陈婷婷夏红艳谌国会赵立东*王秋菊

1浙江中医药大学（杭州 310053）

2中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心；解放军耳鼻咽喉研究所；聋病教育部重点实验室；聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

3浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科（杭州 310000）

耳鸣是在没有外部声源的情况下，患者在耳内或颅内所听到的声音[1]。突发性聋（Sudden Sensorineural Hearing Loss,SSNHL）的患者中，耳鸣发生率可达90%左右[2]，且在SSNHL治疗之后，多数仍有遗留耳鸣症状，以至于耳鸣成为了部分患者最主要的痛苦。耳鸣不仅分散患者的注意力，还严重影响患者的生活质量[3]，患者往往出现焦虑抑郁、睡眠障碍等异常。当前主要以主观评价[2]和耳鸣致残量表得分[3,4]来评估突发性聋患者的耳鸣严重程度，其影响因子研究较少。有鉴于此，本研究拟通过耳鸣致残量表（Tinnitus Handicap Inventory，THI）、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PQSI）回顾性分析伴发于SSNHL耳鸣患者的临床特征、焦虑指数、睡眠质量及耳鸣相关检查结果，探讨与耳鸣严重程度相关的危险因素；对部分合并于SSNHL的耳鸣患者进行声治疗并探讨其效果的影响因素，以期更好地为临床上并发于SSNHL的耳鸣治疗提供更有效的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从2019年8月到2020年3月期间于解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部耳内科住院治疗,诊断为单侧突发性聋伴耳鸣的108例患者作为研究对象，耳鸣耳与耳聋耳均为同侧。

病例收集及整理的纳入标准：①所有研究对象均符合《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》[5]制定的突发性聋诊断标准；②具有完整的听力及耳鸣相关检查报告。排除标准：①存在鼓膜穿孔、耵聍栓塞、有明确中耳病变的患者；②药物性聋患者、伪聋患者；③存在严重的精神性疾病以及严重的全身系统性疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 听力学检查

患者在符合标准的隔声室进行听力学检查，使用丹麦Madsen Conera纯音听力计及配套的TDH39压耳式耳机进行纯音测听，纯音测试方法遵照GB/T16296-1996规定，测试范围包括125～8000Hz的气导听阈和250～4000Hz的骨导听阈。

听力损失程度分级：按照世卫组织2021年《The World Report on Hearing》[6]公布的最新听力障碍分级标准，以 500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz纯音听阈的平均值对听力损失进行分级：正常听力（＜20dB HL）、轻度听力损失（20dB HL～35dB HL）、中度听力损失（35dB HL～50dB HL）、中重度听力损失（50dB HL～65dB HL）、重度听力损失（65dB HL～80dB HL）、极重度听力损失（80dB HL～95dB HL）、完全听力损失（≥95dB HL）。

听力曲线进行分型：依据参考《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》[5]。

1.2.2 耳鸣相关检查

所有患者均在符合标准的隔声室进行耳鸣问诊和耳鸣测试。使用贝泰福耳鸣测试仪对患者进行耳鸣频率和响度匹配，①频率匹配：询问患者耳鸣声类型，在125～8000Hz的纯音范围内选择与患者耳鸣声相近的纯音，以阈上10～15dB，持续1.5～2s，让患者交替听并与自身耳鸣声进行比较，选出与耳鸣相同或最接近频率，若纯音无法匹配，可选择窄带噪声或白噪声进行比较，并依照频率分为低频耳鸣（＜1kHz）、中频耳鸣（1kHz～3kHz）、高频耳鸣（≥4kHz）[7]；②响度匹配：确定耳鸣频率后，在阈上10dB处以1dB为一档，上下反复进行测试，选取相应响度值；③残余抑制试验（Residual Inhibition,RI）：给予耳鸣最小掩蔽级阈上5～10 dB的最佳掩蔽声（根据耳鸣匹配得到的耳鸣主调的窄带声、纯音、啭音或白噪声），持续1 min后停止，观察并记录患者耳鸣变化的情况。RI结束后耳鸣消失为阳性，耳鸣响度减轻为部分阳性，耳鸣响度无变化或变大为阴性。

1.2.3 问卷填写

所有患者在进行耳鸣检查前完成问卷填写，包括 THI、SAS、PQSI。THI评估耳鸣的功能性、情感性和灾难性反应，满分100分，根据得分将耳鸣的严重程度分为5个等级：1级轻微（0～16分）、2级轻度（18～36分）、3级中度（38～56分）、4级重度（58～76分）、5级灾难性（78～100分）耳鸣。SAS分析病人主观焦虑症状，总共4个等级：正常（＜50分）、轻度焦虑（50～59分）、中度焦虑（60～69分）、重度焦虑（≥70分）。PQSI评估个人睡眠质量，总分21分，得分越高提示睡眠质量越差，PQSI＞5分提示存在睡眠质量问题。

1.2.4 声治疗

根据患者耳鸣检查情况，对有意向进行声治疗的患者，通过贝泰福耳鸣治疗模块选择个性化背景声整合成复合声处方，治疗20min～30min后，询问患者主观感受（耳鸣消失、耳鸣减轻、耳鸣无变化）。对存在听觉过敏的患者，先对其进行脱敏后再行声治疗。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0，对符合正态分布的连续型变量以平均值±标准差来表示，采用单因素方差分析（one-way ANOVA）或非参数秩和检验（Kruskal-Wallis）进行分析；分类变量采用卡方检验进行分析；相关性检验中等级数据或不满足正态分布的数据采用Spearman检验；耳鸣严重程度的影响因素采用有序多元logistic回归进行分析；采用二元logistics回归分析声治疗短时疗效的影响因素。P＜0.05（双尾）为有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

如表1所示，本研究共纳入108名患者，按照THI得分分组如下：1级轻微及2级轻度合并为轻度耳鸣组（49名，45.5%），3级为中度耳鸣组（34名，31.5%），4级和5级为重度耳鸣组（25名，23.1%）。3组患者在平均年龄、性别、病程、听力损失程度、听力曲线类型、耳鸣侧别、耳鸣频率、RI结果以及是否存在听觉过敏症状上均无统计学差异（P＞0.05）；耳鸣频率为低频（＜1kHz）和高频（≥4kHz）的分别占44.4%和47.2%；听力曲线为平坦型和全聋型的患者分别占36.11%和47.22%。SAS得分结果上存在统计学差异（χ2=25.239，P=0.000），3组两两相比均显示有统计学差异，且呈现分数随着耳鸣程度加重有升高的趋势；轻度耳鸣组和中度耳鸣组与重度耳鸣组的PQSI结果存在统计学差异（χ2=14.437，P=0.001），在无睡眠质量问题上，重度耳鸣组人数少于其他两组，在有睡眠质量问题上，重度耳鸣组人数多于其他两组，轻度耳鸣组和中度耳鸣组之间则无统计学差异，反映重度耳鸣组更多存在睡眠障碍的情况。

表1 各组耳鸣的人口学特征分析Table 1 Analysis of demographic characteristics of tinnitus in each group

2.2 影响耳鸣严重程度的相关分析

在对临床上认为与耳鸣严重程度相关的因素进一步进行Spearman相关分析，探讨各因素与THI各成分得分之间的关系。表2所示，发现年龄、病程、听力损失程度与THI之间无相关性。PQSI及SAS与THI总分及各子成分呈正相关（P＜0.005），其中PQSI与THI及其子成分F、C、E的相关系数分别为r=0.320(P=0.001)，r=0.193(P=0.046)，r=0.310(P=0.001)，r=0.324(P=0.001)；SAS与THI及其子成分F、C、E的相关系数分别为r=0.634(P=0.000)，r=0.382(P=0.000)，r=0.582(P=0.000)，r=0.635(P=0.000)。

表2 各因素与THI总分及各因子得分之间的相关性（r）Table 2 Correlation between each factor and total THI score and scores of each factor(r)

2.3 影响耳鸣严重程度的多元有序logistic回归分析

考虑到混杂因素的存在，纳入年龄、听觉过敏、SAS得分和睡眠质量问题4个变量构建多元有序Logistic回归方程，见表3。结果发现，SAS得分对耳鸣严重程度的影响具有统计学意义（P=0.000，OR值95%置信区间为0.082-0.189），其与耳鸣严重程度成正相关，提示耳鸣越严重的患者，SAS得分越高。平行线检验结果P=0.174，说明此回归方程能准确反映SAS得分与耳鸣严重程度的关系，其他因素与耳鸣严重程度无相关性（P＞0.05）。

表3 影响耳鸣严重程度的多元有序Logistic回归分析Table 3 Multivariate ordered Logistic regression analysis of tinnitus severity

2.4 声治疗短时疗效影响因素分析

对部分自愿进行声治疗的突发性聋患者（共52名）进行声治疗，并将患者耳鸣变化情况记录下来，进行统计分析，将疗效分为无效、有效（耳鸣减轻或消失），进行二元Logistic回归分析。纳入听力损失程度、耳鸣频率、听觉过敏、RI构建多因素Logistic回归方程。结果发现，RI结果对声治疗效果的相关性具有统计学意义（OR=6.265，OR值95%置信区间为1.332-29.455，P=0.02），RI结果与声治疗效果成正相关，RI阳性的患者比部分阳性的患者声治疗效果提升近5.265倍。

表4 声治疗短时疗效影响因素分析（n=52）Table 4 Analysis of factors influencing short-term efficacy of acoustic therapy(n=52)

3 讨论

听觉中枢对听觉输入信息存在兴奋和抑制两种反应，耳蜗病变会造成听觉系统兴奋性减少[8]。当存在听力损失时，听觉信息从周围的听觉皮层区域获得的，通过暴露相邻皮层细胞重叠调谐曲线的无声输入来减少侧抑制的过程[9,10]，这可能是SSNHL患者产生耳鸣的机制。国内外报道的SSNHL中耳鸣的发生率可达90%左右[2,10]，治疗结束后无论听力恢复与否，还有一部分患者仍然遗留耳鸣症状，耳鸣的存在有时可能影响患者的日常工作和生活，因此对伴发于SSNHL的耳鸣患者分析与其耳鸣严重程度相关的原因是必要的。

关于耳鸣严重程度方面的研究报道有很多，其中对耳鸣是否失代偿选择的标准并不一致。在Mohebbi等[11]的研究中代偿性耳鸣纳入标准为THI≤16分（1级），失代偿性耳鸣纳入标准为THI≥58分（4级及以上），是耳鸣严重程度的两个极端；国内学者孙慧颖[3]的纳入标准又较为宽泛，该研究以THI≥58分为界划分失代偿性耳鸣与代偿性耳鸣。本研究依据THI评分等级进行分组，分为轻度耳鸣组、中度耳鸣组及重度耳鸣组，对伴发于SSNHL的耳鸣患者进行了较细致的研究。从人口学特征分析结果可以看出年龄、性别、病程、听力损失程度、听力曲线类型以及是否存在听觉过敏症状在3组不同耳鸣严重程度中，均无统计学意义，说明耳鸣严重程度与这些因素无关，这与其他学者[2,12]的研究结果一致，他们的结果也表明突发性聋患者的耳鸣严重程度在不同听力损失程度、不同听力曲线类型及突聋疗效上的分布无明显差异[2]，这可能也提示SSNHL相关的听力学特征与耳鸣的严重程度不存在直接关系；但本研究与其他学者的研究存在差异，有学者研究中纳入慢性耳鸣患者进行研究，发现失代偿性耳鸣的平均年龄更大[3]，但由于该研究纳入的患者为慢性耳鸣患者，在病因上与本研究还存在差异；还有的研究纳入所有类型的伴或不伴听力损失的耳鸣患者，发现男性发生失代偿性耳鸣多于女性，且≤30岁的失代偿性耳鸣人数较其他年龄段高，该学者认为这可能与年轻人的工作压力、听觉及边缘神经系统较为敏感有关[13]。因此，与伴发于SSNHL的耳鸣相比，慢性耳鸣的严重程度可能与年龄、性别还有一定的关系，这种持续的劳累、失眠、精神创伤等导致边缘系统失调后的耳鸣[13]，与急性损伤造成的耳鸣还有一定区别。总的来说，不同研究纳入的患者有各种不同的病因及评估方法，造成了研究结果的异质性。

本研究进一步分析临床上与THI中功能性、严重性及情感性得分相关的因素。结果显示，在睡眠质量问题、SAS与THI得分及各因子之间有显著的正相关。在重度耳鸣组有睡眠质量问题的患者也多于其他两组，其他研究也表明睡眠障碍是影响耳鸣加重产生失代偿的主要因素之一[13]。在SAS得分上，中度及重度耳鸣组显著高于轻度耳鸣组，表明耳鸣严重程度越高，患者伴随的焦虑症状越严重，容易产生不良的心理反应，影响日常工作学习，这与既往的研究一致[3,12]。本研究通过构建多元有序Logistic回归方程分析影响耳鸣严重程度的因素，结果显示SAS是耳鸣严重程度的危险因素，而睡眠质量问题对耳鸣严重程度的作用并不突出，可能是因为在分析过程中加入了其他因素，导致睡眠障碍对耳鸣的影响削弱。这与慢性耳鸣失代偿的危险因素基本一致，关于慢性耳鸣的研究表明，耳鸣严重程度的危险因素除了负性情绪，还包括睡眠障碍，两者可能存在相加交互效应，两者的叠加作用增加了患者的耳鸣严重程度[3]，且随着病程的延长，耳鸣信号会激活边缘系统，增强了边缘系统对耳鸣信号的关注和感知，进一步强化不良情绪的发展[14]，而不良情绪又作用于睡眠，形成一个恶性循环。因此，导致耳鸣加重的因素复杂，且焦虑状态可能不仅与耳鸣有关，对有特定病因伴发的耳鸣其负性情绪进行分析时，如SSNHL的伴随症状如眩晕、耳闷等也可能会引发焦虑，对这类型的急性耳鸣严重程度的分析还需要排除其他伴随症状是否也是引发负性情绪的因素之一。综合来看，伴发于SSNHL的耳鸣患者可能更多在对突然的听力下降有较严重的焦虑情绪，更关注自身的听力状况及其他伴随症状的缓解，而这种焦虑的情绪在耳鸣存在的同时可能还与耳鸣互相影响。在伴发于SSNHL的中重度耳鸣患者中，可能较多存在睡眠障碍的情况，但睡眠障碍应该不是耳鸣加重转为失代偿的影响因素。

研究表明，出现急性听力损失及耳鸣时，耳蜗毛细胞受损，耳蜗的放大功能、信号转化和传递功能损伤，听觉脑干通路的侧抑制减少是耳鸣产生的原因[9]，因此，如果这个耳鸣的启动因素消失，耳鸣也许是可逆的[2]，那么这种原因造成的耳鸣可能恢复的机率就大大高于慢性耳鸣患者。也有学者指出，与慢性耳鸣比较，急性耳鸣的RI阳性率高于慢性耳鸣，在急性期给予声治疗可能效果更佳[13]。所以，为了使耳鸣在听力下降治疗结束后尽可能消失而不转归形成慢性耳鸣，本研究对患者进行了个性化声治疗，应用二元Logistic回归探索患者个性化声治疗短时疗效的相关影响因素，以期为后续声治疗提供参考。结果发现，听力损失程度、耳鸣频率以及是否存在听觉过敏对声治疗效果无统计学差异。RI结果对声治疗效果具有统计学意义（P=0.02），与声治疗效果呈正相关，说明声治疗更适合用于RI阳性的患者。因此，对于抑制有效的患者来说，声治疗的效果会更突出，这与石敏[15]的研究结果一致。有研究表明[16]，进行耳鸣精细化检查能提高RI阳性率，该研究采用了1/24倍频程纯音测听，RI阳性率从37%提高到了53.9%，意味着越接近耳鸣频率，越容易获得RI阳性，这就能使更多的耳鸣患者使用合适的声治疗来干预耳鸣。还有学者认为有些患者具有神经质/精神质的倾向大，这类患者常常会对耳鸣引发的主观感受产生不理解、疑惑或是恐惧等不良心理反应，同时传到边缘系统引起不良反应，导致自主神经系统异常[14]，因此未来研究中针对这类患者在声治疗的基础上也许还需要结合一些心理教育，并为其解释耳鸣可能存在的原因，引导其正确认识耳鸣。本研究尚缺乏更细致的耳鸣位点检测，且声治疗疗程短，声治疗有效的因素可能不仅仅是RI的结果，其效果受到许多因素的影响，未来还将继续完善声治疗效果的长期跟踪研究，深入了解声治疗对SSNHL患者的疗效及预后。

综上分析，SSNHL相关的听力学特征与耳鸣的严重程度可能不存在直接关系，但耳鸣发生的严重程度与焦虑症状有显著的关联，耳鸣严重程度越高，患者伴随的焦虑症状越严重，在这类患者的治疗上可能还需要辅以心理教育和疏导。对于伴发SSNHL的重度耳鸣患者更容易合并睡眠障碍，但睡眠障碍不是导致耳鸣严重的因素；伴发于SSNHL耳鸣患者的声治疗效果与RI结果有关，RI可以为临床伴发于SSNHL的耳鸣声治疗提供指导。