顾小宁，杨 敏，刘 芳，刘冬梅，钱柏伶，石富文

(首都医科大学附属北京世纪坛医院超声科，北京 100038)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse， POP)是盆底肌肉和筋膜组织薄弱引发的盆底功能障碍性疾病[1]，在女性中的发病率为1%～65%[2]，严重影响其生活质量和身心健康。妊娠、阴道分娩、肛提肌损伤及年龄增长等均可导致盆底功能障碍，目前其内在病理生理学机制尚不清楚。肛提肌是盆腔脏器的主要支撑结构，其结构和功能损伤均可致POP，且其功能异常或早于结构异常[3]，损伤程度越重，POP程度越重[4]。影像学可直接评估肛提肌损伤情况、肛提肌裂孔面积变化，间接评价肛提肌收缩及扩展功能。剪切波弹性成像(shear-wave elastography， SWE)通过发射声辐射脉冲对组织施加激励产生剪切波，可直接评价组织弹性：杨氏模量越大，弹性越小。本研究观察SWE评估无肛提肌损伤的绝经后盆腔器官脱垂患者肛提肌弹性的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年3月—12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院经定量POP(POP quantitation， POP-Q)分度为0～Ⅲ度的40名女性受试者，年龄46～70岁、平均(56.9±6.5)岁。纳入标准：①绝经≥1年；②超声检查资料完整；③三维盆底超声显示肛提肌无损伤。排除1年内曾接受盆底功能障碍保守治疗者。根据POP-Q分度将受试者分为POP 0组、POP Ⅰ组、POP Ⅱ组及POP Ⅲ组，每组10名。本研究经医院伦理委员会审批通过，受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Mindray Resona 8彩色多普勒超声诊断仪，配备3D/4D容积探头(RAB4-8-D)，频率2～8 MHz；经腹凸阵探头(SC1-5U)，频率1.5～6 MHz。

1.2.1 经会阴盆底超声 检查前嘱受试者饮水，适度充盈膀胱(尿量<50 ml)，取膀胱截石位接受检查。由1名具有10年以上工作经验的超声科医师实施盆底超声检查。首先将容积探头置于会阴部，扫查盆底正中矢状切面，清楚显示耻骨联合后下缘及前、中、后盆腔结构；嘱受试者用力收缩肛门，启动盆底超声三维成像模式并存储图像用于分析，设置层间距为2.5 mm，获取8幅轴平面断层图像[5]，即最小裂孔平面尾侧5 mm至腹侧12.5 mm处。由2名具有10年以上工作经验的超声医师观察肛提肌裂孔最小平面及腹侧上方2.5及5.0 mm水平断层切面，评价肛提肌形态及完整性，将肛提肌插入点在上述3个连续层面中均见异常或尿道-肛提肌间隙>2.5 cm定义为肛提肌损伤[6]；意见不一致时提请上级医师进行评估。

1.2.2 SWE 由1名具有10年以上工作经验的超声科医师经会阴行二维超声扫查，深度取8 cm，将经腹凸阵探头置于会阴正中矢状面，顺时针旋转探头10°～ 20°，当其间的声束垂直于提肛肌时，图像中央可清晰显示平行于探头的条状高回声肛提肌(即左侧提肛肌长轴切面)及其与耻骨下支附着处；随后切换至弹性成像模式，设置弹性范围为70 kPa，将矩形弹性取样框置于肌腹中央部，激活SWE模式，双幅实时观察二维及对应弹性图像，于屏幕显示可信度指数达100%、运动稳定性指数(M-STB index)≥4颗绿星时，测量静息状态下左侧肛提肌杨氏模量(图1A)；将经腹凸阵探头置于会阴正中矢状面，逆时针旋转探头，重复上述步骤，获得静息状态下右侧肛提肌组织杨氏模量(图1B)。以上数据均测量3次，取平均值作为结果，并计算左、右侧肛提肌杨氏模量平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用单因素方差分析比较多组间基本资料及静息状态下肛提肌杨氏模量差异，两两比较采用LSD法。采用Pearson相关分析评价左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量与POP-Q分度的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

组间受试者年龄、身高、体质量及体质量指数(body mass index， BMI)差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。POP 0组至POP Ⅲ组左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量逐渐增加，两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2及图1。左、右侧肛提肌及其平均杨氏模量均与POP-Q分度呈正相关(r=0.814、0.799、0.809，P均<0.01)。

3 讨论

SWE最初主要用于肝脏、甲状腺、乳腺等，并已在评估肝脏纤维化病变[7]、鉴别甲状腺及乳腺良恶性结节[8-9]等方面取得了较好的临床效果，近年逐步用于评价骨骼肌弹性[10],旨在观察不同生理状态下骨骼肌弹性的差异：骨骼肌在舒张及收缩时较静息状态下硬度增加，杨氏模量增大。本研究采用SWE评估肛提肌弹性[11-12]。

图1 POP Ⅲ组受试者，女，52岁，绝经3年 A、B.SWE测量静息状态下左(A)、右侧(B)肛提肌杨氏模量分别为42.26及45.39 kPa

表1 POP-Q 0～Ⅲ度受试者基本资料比较

表2 POP-Q 0～Ⅲ度受试者肛提肌杨氏模量比较(kPa)

TANG等[13]研究发现，静息状态下，POP患者肛提肌平均杨氏模量(31.0 kPa)较对照组(27.9 kPa)增大，且肛提肌杨氏模量与脱垂程度呈正相关。本研究结果与之相符，但平均杨氏模量大于该研究脱垂组，原因可能在于本组均为绝经后女性，高龄者相对较多，并间接说明肛提肌结构异常并非导致POP的唯一因素——随着年龄增加，肌肉蛋白、肌纤维减少，肌肉硬度增加而弹性下降，可导致POP[14]；此外，绝经后女性雌激素水平下降也是导致POP的主要原因之一[2]。对于无肛提肌损伤的绝经后女性，无论有无POP，当SWE发现肛提肌弹性异常时，均应予以重视，可通过早期盆底肌训练预防POP或减缓其进程，尤其对于拒绝接受手术治疗的POP，盆底肌训练已被推荐为其一线治疗和预防方案[15]。

综上所述，SWE可用于评估无肛提肌损伤的绝经后POP患者静息状态下肛提肌弹性功能；POP患者肛提肌弹性减低，且随脱垂程度加重而进一步降低。但本研究为单中心研究，样本量小，且未观察受试者临床症状与肛提肌弹性的相关性、肛提肌收缩状态改变或增加腹压时肛提肌弹性变化，亦未评估观察者间及观察者内测量结果的一致性，有待后续进一步研究。