杨 乐，李永佳，杨晶晶

产后抑郁是产后妇女特有的一种精神疾病。在精神医学中产后抑郁是产后出现的，以抑郁为主的短暂情感紊乱，表现为从短暂的心境低落到伴有焦虑和恐惧的严重抑郁，对婴儿及伴侣的漠不关心、敌意及自身睡眠紊乱等[1]。一项回顾性研究指出，产妇产褥期出现的抑郁和焦虑症状可能比女性一生中的其他时期更普遍[2]，这与产妇产褥期压力刺激下身体和心理经历的特殊状态有关。对产妇本身而言，产后抑郁产妇产后活动、睡眠障碍、食欲不佳、贫血、缺钙和泌乳不足等问题的发生率均高于无产后抑郁的产妇,而且产后抑郁产妇子宫复旧情况也差于无产后抑郁的产妇[3]。最新研究发现母亲孕晚期有抑郁症状的子代情感反应、退缩行为、攻击行为、内向化和外向化行为问题的发生风险增加[4]。对婴幼儿而言，母亲产后抑郁及合并孕期增重可增加幼儿早期超重或肥胖风险[5]。综上所述，产后抑郁严重危害母婴身心健康，亟须深入探析影响因素并给予有针对性的护理策略。

1 产后抑郁发病现状

产后抑郁多于产后2周内发病，4～6周达到发病率高峰。国外关于产后抑郁的最新Meta分析报道：没有抑郁症病史的产妇群体，产后抑郁症的发病率为12%，而有抑郁症病史的产妇总患病率为17%；不同地理区域间患病率存在统计学差异，其中欧洲患病率最低(8%),而中东地区最高(26%)，值得关注的是产后6个月以上的患病率有所增加[6]。国内相关Meta分析报道我国孕产妇产后抑郁检出率为15%，北方的产后抑郁症检出率为 17.3%，高于南方的12.3%[7]。此外，我国早产初产妇产后抑郁现状也被报道，产后1周抑郁检出率为30.2%，产后1个月抑郁检出率为38.5%，产后3个月抑郁检出率为31.7%[8],可能是由于初产妇育儿自我效能感较低，易出现不良情绪，并较经产妇缺乏育儿经验等，容易发生焦虑、抑郁。同时早产儿出生后健康状况不佳需要更多照护及治疗，加重了这一负性情绪。

2 产后抑郁的重要影响因素

产后抑郁的影响因素有多方面，但以往研究界限清晰划分为生物学文献及心理学文献，且几乎是各自独立方向的研究，未展现出融合机制的探讨。这使我们难以更好地重现孕产妇实际生活环境来了解产后抑郁，不利于了解在女性的大脑和身体各系统中实体化社会心理压力过程，以及遗传或表观遗传变化如何与心理社会危险因素相互作用，导致难以清晰地分析产后抑郁发病机制。近年来出现医学发展的新模式生物-心理-社会-文化模型[9]，此模型认为生物、心理、社会、文化之间存在交互作用，提出生物脆弱性概念并初次加入文化调节变量，较生物-心理-社会医学模式更加完善，引导研究者更贴近实际生活地重现女性孕产期各时点身体和心理应激过程，进而探究产后抑郁发病机制。

2.1 生物因素 在生物学因素中最强的产后抑郁预测因子是下丘脑-垂体-肾上腺功能失调，炎症过程以及遗传易感性。根据Pinheiro等[10]的研究，5-羟色胺转运蛋白基因5-HTTLPR的长等位基因携带者更有可能被诊断为产后抑郁，同时研究结果指出怀孕期间暴露在生活应激事件加强了这种关联强度。此外，另一项研究指出，5-HTTLPR基因变异与产后抑郁之间的显著相关性由于存在心理应激源和接受心理治疗而有所不同[11]。这些研究证实5-HTTLPR基因多态性和应激事件关于预测产后抑郁途径可能存在相关性并产生相互影响。

此外一项综合性研究考察了社会心理因素经过生物学方式产生实体化作用，研究发现在怀孕29～37周产妇促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)水平变化以及妊娠29周时的家庭社会支持均独立地预测了产后8周围产期抑郁(PPD)症状，且CRH水平变化完全介导了家庭社会支持的预测作用[12]，这表明一定程度社会支持可以通过抑制孕期CRH水平上升从而预防产后抑郁的发生。即生物因素和心理因素可能并非产后抑郁的独立病因，二者可以作为同一病因途径的不同水平而联系起来。目前国内很少有综合考虑产后抑郁生物学和社会心理预测因素的研究，有学者表达出这一愿望，但仅停留于对产妇负性情绪与激素水平的相关性分析，并未进一步探讨两者是否有相互作用及影响，国内研究缺乏证据表明生物过程和社会心理过程是否相互影响。国外新兴研究显示出可行方向，特别是测试基因与生活环境相互作用的压力易损模型。

2.2 文化因素 大多数研究报告产后抑郁发生率为10%～15%。但是Halbreich等[13]对来自40个国家的143项研究进行的评估显示，患病率从极低到远高于50%，作者将其部分归因于文化因素，包括抑郁症状的定义和症状表现的差异，解释为由于地区文化的差异，导致国家地区间在产后抑郁的诊断、严重程度以及患病率方面出现较大差异。除此之外，其他被提出的文化因素还包括饮食禁忌和限制、父母的性别角色、宗教习俗以及一般的心理健康态度和规范。例如在强调为产妇产后第1个月提供家庭支持的文化氛围中产后抑郁症发病率很低，症状出现也较晚[7]。此外，强调关注女性生育、家庭结构和功能以及塑造母亲角色的文化价值观对于保护产后母亲的心理健康也起到了重要作用[14]。

Bina等[15]根据文化因素对产后抑郁的不同影响类型进行了分类：缓解因素、恶化因素、缺乏作为恶化因素的文化传统，以及中性因素(既不缓解也不恶化)。缓解因素例如帮助产后母亲的文化传统，恶化因素例如贬低女童的文化。“坐月子”(doing the month)是我国特殊的文化习俗影响下大部分孕妇产褥期遵守的传统习惯，中医学者讨论认为这些习俗中不洗浴、不刷牙和限制食用蔬菜、水果均不利于产妇健康，而关于限制室内活动对产妇是否存在有益结果未得出一致性结论[16]。有研究显示，遵守传统的“坐月子”行为有利于提供社会支持，降低产后抑郁的风险[17]，但也有人认为“坐月子”行为限制行动和饮食导致产妇心情抑郁, 容易发生产后抑郁[18]。Heh等[19]探讨了我国台湾女性产后抑郁症状与坐月子文化习惯的关系。结果显示来自社会网络和父母的支持与抑郁症状呈负相关，相对来说，住在婆婆家由公婆照顾陪伴度过坐月子时期的产后女性表现出更高的抑郁症状。

总体而言，文化氛围对妇女生活经历及其家庭功能的影响一直被忽视，同时文化因素应与社会因素相区分，它对于女性的认知和生育意愿导向更为深刻，对女性生活经历的影响也更加持久，在分析产后抑郁的相关影响因素和预测因子时应考虑到文化的熏陶及调和。

3 产后抑郁护理策略

产后抑郁重要影响因素的探析是进一步控制和预防产后抑郁发生的前提，以便更有针对性地提出有效的护理策略。《“健康中国2030”规划纲要》中指出“加强心理健康服务体系建设和规范化管理。加大全民心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养。加强对抑郁症、焦虑症等常见精神障碍和心理行为问题的干预，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预力度”[20]，是制定产后抑郁护理策略的指导方针。因此，结合国内外相关文献，本研究旨在评价不同因素导致产后抑郁的相关护理措施，供研究者和临床实践者参考。

3.1 循证护理干预 对产后抑郁的循证护理干预是以已知可信度高的科研结论、临床经验为依据，通过对病人的身心状态进行分析，找出存在问题并联合护理小组谨慎地制订出个体化治疗方案，根据产妇自身状况进行产后管理、分娩哺乳指导、产后恢复等护理策略，持续至产褥期结束，缓解焦虑、抑郁情绪，预防和减轻产后抑郁症状。重点是干预过程实时关注产妇情绪变化，避免过于刻板的重复临床实证。一项对高危产妇产后抑郁的病例对照研究显示，经循证护理干预的产妇情绪状态、对产后抑郁的认知度以及对护理措施的配合情况都明显好转[21]。此外，一项相似研究收集了更细致的信息，测量得出干预组与对照组的焦虑自评得分、抑郁自评得分以及生活质量自评得分在产后1周无明显差异，而在产后6周差异均有统计学意义[22]。

同时，此护理措施也鼓励了护理人员参与医疗干预发现护理问题及解决问题，并促进护理观念与临床实际的结合。目前治疗过程中经常出现过度注重科学实证，而相对忽略护理人员的个人经验和技能以及产妇的情绪心理特征，导致治疗过程的普遍规范化，没有很好地做到个体化干预治疗，是今后对此研究需要注意的。

3.2 强调男性参与 国内学者提出的三同一异健康教育模式主张向产妇及配偶施以同程同步同主题的健康教育[23]。具体教育内容则稍有差异，课程特点在于根据夫妻双方育儿扮演角色不同而设计有差异和侧重的教育课程，对配偶就产妇分娩后性情突变的机制进行科普化解析，并宣教如何在产妇出现用药不良反应时提供强有力精神支持，避免产妇、配偶不知所措而过多依靠父母和公婆照料的局限性。此模式更加强调在预防产后抑郁的过程中配偶参与的重要性，提高产妇配偶对预防产后抑郁的重视程度。国外相关Meta分析也研究了男性参与对孕产妇健康促进工作的意义，其中大多数研究将男性参与定义为配偶积极参与孕产妇健康保健服务[24]，结果表明男性参与明显降低了女性患产后抑郁症的概率，并提高了孕产妇保健服务的整体利用率，且在怀孕和产后的参与可能比男性在分娩期间的参与带来更大的产妇益处。这些结论提示，在产后抑郁的预防保健工作中要尽可能提倡产妇配偶的重视和参与，以便产妇得到更多的支持和保健资源，提高产后抑郁预防效果。

3.3 改善母婴分离 目前针对母婴分离高危妊娠产妇国内外的护理方法主要有病房式护理、袋鼠式护理措施和乳房护理。国外研究指出，在早产儿住院导致母婴分离期间，病房式护理作为一种创新和有效的护理模式被推广，提倡和鼓励母亲进入新生儿重症监护病房(NICU)和护士一同参与新生儿护理工作[25]，这些都有利于母婴的身体恢复和感情建立。袋鼠式护理措施(KC)使产妇通过肌肤接触改善不良情绪，使产妇提高信心和技巧照顾新生儿，缓解产妇焦虑，皮质醇水平下降，情绪趋于平稳，降低产后抑郁发生率[26]。母婴分离的产妇由于缺失婴儿的早吸吮，乳房较易出现肿胀进而加重影响产妇情绪，进一步影响乳汁分泌出现恶性循环，基于此干预措施还包含对产妇进行乳房护理指导，有利于促进产妇母乳分泌，增强作为母亲的角色体验。

3.4 助产士培训 近20年中国、巴西和印度普遍存在无医学指证的剖宫产率迅速增长和不必要医疗损失，通过采用助产士主导模式和促进助产士知识技能培训达到降低死亡率和过度干预措施的目的。有证据表明助产士主导的对低风险妇女的护理比医疗主导的护理更具成本效益[27]。实现此目标的前提是符合国际标准的助产士技能和能力培训，包括教育和监管。我国助产士规范化培训起步较晚，同国外助产士培训制度在培训体系完善程度、助产士学历水平、教学资源存在一定差距，整体水平有待提高[28]。助产士主导模式在我国还未得到普遍重视和推广，部分地区仍存在由临床医生从事助产士工作情况。另一个现状是助产士干预范围多仅限于产时护理，强调分娩过程的助产工作，对孕期和产褥期保健知识和护理技能水平存在欠缺[29]，缺乏标准规范化的助产士培训。周立平等[30]提出，基于助产士主导模式的门诊系统化管理有利于提高初产妇围生期身心健康水平，提高母乳喂养率。

由于我国助产士培训起步较晚，整体水平和国外仍有差距，和助产士干预范围限于产时护理的现状，笔者认为，在扩大助产士本科教育、提供基本能力培训的基础上增设预防产后抑郁课程可进一步改善母婴健康，重视并给予产妇生理和心理的支持、纠正其不合理认知等均可提高分娩满意度，为降低并发症和死亡率做出贡献。另外，促进和鼓励助产士参与并主导对具有产后抑郁明显诱因和高危因素产妇的护理团队，在孕期、分娩期和产后全程陪护，给予产妇专业护理指导和生理心理的足够尊重，以改善传统医生医疗模式对预防产后抑郁的不足之处。

3.5 正念干预疗法 正念概念最初起源于佛教八正道，从禅修冥想的形式演化而来，用于缓解疼痛、舒缓压力。Brown等[31]将其定义为有意识地将注意力集中于当下，但对当下的概念则不加评判。目前国内外较为推广的护理方法有正念减压疗法和正念认知疗法。不同形式正念疗法对产后抑郁产妇干预效果存在差异。经陈可等[32]Meta分析，经过产前正念训练和产后正念疗法的孕产妇，与对照组相比其抑郁症状均得到改善，其中正念疗法被运用至主要治疗手段和辅助治疗方法。舒玲等[33]研究表明，经妊娠期接受团体正念训练的二胎产妇，至产后6周抑郁评分明显下降，且干预组不同时间点血清皮质醇浓度低于接受常规心理护理的对照组，提示团体正念训练有效预防及改善产后抑郁。此外，该团队结合正念与瑜伽采用团体正念瑜伽对妊娠期产妇进行干预，结果表明团体正念瑜伽可以有效缓解心理压力，改善焦虑、抑郁情绪，并降低氢化可的松水平，降低产后抑郁发生率[34]。团体正念训练在欧美地区应用广泛，但国内相关研究处于起步阶段，有待相关学者进一步验证团体正念训练应用于预防产后抑郁的可行性。

4 讨论

目前研究表明产后抑郁发病与诸多因素综合作用有关，但其具体机制有待阐明，如生理因素(激素水平、炎症过程、遗传易感)、心理因素(个性特征、压力事件)、社会因素(社会支持、受教育程度、工作条件)、文化因素(传统习俗)等，研究者应更加贴近产妇实际生活所处环境，考虑她们可能经历的来自多方面的影响因素，一些不易测量但潜移默化的变量如文化因素不应被忽视。同时需要考虑多种影响因素是否存在交互作用，国内研究中生物过程和社会心理的相互作用被忽视，两种学科机制处于分隔研究。国外学者提出整合研究的概念框架[7]，其中提出的生物脆弱性，既考虑了生物体对所处环境的应激，也会受到压力和一生积极经历的影响。通过综合角度来研究产后抑郁机制，将跨学科的观点应用于生物心理的复杂问题，可能会出现新颖的发现，并且有助于分析社会心理应激对于个体生理内分泌过程的作用及影响，例如如果家庭支持对PPD具有保护作用，因为它在怀孕结束时起到了防止CRH升高的缓冲作用[35]，建议今后的研究工作通过综合角度测试更加复杂的应激中介效应模型，进一步阐明其影响因素和发病机制。

产后抑郁护理策略并不是相互分隔的，医务工作者及产妇家属应根据妊娠、分娩、产后不同时期产妇的生理和心理变化特点科学选择护理方案，在产前、产时、产后为产妇提供连续不间断的预防治疗手段和情感支持，不同护理方案可以通过综合实施、互相补充达到效果最大化，以更好地预防和改善产妇产后抑郁。