科 河北省口腔医学重点实验室，河北 石家庄 050017)

随着现代生活水平的不断提高，种植修复已成为牙列缺损或缺失患者的首要选择。与传统的局部固定义齿相比，种植牙不仅美观、效果好，而且不损伤邻牙、咀嚼效率高。无论是从种植技术的发展还是种植手术的成熟度来讲，种植牙都有着较为显著的优点和良好的成功率。有研究指出种植体10～20年的累及存活率已达到了94.6%[1]。Albrektsson等[2]早在1981年就提出了种植体成功与宿主、种植体及手术方法等有着密不可分的关系。近年来，关于种植体与其周围骨组织的吸收程度成为了种植手术后观察的重点。而种植体周围的骨吸收量是影响种植体长期稳定性和成功率的主要因素[3]。本文就种植体周围骨组织吸收的研究进展做一综述。

1 宿主因素

1.1牙周炎:由于日常口腔卫生控制不良以及其他不良口腔习惯，导致大量牙菌斑堆积，致使牙周炎的发生。同时有研究表明，种植体龈沟液中的炎细胞是种植体周围早期炎性反尖因子的来源，并通过介导异常的免疫反应，从而引起种植体周围骨组织的吸收和软组织的炎性反应[4]。因此，测量种植体龈沟液中的炎性细胞水平可用于早期诊断种植体周围炎发生的指标。并且牙周炎患者多为以厌氧菌为主的多种细菌混合感染，其中牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体等可在深牙周袋内检测出，而这些细菌的存在与种植体周围炎的发生密切相关。有牙周炎病史的患者口腔内残存的细菌常可聚集在种植体周围，增加了种植体周围炎发生的概率[5]。徐典等[6]研究发现，对牙列缺损或缺失患者合并有牙周病病史患者进行种植修复时，种植体周围可检测出来自相邻牙周致病菌的移植及繁殖，说明种植体周围细菌可来自口内天然牙牙周菌群。因此，严格控制牙周患者的菌斑量并进行良好的口腔卫生宣教，是减少种植体周围骨吸收，同时提高其长期稳定性的关键因素，维持种植体良好的咀嚼效果、延长使用寿命。

1.2吸烟:有大量相关研究表明，种植体的使用寿命受口腔卫生环境的影响，而吸烟可破坏口腔的卫生状况同时伴有色素的沉着[7]。Abduljabbar等[8]研究表明，吸烟群体的口腔微环境适合密螺旋体等致病菌的生长并呈富集状态。而引起种植体周围骨组织吸收和软组织炎性反应的主要原因是种植体周围组织病原菌的侵入及繁殖。与非吸烟人相比，吸烟致使种植体周围菌群的致病菌增多，除乳酸杆菌属外，吸烟群体种植体周密螺旋体属、普氏菌属、丙酸菌属及假单胞菌也均增多[9]。且吸烟所产生的有害物质可进入血液循环，影响骨的代谢水平，增加种植体周围骨组织的吸收，干扰种植体的长期稳定性。因此对于吸烟患者在行种植手术时，应严格把控适应证，控制吸烟数量，建立患者良好的医从性，并密切追踪术后恢复情况。

1.3糖尿病:患者全身的健康状况会对种植体周围骨组织的吸收有一定的影响。2017年国际糖尿病联盟(IDF)统计，目前全球约有4.51亿糖尿病患者，到2045年患病人数预计将达到6.93亿[10]。大量研究显示，糖尿病可使种植体成功率明显下降，且患牙周炎的概率增加，与种植体周围炎的发生密切相关。血糖的异常升高是糖尿病的主要特征，高血糖状态可为炎性反应相关的病原微生物提供有利的生存条件，使得种植体周围微生物的稳态遭受破坏。同时多种不同机制可在高血糖状态下影响骨代谢，其一，有研究表明牙槽骨周的成骨细胞活动受糖尿病患者血糖的影响，其可抑制种植体的骨结合能力[11]；其二，在高血糖的影响下，可加速晚期糖基化终产物的产生，晚期糖基化终产物积聚，种植体周围健康软硬组织的形成受到抑制[11]；其三，Graves[12]发现IL-1B、IL-6和TNF-α等致炎因子与患者血糖浓度呈正相关，而糖尿病患者的血清及龈沟液中则可检测出大量这些因子。这也表明，随着患者血糖浓度的增加，骨组织的吸收速度也会提高。因此，在患有糖尿病患者进行种植修复前，应严格控制血糖浓度，术后应用抗生素，减少种植体周围炎性因子的堆积及种植体周围炎的发生，可使种植体周围骨组织的吸收放缓，延长其使用寿命[13]。

1.4性别和年龄：多数学者研究表明，在种植体骨吸收的影响因素中，性别和年龄对骨吸收量均无显著影响[14]。但也有研究显示男性患者种植的早期失败率明显高于女性[15]。而造成这一结果的原因可能主要是因为男性患者的依存性较差、不良的口腔卫生、酗酒及吸烟等因素，这些均可引起种植体周围软硬组织的炎性反应。故在行种植手术前应仔细检查口腔卫生情况，详细询问烟酒史，有针对性地制定个性化种植方案及术后密切的随访追踪，是降低种植体周围骨组织吸收危险因素的方法之一。年龄方面，有研究认为，年龄会对种植修复造成一定的影响，Sverzut等[16]研究发现，年龄会影响种植体的存活率及长期稳定性。这可能与随着年龄的增加，人体新陈代谢速度放缓、骨质矿物质丧失及一些全身性疾病的发生，有关进而影响牙槽骨的密度，同时造成骨组织的形成和改建速度变缓，影响种植体良好的骨结合。在临床上对于针对较大年龄的患者在进行种植手术前，应仔细询问其全身性疾病，严格把控种植手术适应证及禁忌证，术中缩短手术时间，减小创伤，术后密切随访。

2 种植体因素

2.1种植体直径和长度：直径和长度与种植体骨界面的应力变化有相关性。Barikani等[17]研究发现，与常规直径种植体相比，窄直径种植体的初始稳定性较差，且骨组织的吸收也更明显。但Cristina等[18]对558枚种植体进行追踪调查表明，种植体的直径每增加1 mm，种植体周围骨吸收量每年增加0.033 mm。而对于种植体长度来说，Lemos等[19]研究说明，种植体长度与存活率无相关性。但也有研究发现，种植体长度与植入物的初始稳定性呈正相关[20]。这可能是随着种植体长度的增加，周围骨组织与种植体的接触面积扩大，减小了种植体周围骨界面的应力，使得周围骨组织更易存留。临床上，医师可通过调整种植体的尺寸来平衡种植体与骨组织的应力分布，提升种植体的成功率。

2.2种植体材料：在种植技术发展史中，纯钛是临床上最为常见的医学材料，因其钛金属可与骨组织产生直接、持久的接触，有利于种植体的长期稳定性。但由于颌骨的弹性模量较低，纯钛因其应力遮挡作用而易引起种植体周围骨组织的吸收，增加折断及种植失败的风险[21]。同时与纯钛相比，临床上常见的钛合金(Ti-6Al-4V)不仅降低了弹性模量提高了材料的拉伸强度及耐腐蚀性，也削弱了种植体折断的风险[22]。但Wachi等[23]研究发现，牙龈上皮细胞因钛离子的存在而提高了对口腔内微生物的敏感性，导致种植体周围炎发生的风险增加。另钛锆合金(TiZr)中的锆元素具有良好的抗腐蚀性，较高的熔点、硬度和强度，而使钛锆合金具备更为优异的生物相容性及骨结合能力[24]，有助于提升钛锆合金植入物的成功率。因此，材料也可被认为是种植体周围骨吸收的影响因素之一，研究并选择更为优异的种植材料可减少周围骨组织的吸收并提升种植体成功率。

2.3种植体类型：目前市面上的种植体大多可分为软组织水平种植体和骨组织水平种植体，其主要在于种植体颈部螺纹的处理方式不同。种植体颈部骨吸收水平也可作为植入成功标准的衡量指标。王鹏[25]对两种不同类型的种植体共计100例进行为期1年的追踪调查发现，与软组织水平种植体相比，骨组织水平种植体周围骨吸收量明显较低。主要是因为骨水平种植体使用平台转移设计，有利于骨组织的保存。也有大量研究表明，软组织水平的种植体能够早期的稳定性，同时种植体周围软组织的良好封闭作用可降低种植体周围炎的发生，并可以达到良好的美学效果[26]。

3 种植区软硬组织因素

3.1种植体周围软组织：对种植患者来说，角化黏膜是种植体周围软组织封闭的第一道生物屏障，而缺乏足够角化龈的种植体会增加种植体周围软组织炎性反应发生的概率[27]。有效抵御菌斑微生物定植的生理屏障为冠周封闭，良好的冠周封闭可有效减少种植体周围骨组织吸收，维持种植体周围软硬组织的健康。Perussolo等[28]人花费4年的时间对202颗种植体进行追踪调查发现，以2 mm为角化龈的宽度为标准，在小于2 mm组的种植体周围骨组织吸收量显著大于2 mm组，说明角化龈的宽度与种植体周围骨吸收有明显的关联。故在种植过程中应尽量保留周围软组织的宽度，必要时制定个性化设计以增加软组织宽度。

3.2颌骨骨质：骨质类型的不同对种植体周围骨组织吸收有一定的影响。早在1985年，Lekholm[29]根据松质骨与密质骨的构成比例到不同可将颌骨分为四类，即：Ⅰ类骨(几乎完全由均质的骨密质构成)、Ⅱ类骨(厚层的骨密质包绕骨小梁密集排列)、Ⅲ类骨(薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨)、Ⅳ类骨(薄层的密质骨包绕骨小梁排列的松质骨)。相对于密质骨来说，松质骨的骨结合能力会明显下降，主要是因为松质骨密度较低，容易造成种植体与骨组织间出现大小不一的缝隙，为纤维结缔组织及软组织增殖提供空间，从而影响骨结合的形成。Bruno等[30]和Mohajerani等[31]研究发现，Ⅳ类骨的失败率明显高于其他三类骨质，表明不同类型骨质与种植体的失败率具有相关性。这可能与随着骨密度的下降，疏松的骨组织会削弱种植体的骨结合能力，影响种植体周围骨组织的吸收及长期稳定性。

4 术中控制及术后修复因素

4.1种植体的植入扭矩：Greenstein[32]实验研究表明，种植体的初始稳定性与扭矩的大小无相关性。目前的大多数研究认为种植体植入扭矩控制在30～60 Ncm[33]即可。苗朝旭[34]对372枚种植体追踪调查发现，植入扭矩在20～50 Ncm之间即可获得较好的初期稳定性。也有学者研究指出，高扭矩种植体植入牙槽骨中会引起颈部周围骨组织的明显吸收，同时可能对种植体周围软组织造成一定萎缩，可能引起种植体部分暴露，影响种植体的稳定性及成功率[35]。Karl等[36]研究发现，当扭矩超过种植厂家推荐的植入扭矩后，可能会增加种植体折断的风险。而扭矩过小则可能因种植体与周围骨组织不能形成良好的骨结合而对种植的成功率造成一定影响。因此，种植体的骨结合能力受植入扭矩的影响，不良的扭矩可能会削弱种植体的长期稳定性。

4.2备洞转速控制及冷却：早在1984年，Eriksson[37]的研究就发现，制备窝洞过程中，若其骨组织的温度为40℃，则备洞持续时间不得超过7 min；当种植窝周围骨组织温度达到47℃时，则最多可持续1 min。当其超过临界时间或温度后，则会破坏种植体周围骨组织细胞的活性，影响骨结合能力。当其温度超过60℃时，则会对骨组织产生不可逆的破坏。Karaca等[38]研究表明，钻头直径的增加会相应地导致产热增加，从而损伤种植体周围的骨组织，对种植体的骨组织能力造成影响。在手术过程中，应要求术者严格控制钻头的产热量，着重对其进行物理降温，保护骨组织活力。

4.3修复体固位方式：就目前而言，粘接固位和螺丝固位均是临床中较为常见的种植义齿修复的固位方式，这两种方式修复体的使用、美观以及结构均与天然牙相似，已在临床得到了广泛应用。其中螺丝固位具有取戴方便、易于更换等特点，粘接固位则可最大程度保证牙冠的完整性及美观的原则。但无论使用何种固位方式，都不可避免地造成一定空隙并滋生细菌，细菌的繁殖则会影响种植体骨细胞的生长，导致种植体周围骨组织的吸收。Wittneben 等[39]研究发现，螺丝固位与粘接固位相比，螺丝固位在机械和生物学并发症的发生率较低，但在种植体存留率及失败率上来说，两者未见明显差异。Jr[40]报告显示，由于粘接固位在清理粘接剂时多在口内进行，易造成其清洁不全面，从而诱发种植体周围炎，造成骨组织的吸收。临床上，选用何种固位方式要根据口腔条件、医生及技师的临床经验及患者的要求等综合考量。

5 小结

综上所述，非生理因素明显影响种植体周围骨组织的吸收，包括宿主因素、种植体因素及修复手术因素等，这些因素相互关联又相互独立，与Albrektsson[2]的研究结果相一致。因此，在种植修复过程中，应严格把控适应症，根据患者的实际健康状况、口腔卫生状况及种植修复情况选择合适的种植体。同时，医生在操作过程中应严格遵循无菌和规范操作的原则，避免种植体周围骨组织得过度吸收，保存剩余牙槽骨，种植修复后取得良好的成功率及稳定性，提高临床效果。