李 亮 谢文英 牛 贺 陈 壮 刘高阳

[1.河南中医药大学骨伤学院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学中医学院(仲景学院)，河南 郑州 450000]

《难经》原名《黄帝内经八十一难》，相传为战国时期秦越人所撰[1]。其虽非脉学专著，但其中有关脉诊的专篇论述约占全书的1/4[2]，司马迁在《史记》中说到：“至今天下言脉者，由扁鹊也”，对《难经》在诊脉方面的贡献给予了较高的肯定与评价。其既是对《黄帝内经》脉学理论的发展，又为仲景临床平脉辨证体系的形成奠定了基础。本文将依据《难经》对脉诊内容的记载分别从诊脉部位、诊脉方法及脉象主病等方面阐述脉诊和脉象的基本内容。

1 诊脉部位

1.1 独取寸口 《难经》首倡独取寸口的诊脉方法。寸口诊法并不是《难经》首创和独创的,在《素问·平人气象论》《素问·五脏别论》等篇中均已提到寸口诊法，但《难经》却是首先提出独取寸口，这不仅仅是对中医诊断方法的简化，更重要的是对其诊断思维方法的全新转变，即由遍诊全身脉象以候全身病变转为以寸口、局部的脉象反映全身的整体情况，体现了中医学的基本特点——整体观念。

在《难经·一难》中记载:“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五藏六府死生吉凶之法，何谓也？然，寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，脉行六寸。人一日一夜凡一万三千五百息，脉行五十度，周于身，漏水下百刻，荣卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，为一周也。故五十度复会于手太阴。寸口者，五藏六府之所终始，故法取于寸口也”[3]。不仅提出了独取寸口的诊脉方法，而且提出寸口诊脉的原理。本难首先强调了“寸口”为诊脉部位，明确脉诊的部位，其次认为寸口是十二经“脉之大会、五脏六腑之终始”，并阐释了“独取寸口”的切脉原理：(1)寸口为五脏六腑气血运行周而复始的重要会合处；(2)寸口又为肺经原穴，肺朝百脉，五脏六腑之气血都经由肺运行到身体各个部位，故寸口可反映五脏六腑的生理病理状态。同时又明确了呼吸和脉动次数的关系，提出以呼吸定息。该难首倡“独处寸口”的诊脉理论，是对中医脉诊的创新，也被作为中医临床诊查疾病的主要方法一直沿用至今。

1.2 寸口分部 《难经·二难》明确提出了寸口脉分为寸、关、尺三部，并确定了寸尺部的具体切脉范围。《难经·二难》曰：“脉有尺寸,何谓也？然,尺寸者，脉之大要会也。从关至尺,是尺内，阴之所治也；从关至鱼际,是寸内，阳之所治也。故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始，一寸九分，故曰尺寸也”[3]。以“关”为界明确规定关后(从关到尺泽)为尺部，关部至鱼际为寸部，将寸口明确分为寸关尺三部，并提出尺部和寸部范围即“从关上分出一寸剩余者为尺，从关下分出一尺剩余为寸”，但对关部的范围却并未提及。

1.3 脉别阴阳 阴阳学说是中医理论的基础，其应用贯穿于中医对人体脏腑功能、生理病理、病因病机以及辨证论治和药物性味功能的认识。

阴阳学说认为任何事物都可分阴阳，事物的阴阳属性是相对的。而以“阴阳”为主，解释和说明脉象及脉理规律，是《难经》脉诊的又一重要特点。 如《难经·二难》提出“阴阳分主尺寸”之说，认为“从关至尺，是尺内，阴之所治也；从关至鱼际，是寸内，阳之所治也”。认为尺寸分阴阳，切按寸口能够把握机体阴阳的盛衰和疾病的虚实寒热；明确表述从关至尺内为尺部脉属阴，反映机体之阴的生理、病理变化；而从关至鱼际属于寸部脉，反映机体之阳的生理、病理变化；至此明确了尺寸部脉的阴阳属性。

《难经·四难》则论述了脉象别阴阳的判断方法，曰：“浮者阳也，沉者阴也，故曰阴阳也……浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也……牢而长者，肝也；按之濡，举指来实者，肾也。脾者中州，故其脉在中。是阴阳之法也。脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴……浮者阳也， 滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也，一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也；一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也。所言一阳一阴者，谓脉来浮而涩也；一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也；一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也”[3]。本难不仅将脉象与阴阳、脏腑相结合分述取脉方法的阴阳属性，同时亦提出了浮、沉、长、短、滑、涩的单脉以及相兼脉象的阴阳属性，丰富了寸口诊脉的内容。

又《难经·六难》提出脉之阴阳虚实的问题，曰：“浮之损小， 沉之实大，故曰阴盛阳虚。沉之损小，浮之实大，故曰阳盛阴虚。是阴阳虚实之意也”[3]。该难提出以“浮之”“沉之”为基本方法来分辨脉象阴阳虚实，进而判断人体阴阳的盛衰；同时本难将脉位与脉形2个方面的阴阳属性相结合 ，不仅重视脉位的浮沉，亦重视脉象的变化特征，为后世“以浮为阳，沉为阴”为纲的脉法体系提供了重要的理论基础。

再如《难经·三难》《难经·二十难》均论及阴阳变化所产生之脉象。《难经·三难》记载：“关之前者，阳之动，脉当见九分浮……遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。关以后者，阴之动也，脉当见一寸而沉……遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也”[3]。《难经·二十难》曰：“脉居阴部，而反阳脉见者，为阳乘阴也。脉虽时沉涩而短，此谓阳中伏阴也。脉居阳部，而反阴脉见者，为阴乘阳也。脉虽时浮滑而长，此谓阴中伏阳也。重阳者狂，重阴者癫，脱阳者见鬼，脱阴者目盲”[3]。这两难则是从脉位和脉象的阴阳属性来论述了阴阳相乘、重阴重阳、脱阴脱阳等病理脉象及其演变过程。《黄帝内经》虽也引入“阴阳”用以说明脉象的大体分类，但《难经》则具体运用“阴阳”之理，去说明脉象并阐释脉理。在许多方面或阐《黄帝内经》之未发，或较《黄帝内经》又有新的认识，并对后世产生了深远的历史影响。

2 诊脉方法

《难经·五难》曰：“脉有轻重，何谓也？然，初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，与血脉相得者，心部也；如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，与筋平者，肝部也；按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也”[3]。提出了运用三菽、六菽、九菽、十二菽、按之至骨5种不同的指力进行切脉的基本指法，以菽豆的多少作为标准以分轻重，从而体察皮毛、血脉、肌肉、筋骨等的脉象变化，以了解心肝脾肺肾五脏气血的内在盛衰变化，后逐渐演变为今天的浮中沉3个不同轻重的力度以及不同脉位以候脉象的方法。

3 脉象主病

《难经》在《黄帝内经》“脉合阴阳”(《素问·脉要精微论》)的基础上，以阴阳为分脉总纲。如《难经·四难》曰：“谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也”[3]。分别从脉位的浅深、脉幅的长短以及脉搏的流畅度3个方面来论述脉象特征，为《脉经》以及其后的脉学著作系统整理并为脉象分类命名奠定了理论基础。同时《难经》在《黄帝内经》的基础上进一步讨论了男女脉象之生理性差异，曰：“男子生于寅，寅为木，阳也；女子生于申，申为金，阴也。故男脉在关上，女脉在关下。是以男子尺脉恒弱，女子尺脉恒盛，是其常也”。认为生理情况下男子其性属阳，阳气旺盛，其脉象特点表现为寸盛尺弱；女性则相反，认为女子为阴，阴血旺盛故而寸脉相对较弱而尺脉偏盛。

《难经》中关于脉象主病的论述虽然亦尚不系统，但较《黄帝内经》有了一定的进步，出现了迟数脉与脏腑疾病之关系、歇止脉与肾气衰竭之关系等脉象主病专篇。如《难经·九难》曰：“何以别知藏府之病耶?然，数者府也，迟者藏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知藏府之病也”[3]。亦如《难经·十一难》曰：“经言脉不满五十动而一止，一藏无气者，何藏也？然，人吸者随阴入，呼者因阳出。今吸不能至肾，至肝而还，故一藏无气者，肾气先尽也”[3]。又如《难经·四难》曰：“心肺俱浮，何以别之?然，浮而大散者，心也；浮而短涩者，肺也”[3]。虽较《黄帝内经》有了新的体会和进步，但其中仍属脉与疾病关系的经验积累阶段，尚未实现脉诊理论的系统化和规范化。

4 脉症合参

疾病的内在病理变化往往是错综复杂的，这就要求我们在临床诊断时要将脉象特征与望、闻、问三诊收集到的病史资料综合分析，全面考察疾病的本质，做到四诊合参，最终才能做出客观而正确的判断。如《难经·十六难》载：“假令得肝脉，其外证善洁，面青，善怒；其内证脐左有动气，按之牢若痛，其病四肢满闭，淋溲，便难，转筋。有是者肝也，无是者非也”[3]。本难所言面青、善怒、四肢满闭、淋溲、便难等症状则是通过其他诊断方法所收集到的，要求医者在辨证时要四诊合参，综合分析四诊收集到的病史资料，不能仅见肝之脉就草草断言之病位在肝，亦是后世“舍脉从症”“舍症从脉”之理论来源。

5 小结

综上所述，《难经》虽非脉学专著，但其上承《黄帝内经》，下启《脉经》，对脉学做出了重大的贡献。其内容简洁、篇幅不大，但论述脉诊的内容却十分丰富。全书中专论脉学的部分就有22难，加之其他兼论脉学的部分，约占了全书的1/3。所论脉学内容，包括脉诊的基本知识、基本理论及正常反常脉象等，特别是书中首先提出并基本完成的“独取寸口”的诊脉方法，不论在方法还是理论上，都是对《黄帝内经》脉法的重大突破和超越。