刘颜颜，李鸿艳

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖耐量正常，妊娠期发生或首次发现的糖耐量异常[1]。随着人们生活水平的提升和生活方式的变化，GDM作为最常见的妊娠并发症之一，其发病率日益增加。国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)指出2017年全球GDM患病人数约为1840万例，全球患病率为1%～14%[2]。加拿大GDM患病率为2.7%～5.6%[3]。我国GDM患病率为13%[4]。饮食和运动是治疗GDM病人的基本方法，而饮食治疗更是重点，它能使80%～90%的GDM病人维持理想的血糖目标[5]。良好的饮食治疗能够保证胎儿和孕妇的营养需求，同时又能保证稳定的血糖和体重增长水平。饮食依从性是影响饮食治疗效果的重要因素，不理想的饮食依从性容易导致妊娠期高血压、子痫、胎儿窘迫、羊水过多、胎膜早破、巨大儿、胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局[6]。因此，本研究综述GDM病人饮食依从性的国内外现状、影响因素及干预措施，以期为提高病人饮食依从性提供理论依据，共同保障母婴安全。

1 饮食依从性的概念

饮食依从性属于行为科学范畴，是人为规定地对行为量化的一种概念。Mongkhon等[7]将依从性理解为病人实际行动与医务人员建议相一致的程度。在我国有学者提出以遵医性、一致性等词替换依从性[8]。然而，目前国内外对依从性并未形成统一的概念，较为公认的定义是：病人的行为与医疗或健康建议的一致性，如服药、饮食或改变其他生活方式等[9]。本研究中饮食依从性的概念是指GDM病人为了减少不良妊娠结局和产后并发症而采取地与医务人员建议相一致的良好饮食习惯。

2 GDM病人饮食依从性现状

2.1 国外研究现状 Cypryk等[10]在开展GDM病人高糖类和低糖类饮食依从性的随机对照研究中发现，两组的血糖都得到了改善，但饮食依从性差者占50%。Ferrocino等[11]探讨GDM饮食与肠道微生物菌群的关系，结果显示依从性中等的GDM病人占34.1%。Mustafa等[12]研究发现仅有4.5%的GDM病人完全遵循新西兰营养指南建议。一项加拿大的研究显示GDM病人饮食依从性良好者仅占3.5%[13]。

2.2 国内研究现状 于春芳[14]在探讨持续质量改进对GDM孕妇血糖和妊娠结局的影响中发现，饮食治疗依从性比例处于中低水平，高依从性为56.1%，低依从性为43.9%。另有江红霞等[15]针对121例GDM病人探讨品管圈活动对GDM病人饮食依从性的影响中，结果显示依从性好的占61.9%，依从性中等的占30.6%，依从性差的占7.4%。杨婕[16]采用食物频率评估法调查GDM病人饮食行为依从性，结果显示高依从性占6.6%，中等依从占67.2%，低依从占26.2%。

3 GDM病人饮食依从性的影响因素

3.1 人口学因素 影响GDM病人饮食依从性的人口学因素包括年龄、孕周与病程、文化程度、经济水平等。张萍等[17]研究表明年龄小于30岁的GDM孕妇饮食依从性更好，可能是年轻的孕妇对于健康饮食建议接受度更高，从而采取有利于自身和胎儿的饮食治疗行为。杨婕[16]研究表明孕周与GDM病程对孕妇的饮食依从性呈正向相关，孕妇需要更多时间接受适应，从而改变自身不良饮食习惯，提高依从性。这与Kapur等[18]的研究结果不一致。就文化程度而言，Chvez-García等[19]认为受教育程度越高的孕妇，其饮食依从性越好，血糖控制越稳定。由于文化程度较高孕妇通常更重视自身健康管理，并且具有主动获取疾病相关知识并学习的能力。金苓莉等[20]的研究显示家庭人均月收入越高的病人，其采购饮食治疗相关食材及器具更不受限，没有经济压力病人饮食依从性比低收入者高。其与冯秀丽[21]的研究结果相一致。

3.2 社会因素 影响GDM病人饮食依从性的社会因素包括社会、家庭等支持。胡雪芬等[22]研究显示社会支持度越高的病人，其自我管理能力越强，饮食依从性越好。更有研究显示，社会支持中最重要的是家庭支持。刘月芳等[23]研究表明家庭支持能够从心理上给予信心，督促病人日常饮食管理，提高饮食依从性。卢彩霞等[24]也认为家庭成员对于病人的鼓励、支持、理解，认可饮食疗法方案，能明显提高病人饮食依从性。GDM病人的日常饮食离不开家庭成员的帮助和监督，因此接受营养咨询的过程中需要家属一起参与，对医务人员提出的营养建议表示认可。家庭支持能够给予孕妇极大的精神支柱，缓解因确诊GDM而带来的焦虑情绪，共同关注饮食管理，稳定血糖水平。

3.3 自我效能 自我效能是个体对自身完成某方面工作能力的主观评估，评估的结果将影响个体行为。黎静等[25]对93例GDM病人自我管理影响因素分析中，采用糖尿病自我效能量表调查病人的饮食管理情况，结果表明自我效能高的病人，其自我管理能力较强，饮食依从性较好。另有一项多中心、大样本的横断面调查性研究对1 127例GDM孕妇血糖管理决策行为进行影响因素分析表明，孕妇对自身疾病认知度高，能够激发自我效能感，从而采取有利于健康的相关行为方式[26]。可能与GDM病人在自我管理过程中，对自身的处理能力给予肯定，提高自信心有关。未来有待更多研究通过提高GDM孕妇的饮食自我效能，发掘自身优势，提高饮食依从性。

4 GDM饮食依从性干预措施

目前国内外有关GDM饮食依从性的调查状况普遍不容乐观，影响因素众多，现将干预措施进行总结。

4.1 个体化营养支持 集体的健康营养指导对个体缺乏特异性，需要开设一对一个体化营养支持，以满足病人的饮食指导需求。谢雪松等[27]纳入106例GDM孕妇，对照组采取常规饮食支持，试验组实施个体化营养支持，结果表明通过营养师一对一的指导，试验组病人饮食依从性得以提高。周华等[28]对GDM病人实施个体化营养支持+雅培营养软件生成的饮食治疗方案指导，结果显示病人对于营养治疗方案的依从性显著提高。个体化的营养支持能综合评估病人的生化指标、胎儿发育情况、日常膳食习惯和家庭烹饪情况，避免了笼统机械的饮食指导，极大地拉近了病人与营养师的距离。

4.2 家庭支持 家庭成员参与支持病人的饮食健康教育，针对病人日常饮食状况，充分发挥家庭的督促与引导作用。有研究显示，实施家属参与健康教育的模式能够提高病人的依从性[29]。Pereira等[30]研究144名配偶和病人共同参与自我护理的测试，结果表明家庭支持特别是伴侣的支持能够消除病人的心理压力，理解与鼓励日常健康行为，提高饮食依从性。考虑到孕妇大多依赖家属烹饪进食，在对GDM病人进行营养指导的同时加强家属的饮食教育显得尤为重要，加强家属和病人对于进食的食物种类和数量等相关知识的掌握，督促日常饮食管理，维持理想的血糖控制目标，减少不良妊娠结局的发生[31]。

4.3 糖尿病一日门诊 一日门诊是GDM孕妇选择合适时间(12 h)参与到糖尿病理论课堂、运动课堂和集体共餐，切身体会日常饮食与运动管理标准。周文胜等[32]利用妊娠糖尿病一日门诊的干预方式，通过普及食物交换份的使用方法、测量血糖的技术、运动时间及注意事项等相关专业知识，结果显示GDM病人的饮食、运动依从性显著提高，降低了不良妊娠结局发生率。冯杏君等[33]对60例GDM病人进行随机分组，对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上给予一日门诊的综合护理模式，结果表明观察组病人的GDM知识掌握程度、饮食、运动、血糖监测依从性均显著提高。专业的医疗团队组织实施一日门诊的管理模式，能够帮助病人获取GDM相关疾病知识、学习正确测量血糖与监测胎心的技术、选择运动方式及强度、体验一日膳食能量标准，为后期的自我管理奠定基础。

4.4 移动医疗 移动医疗是21世纪涌现的基于移动通信技术为病人提供医疗服务，例如电话、短信、应用程序(APP)、互联网平台、电子可穿戴设备等[34]。国外一项来自悉尼的多中心随机对照试验招募了180例GDM病人，利用mHealth软件系统为穿戴活动监视器的病人定期推送提醒短信，内容包括健康的饮食和运动、母乳喂养与育儿等，研究显示干预后病人的血糖水平维持稳定至分娩、体重控制良好、饮食依从性较好[35]。高琴等[36]研发了一款“糖妈妈助手”手机APP，GDM孕妇利用智能手机下载后录入个人信息建立健康档案，日常监测的血糖数据、饮食和运动情况均可输入。另外，还有专门的糖尿病医疗团队负责回复病人疑问，研究结果表明病人的依从性提高，自我管理能力提升。Bogaerts等[37]利用移动应用程序对GDM病人干预至产后6个月，结果显示减少了不良妊娠结局的发生，提高了饮食和运动管理能力。移动医疗给病人和医务工作者带来了极大的便利性，未来可以朝着移动智慧医疗继续研究。

4.5 品管圈活动 品管圈是指具有相同工作性质或文化的人群自发组织形成小组，按照一定程序共同为解决问题而努力[15]。季晔等[38]通过组织形成辅导员、圈长、圈员的“心巧稚蕙”圈对GDM病人进行干预，结果表明病人的饮食依从率高达90.57%。江红霞等[15]建立品管圈组织，对GDM病人的饮食依从性进行调查后分析原因，找出对策后管理实施，结果显示饮食依从性、护理服务满意度均得以提高。品管圈活动能够充分调动圈内成员的积极性，头脑风暴共同探讨解决问题的方案，具有效率高的优点。

4.6 综合管理模式 GDM的综合管理是集饮食控制、运动疗法、药物治疗、健康教育、血糖自我监测于一体的护理模式，即“五驾马车”。Timmermans等[39]开展一项为期12个月的随机对照试验，对干预组实施饮食指导、运动指导、戒烟指导和自我监测血糖，结果显示病人的治疗依从性提高，妊娠结局良好，后期发展为2型糖尿病的概率降低。王亚香[40]也认为通过对GDM孕妇进行健康教育、心理护理、饮食指导、血糖监测与用药指导、运动指导的综合护理干预方式能够有效帮助病人建立良好的生活习惯，提高自我管理能力，达到良好的妊娠结局。综合护理模式能提高病人的饮食依从性，全方位保障GDM病人的健康。

5 小结

饮食治疗是GDM病人的基础治疗方式，病人的饮食依从状况直接影响着血糖控制效果，进而影响母婴安全。回顾国内外文献发现，GDM病人的饮食依从性状况普遍不容乐观，且缺乏大样本横断面调查性研究，对国内总体的依从状况有待考究。且众多研究集中在糖尿病、慢性肾病、高血压疾病饮食依从性影响因素等方面，在探究 GDM病人饮食依从性的影响因素分析的文献较少，未来可以继续开拓多中心、大样本的研究进一步分析GDM病人饮食依从性及其影响因素，通过结构化方程模型挖掘深层次影响因素，为下一步干预提供参考。干预措施方面较为笼统且形式单一，缺乏细致化营养要素的探究。建议将饮食管理的内容系统化、个性化，加强病人的随访教育，开发专门的营养监视器实时动态评估饮食治疗的效果，保障母体和胎儿的营养的同时维持理想的血糖水平，达到良好的妊娠结局。