郝 瑞，李 敏，苟筱雯，唐 程，仝小林*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.长春中医药大学，长春 130117）

组织细胞坏死性淋巴结炎（histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL）又称亚急性坏死性淋巴结炎或Kikuchi-Fujimoto 病。是一种罕见、特发性、复发率低的非肿瘤性淋巴结肿大性疾病，属淋巴结反应性增生病变[1]。本案报道患儿3 年内反复发热5 次，且多为持续高热，病情更为罕见及疑难。仝小林院士应用“伏气温病”理论对本病进行治疗，收效明显，报道如下。

1 病案举例

患儿，男，6 岁，2021 年7 月5 日初诊。身高115 cm，体质量26 kg，BMI 19.66 kg/m2。主因“反复发热3 年，加重2 d”就诊于我院。患儿2018 年不明原因发热，体温波动在38～39℃，服用头孢霉素类抗生素（具体用量不详），未见明显效果，转院后诊断为川崎病，予丙种球蛋白（γ-globulin）治疗未见效果，后加用地塞米松（dexamethasone，DXMS），发热缓解后出院，约1 个半月后再次发热，再次于当地医院住院，淋巴结活检后示组织坏死性淋巴结炎，予兰索拉唑胶囊每次15 mg，每日1 次，萘普生每次0.15 g，每日2 次，泼尼松每次10 mg，每日2 次，发热缓解后出院。2020 年3 月、2021 年5 月再次发热，药物治疗后缓解出院。2 天前（2021 年7 月3 日）发热，现为求中药治疗，就诊于我科。刻下症：发热，发热前淋巴结肿大，可触及，体温38～39℃，持续时间长，发热期间纳差。平日纳眠可，无怕冷怕热，大便日1次，成形，不黏，小便调，疲乏无力。查体：舌红，苔白厚，脉小滑数。血压106/70 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分钟114 次。辅助检查：白细胞计数（WBC）5.22×109/L，C 反应蛋白（CRP）10 mg/L，红细胞计数（RBC）4.32×1012/L，白蛋白（ALB）39.9 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）4 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）21 U/L；颈部浅表淋巴结超声示多发低回声，考虑左侧淋巴结肿大。现用药：兰索拉唑胶囊每次15 mg，每日1 次，萘普生片每次0.15 g，每日2 次，醋酸泼尼松片每次10 mg，每日2 次。西医诊断为组织坏死性淋巴结炎。中医诊断为痰毒（热毒炽盛证），治以和解少阳，解毒消肿，方药以小柴胡汤加减：柴胡9 g，黄芩15 g，生大黄3 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，蜂房9 g，青黛3 g，土鳖虫6 g，生姜15 g，大枣9 g。28 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2021 年7 月26 日二诊，服上方21 剂，7 月6 日自行减药至醋酸泼尼松片早7.5 mg，晚5 mg。7 月8日发烧37.8℃，第二天加药至7.5 mg，每日2 次后体温正常，现无发热。双颏下淋巴结肿大，可触及。纳佳，食欲旺盛，食量大，眠可，体力可，大便日1～2行，成形，质可，夜尿1～2 次，偶有轻度尿失禁，无怕热怕冷，手心较热。查体：舌红，苔厚腻，舌底滞，脉弦数。血压106/73 mm Hg。心率 每分钟117 次。辅助检查：WBC 8.4×109/L，CRP 0.66 mg/L，RBC 4.42×1012/L，ALB 48.6 g/L，ALT17 U/L，AST22 U/L，ESR34 mm/h；24 h 动态心电图：1）窦性心律异位心搏；2）室性早搏（单发为主，部分呈三联律）。治疗：在原方基础上去青黛、土鳖虫，加金银花15 g，黄柏6 g，醋莪术9 g，三七3 g，浙贝母6 g。28 剂，水煎服，服法同前。

2021年8月23日三诊，服上方28剂：无发热，纳佳，眠可，大便1～2次，成形，质可，小便调，夜尿1～2次。其余同前，无不适。查体：舌红，苔淡黄偏腻，脉弦数。血压103/70 mm Hg，心率每分钟 113次。辅助检查：WBC 5.25×109/L，CRP 1.41 mg/L，RBC 5.25×1012/L，ALB 50.9 g/L，ALT 20 U/L，AST 22 U/L，ESR 21 mm/h。治疗：在原方基础上加徐长卿9 g，北刘寄奴9 g，夏枯草15 g，炒莱菔子6 g，知母9 g，黄柏9 g，生地黄15 g。水煎服，28剂，服法同前。门诊随诊，后随访半年，患儿逐渐减量糖皮质激素，无发热，未见复发。

2 讨论

HNL 典型表现可见颈部淋巴结肿大、发热和白细胞减少，属中医学“温毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范畴。该病复发率低，国外报道复发率仅3.3%，国内约7.1%[2]，而此例患儿3 年来反复发热5 次，病情较为罕见。本病临床表现缺乏特异性，常误诊漏诊，导致治疗延误，此例患儿早期误诊为川崎病。然而患儿注射丙种球蛋白（γ-globulin）未见效果，而对糖皮质激素治疗敏感，且高热、淋巴结增大症状较为突出，淋巴结活检后示组织坏死性淋巴结炎，因此明确诊断为HNL[3]。

2.1 治病求本 基于“伏气温病”认识HNL，“伏气温病”为伏邪致病的一种类型，仝小林院士临床常用于指导免疫相关性疾病、慢性感染性疾病、血液病等。“诸温内发，有表无表，皆属于伏”，外邪潜伏，郁而化热，或机体脏腑失调，以致痰、热、瘀等病理产物聚而生热，潜藏于内，具有反复发热、多在气分流转、诱因复杂、以伤阴为主等特点[4]。

HNL 的病因仍不明确，目前推测其与病毒感染相关性大，基于伏邪理论，仝小林院士认为HNL 早期病毒感染属病邪伏于少阳（半表半里）或邪伏募原。淋巴系统作为全身免疫系统的重要场所，淋巴液周流，保障免疫平衡，是人体抵抗外邪侵袭的重要防线，与中医认为“少阳”“膜原”的概念接近[5]。故采用“伏气温病”理论进行HNL 的中医药治疗更为契合。

此例患儿反复发热而不愈，长期免疫失调，易感外邪，然正气不衰，又能防邪完全入里，故邪气留伏于半表半里之间，久而生痰化热，而为痰毒，症见反复发热而不愈、淋巴结肿大等表现。治疗当以和法，方用小柴胡汤加减[6]。仝小林院士常选柴胡配黄芩使外透内清，以取小柴胡汤清解少阳之义。

2.2 新久有章：新感透邪，久伏清里 初诊时患儿仍发热，体温可达38～39 ℃，新感透邪，当以和解少阳，透邪退热为主，以防延误治疗导致多器官受损。HNL 的发热是多种因素综合产生的结果，一是邪居少阳，正邪交争，往来寒热，则见反复发热，当用柴胡剂和解；二是痰瘀互结，导致淋巴结肿大的瘀火，当用生大黄向下通腑泄热，配以土鳖虫逐瘀退热；三是淋巴结组织细胞坏死炎症反应产生的毒素稽留体内，循环血液之中而成热毒，可用土茯苓、蜂房、青黛等清热解毒。

二诊时患儿已无全身发热，但仍见手心热，说明少阳之邪已有所消退，但邪气久伏，已蕴生痰、热、瘀等病理产物积聚生热，需清理体内的瘀火及火毒，因此改用金银花15 g，黄柏6 g 清热泻火、燥湿解毒，醋莪术9 g，三七3 g，浙贝母6 g 祛瘀散结。醋莪术、三七、浙贝母是仝小林院士治疗脉络瘀闭不通的靶药[7]。莪术、三七化瘀消癥，配伍浙贝母以祛痰散结，三药相伍，可祛痰散结消瘀，对甲状腺结节、淋巴结肿大等有较好的治疗作用。

三诊时患儿一般状况可，进一步打扫战场，以化痰散结为主。加徐长卿9 g，北刘寄奴9 g，夏枯草15 g，炒莱菔子6 g。刘寄奴和徐长卿是仝小林院士常用解毒药对[8]，用于此例患儿既可调态，清解淋巴结组织细胞坏死之毒，又能打靶，加强化瘀散结之功。夏枯草是仝小林院士常用的散结靶药。脾胃为后天之本，脾虚胃滞，积而生热，热而生毒，毒热互结好发为痰核瘰疬，为防复发，当长期调理脾胃，故佐炒莱菔子消食除胀，降气化痰，以顾护脾胃，增强免疫力。

2.3 中药护航：中医协助减量糖皮质激素 HNL 暂无特效药，主要应用糖皮质激素治疗控制病情、缩短症状持续时间，但长期大剂量使用、减量或停药过快，不仅可诱发伏邪，使疾病复发，也易导致消化系统、心血管系统等多种不良反应。本病一般建议糖皮质激素应在2～4 周内逐渐减停[9]，而此例患儿症状反复，服用糖皮质激素时间较长，因此在中药治疗时也应兼顾因长期服用糖皮质激素对机体的影响。仝小林院士认为，糖皮质激素是火毒之品，既有火毒伤阴，又有血瘀水停，阴虚火旺舌的特点为暗红或深红，苔厚腻或黄厚腻，表现为“增一毫若斗牛冲天，少一厘则如泥瘫软”。配伍药物时也应有所区别，概之为“肾火衰取知柏地黄，命火衰择龟鹿二仙。”此例患儿命门火衰不明显，故三诊时合知柏地黄，知母直折肾火，生地滋肾养阴、黄柏清利湿热，三者合用以制火燥[10]。

3 结语

组织细胞坏死性淋巴结炎属中医学“温毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范畴。该病病位在淋巴结，为邪伏半表半里之间的少阳病证，治以和解少阳，宜柴胡类方，再结合具体症状调态打靶。此例患儿反复发热，邪伏于内，感则复发，属伏气温病。治疗当辨新久，新感以透邪退热为主，可散热、泄热、祛瘀退热；久伏清里，以清理“痰、热、瘀”等。热态清热，瘀态散瘀，靶药散结，态靶结合，精准治疗。同时应兼顾因长期服用激素耗阴致瘀，全程养阴散瘀。