周 亚，李孟捷，赵春生，向 阳，张 煦，赵 艳，金艳蓉

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500;2.云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500;3.安徽省阜南县中医院，安徽 阜阳 236300)

心房颤动(简称“房颤”)是心血管临床工作中常见的快速心律失常，易导致脑血管栓塞、心肌梗死甚至死亡。目前房颤的治疗以药物和非药物为主，非药物治疗中应用广泛的是射频消融(RFA)术，其次是冰冻球囊消融(CBA)术。RFA通过电极导管诱发房颤，进而发现病灶的确切位置，最后释放一定的射频能量消除病灶，达到治疗目的。虽然非药物治疗越来越被人们重视，但仍存在不足之处，RFA、CBA术后患者易出现肺静脉狭窄[1]，而RFA术后还会引起与有无使用食管探针相关的食管后壁病变的发生[2]，同时存在高复发心律失常的风险。DE POTTER T等[3]3对787例房颤患者实行RFA术，其中约一半是两次消融患者;刘敏秀等[4]对120例房颤患者进行RFA术治疗，16例术后再发房颤，复发率为13.3%;孙盛斌等[5]对161例RFA术后患者按照不同的时间进行随访，总体房颤复发率为29.19%～34.29%。为降低RFA术后的高复发率，许多学者开始致力于寻找引起RFA术后复发的原因及新的解决方法。通过对RFA术前后的中医证型进行统计，发现中医在防治RFA术后复发心律失常方面有广阔的应用前景和临床研究价值。

1 RFA术后复发心律失常的现状

RFA术后易再发心律失常已经得到证实，学者们一直致力于研究其复发的时间节点及原因。1项对4 950例接受了RFA术的房颤患者进行荟萃分析的研究发现，在房颤发生1年内进行消融可减少消融后的复发风险[6]。性别是最早被发现并且研究最多的RFA术后复发危险因子之一，RFA术后复发多见于女性患者[7]。年龄被证明是独立危险因素，1项回顾性研究调查发现，年龄(尤其是在75岁以上)是RFA术后复发房性心律失常的重要预测因子[8]。另外，房颤持续时间也是决定因素之一，YU H T等[9]比较房颤3年以内患者与房颤3年以上患者RFA术后复发率，发现3年以上房颤患者RFA术后复发率高于房颤3年以内者，复发率高达36.9%;RFA术后住院时间越长，越容易复发心律失常[10]。心外膜脂肪厚度也会影响RFA术后复发，高翔等[11]通过对220例RFA术后患者进行6个月的观察随访，发现心外膜脂肪厚度与术后房颤复发密切相关，可作为术后房颤复发的预测因子之一。此外，心脏电生理结构如左心房低电压也是重要的危险因素[12]。

学者们为解决或减少RFA术后复发心律失常进行许多研究。LI M F等[13]指出提高射频消融的时间和功率，可减少术后心房心律失常的复发，但不能减少食管热损伤。早期RFA选择20 W的工作射频能量，后来发现以40 W的射频能量进行RFA可减少房颤的复发率[14]。但并不是所有的心肌都可以用高频率、短时间的射频模式，如YAVIN H D等[15]发现，肥厚心肌反而适合选择低频率、长时间的射频模式。应用近年开发的现代人工智能等高标准化的工作流程行RFA，可以在一定程度上减少房颤的复发风险[3]21。此外，可研制新的消融导管治疗不同类型房颤，如DT消融导管旨在实现高效的温控冲洗消融以治疗药物难治性阵发性房颤[16]。也有学者制作出生活指南LS7以预防RFA术后复发[17]。因此，学者们对预防RFA术后复发心律失常的探索从未停止，如在提高RFA的时间和功率及与现代化人工智能相结合等方面均取得了一定的成果，但仍未彻底解除复发风险，仍需要探索新的手段以降低复发率。

2 房颤的中医认识

2.1 中医溯源 中医并无房颤的命名，基于对房颤患者心悸、胸闷等临床症状的描述，将其归于“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴。中医古籍关于该病记载较多。如《黄帝内经》提到的“憺憺大动”即是心悸表现。孙思邈《备急千金要方》记载心悸为不因惊恐，而是因虚出现的跳动不安的临床表现。张仲景《伤寒论》多次提及心悸，太阳病重而若误下后，出现“身重心悸者……当自汗出而解”，提出用药不当，误伤阳气会导致心悸的发生。《医级》对心悸和怔忡作了症状和病机的详细对比，怔忡属于“惶筑不宁”“乃劳损阴虚之候”;心悸是心下动惕，其病因较怔忡更加复杂，有“汗虚饮火诸因”。可见，中医古籍中很早就描述了房颤的详细临床症状、病因及鉴别诊断等。

2.2 中医病机 前人对“心悸”“怔忡”“惊悸”的病机探索也是各持己见。如《伤寒论》部分篇章指出心悸乃伤寒后，少阴受损，心阳气不足，阴血亏虚所致，并创炙甘草汤沿用至今。《济生方》提出异响或惊恐等均可导致痰气郁结，心虚胆怯，而发为惊悸。《丹溪心法附余》认为惊悸乃血虚、痰迷心膈引起。《濒湖脉学》认为阴虚是心悸的基本病机。《证治准绳类方》指出痰饮停于心胃，则悸动。

现代医家在继承前人对心悸病机认识的基础上，认为心悸病机以虚、实为辨证纲要，虚证以气、血、阴、阳为主，实证为痰浊、气滞、瘀血为甚，可兼有水饮。如王莹等[18]通过对文献检索总结出心悸病机为情志或劳倦内生导致气血、阴阳亏虚，病久影响气血、痰饮运行而出现气滞、血瘀及痰浊标实之证。刘泰民[19]通过统计386例非瓣膜性房颤患者中医证型发现，瘀阻心脉证所占比例最高，心血不足证其次，最少为水饮凌心证和心阳不振证，但随着年龄的增长，水饮凌心证和瘀阻心脉证较其他证型多见。李军教授认为，RFA术后首分虚实，实证以痰火扰心为主，治疗应予以清热化痰，虚证以气阴两虚和阴阳两虚为主，应采用补气养阴和调和阴阳治法，同时注重调和心肾和气机[20]。笔者认为，房颤的病机要首分虚实，实者多为瘀血、痰浊等阻滞心脉气血，虚者多为气血阴阳不足、心脉失养。对于年老久病者，病机多为虚实夹杂，或正气不足，邪气强盛，以虚为主要表现，兼夹邪实证;或正气尚存，与邪气抗衡，表现为实邪为主，虚为其次。

3 中医药治疗RFA术后复发心律失常的研究进展

3.1 RFA术前后中医证型的变化 叶雷等[21]选择接受RFA术治疗的阵发性房颤患者80例，统计其术前、术后1周及术后4周的中医证型变化情况。结果显示，气滞血瘀型患者从术前的8.75%，增加至术后的25%，术后4周又恢复至11.25%;络风内动证患者从术前的52.50%下降至术后1周的18.75%，4周后又上升至42.50%。可见，RFA术可在短时间内改善气滞血瘀及络风内动证型，但缺乏更长时间的追踪反馈。刘江波[22]研究发现，房颤患者在接受RFA术前证型以络风内动证为主，其次为气阴两虚证;术后1周，气滞血瘀证患者超过络风内动证，为最多;术后4周，络风内动证又再次成为最多的证型。行气活血的逐瘀定悸汤可在短时间内改善RFA术后气滞血瘀型患者心悸、胸闷等临床表现及复发率，但6个月后的复发率与安慰剂比较并无明显差异[23]。可见，RFA术前后患者证型有一定的变化规律。房颤患者多年老体迈，或因久病耗伤气血阴阳，气不行血，血不荣心，心神失养，心阴不足，或气虚血瘀，血脉不通，心神不宁，或病久气血不荣，阴阳亏损，进而出现气滞血瘀、痰浊水饮留停等标实之证，但其本为正气不足，为虚证。而RFA术又耗伤气血，使正气更虚，邪实进一步加重，故短期内导致气滞、血瘀、水饮等症状加重。经过一段时间调养后，正气日渐恢复，而邪实症状稍有改善，故而呈现出短暂的气滞血瘀后又恢复如前。

3.2 中医治疗房颤

(1)房颤的古代药物治疗 古医籍中有许多治疗心悸的经典方剂。《伤寒论》中复脉汤治疗气血阴阳亏虚、心气不宁之心悸，真武汤治疗心下悸、头晕。《摄生秘剖》提出可用天王补心丹治疗阴血亏虚、心肾不交之心悸。《济生方》提出应用归脾汤治疗心脾两虚、气血不足之心悸。《古方汇精》应用归芍二陈汤治疗头眩、心悸。《古方汇精》记载用加味归脾汤治疗脾不统血引起的心悸。《加减灵秘十八方》应用二陈汤治疗痰饮所致心悸。朱丹溪主张血虚心悸可用朱砂安神丸治疗，痰迷心窍心悸用定志丸等。《圣济总录》中酸枣仁汤用于治疗心胆虚怯心悸。

(2)房颤的现代药物治疗 诸多现代医家应用中医辨证思维，针对不同证型予以相对应的治疗方法，在改善心悸临床表现及检验指标方面屡屡获益。贺玥等[24]认为，三七的主要成分三七总皂苷可通过活化部分信号通路以抑制心肌纤维化，减少房颤的发作及提高转复率。顾勇清等[25]应用化瘀复元胶囊(主要成分为活血化瘀药三七、水蛭等)治疗房颤，认为其可通过抗炎、干预心房重构等改善房颤症状。王昱琪等[26]认为，通脉养心丸较纯西药能更好地使气阴两虚型房颤患者获益。王新东等[27]发现，稳律平悸颗粒可通过减少炎症因子干预心肌的纤维化，减少复发率。周洪波[28]应用血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型房颤患者，发现其在改善患者头晕目眩、心悸气短等症状方面优于单纯常规西药。文鸿旭[29]发现，炙甘草汤可改善阳气亏虚、阴血不足型房颤患者的心功能、左室射血分数及胸闷、心悸等临床表现，抑制房颤的进展。可见，无论是单味中药，还是中药丸剂、胶囊、汤剂等均可通过多途径，如抑制炎性反应、改善心肌纤维化、纠正心功能等治疗心悸，减少RFA术后再发心律失常。

(3)房颤的非药物治疗 房颤的中医非药物治疗主要包括三伏贴、针灸及耳穴贴压。三伏贴是“未病先防、既病防变”“天人合一”思想在房颤治疗中的具体体现。研究表明，三伏贴可在房颤的二级预防中起到一定作用，同时可减少房颤的发作频率、比例及持续时间[30]。针灸是中医外治特色疗法，针刺手厥阴心包经内关可调节心率，治疗心悸。如任杰等[31]分析不同深度针刺内关对阵发性房颤大鼠房颤持续时间的影响，发现深层刺激可明显缩短房颤时间，证明针刺内关对房颤有效。殷均奎等[32]指出，在胺碘酮基础上联合针灸治疗可使RFA术后房颤复发率下降至33.3%(单纯西药组为12.5%)，同时降低肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6水平，表明针灸辅助胺碘酮可减少RFA术后复发风险，其机制可能与针灸降低炎症因子水平有关。自主神经异常可导致房颤的高发生率[33]。耳穴贴压可通过刺激自主神经，减慢心率而抑制房颤的发生[34]，减轻RFA术后恶心呕吐等消化道症状[35]。由此可见，中医的非药物治疗方式治疗房颤也有一定疗效，主要原因与刺激自主神经、抑制炎性反应有关，但其直接作用靶点仍有待进一步研究。

4 总结和展望

目前，房颤的非药物治疗仍以RFA术为主，RFA术被广泛应用于临床的同时，其高复发率、高成本的弊端亦不容忽视。为此，RFA术也在不断改进，或增加射频能量、缩短射频时间，或与现代人工智能结合，或研制新的导管等以减少其复发风险。中医药治疗心悸有坚实的理论基础和丰富的治疗经验，在临床应用中频频获效。现代研究亦表明，单味中药、不同剂型的中药及针灸、耳穴贴压等非药物疗法均可从调节自主神经、减少心肌纤维化等方面治疗心悸。同时中医药具有成本低、不良反应少等优势。另外，通过对RFA术前后的病机分析，我们认为气滞血瘀证的变化相对明显，推测这与患者RFA术后正气短时间亏损有一定关系。因此，是否可以确定治疗的有效时间窗，通过辨疾病本虚标实，术前根据患者不同体质进行体质调节，术后予以益气养阴、行气活血等治疗方法以扶正祛邪，从而减少RFA复发心律失常，值得临床进一步研究观察。目前，RFA术的相关研究仍然存在以下问题。①RFA术后的中医证型观察样本量相对较小，随访时间较短，目前只有气滞血瘀、络风内动等证型变化比较明确，而对其他临床证型还缺乏全面系统的评估。②中医房颤的病机尚没有制定类似于心力衰竭的中西医指南。③中医药干预RFA术后复发心律失常的分子机制尚不完全明确，有待进一步研究。为此，应当增加临床样本量，延长随访时间，制定统一的中医辨证指南，更深层次地研究中药在分子水平的作用机制，从而从多靶点、多途径减少RFA术后复发率。