汤云飞

（沈阳七三九医院，辽宁 沈阳 110034）

急性胆囊炎是临床常见、多发的外科急腹症之一。胆结石是导致此病的主要原因[1]。现阶段，临床接诊胆囊结石伴急性胆囊炎患者多采用外科手术治疗。但随着临床微创领域长足发展，越来越多的研究倾向于应用腹腔镜胆囊切除术替代传统开腹胆囊切除术治疗此类患者。但仍有学者对前者治疗有效性、安全性存在一定质疑[2-3]。基于此，本文将选取2018年2月至2019年12月我院收治的90例胆囊结石伴急性胆囊炎患者作为研究对象，对比腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术应用于胆囊结石伴急性胆囊炎患者治疗价值，以期为今后合理取舍针对此类患者的手术方案提供参考依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 90例胆囊结石伴急性胆囊炎患者予以随机数字表法分组。其中研究组（n=45）男21例，女24例；年龄19～71岁，平均（46.31±0.27）岁；急性胆囊炎病程1～6 d，平均（3.05±0.18）d；胆囊结石性质：单发32例、多发13例。对照组（n=45）男20例，女25例；年龄18～73岁，平均（46.29±0.28）岁；急性胆囊炎病程1～7 d，平均（3.07±0.19）d；胆囊结石性质：单发31例、多发14例。两组上述一般资料各项数据对比，P＞0.05，即本次研究分组情况具有可比性。本院医学与伦理研究会审核并通过本次研究内容。纳入标准[4]：①就诊时主诉右上腹/剑突下疼痛，伴不同程度发热、恶心呕吐等症状，Muphy征阳性，辅助应用腹部超声检查确诊发生胆囊结石伴急性胆囊炎。②因病情所需接受外科胆囊切除术治疗，对本次研究中涉及的开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等术式具有良好耐受性，无相关禁忌证。③患者、家属完全知晓本次研究内容，以独立、自愿为原则签署由本院医学与伦理研究会制定的相关协议（即知情同意协议）。排除标准[5]：①伴黄疸、急性胰腺炎、胆总管结石、胆肠内瘘、膈疝等情况。②存在精神系统疾病、意识不清。③心、肝、肾等机体重要器官功能不全。④恶性肿瘤。⑤严重感染。⑥处于妊娠、产褥、哺乳等特殊生理时期。⑦凝血功能异常。⑧拒绝签署知情同意书。

1.2 方法 ①腹腔镜胆囊切除术：研究组行腹腔镜胆囊切除术治疗，具体如下。入室后行气管-静脉复合全身麻醉，脐下缘作1 cm手术切口，建立人工二氧化碳气腹（腹压维持在12～15 kPa），协助患者行头高足低、左侧卧位。行常规四孔法操作，脐下缘、剑突右下置入10 mm Trocar，腋前线、右侧肋缘下锁骨中线置入5 mm Trocar。准确探查腹腔内情况，将胆囊剥离后予以电凝止血，切除胆囊采用顺逆结合方式。将切除后的胆囊取出，观察渗液情况并常规放置引流管，打开胆囊前后颈部浆膜并解剖三角区，游离胆囊管并予以钛夹夹闭。术后常规予以抗生素预防感染、静脉补液及其他对症处理。②开腹胆囊切除术：对照组患者行开腹胆囊切除术治疗，具体如下。入室后采取平卧位并予以气管-静脉复合全身麻醉，手术切口位于右侧肋缘下，利用高频电刀将腹壁逐层切开。胆囊完全显露后解剖胆囊三角，切断、结扎胆囊动脉（起始部位），对胆囊浆肌层环形切开（与肝脏面相距1 cm），黏膜下剥离胆囊。胆囊管显露后于上述结扎线远端将其切断，根据残端情况行缝扎/结扎处理。残留胆囊浆肌层予以间断缝合，腹膜化胆囊床，常规放置引流管，逐层缝合手术切口，术后对症处理同研究组。

1.3 观察指标 ①手术情况：记录两组手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后肠鸣音恢复时间、术后引流量、术后住院时间等指标。②免疫指标：记录两组手术前后免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等指标检测值变化情况。③并发症：记录两组术后腹腔出血、胆道损伤、胆汁漏、皮下气肿等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。手术情况、免疫指标等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；术后并发症发生情况计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 研究组手术时间较长，数据对比差异有统计学意义，P＜0.05；研究组术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后肠鸣音恢复时间、术后引流量、术后住院时间均少于对照组，上述各项数据对比差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组手术情况对比（）

表1 两组手术情况对比（）

注：a表示对照组与之对比，P＜0.05。

2.2 免疫指标 两组术前IgA、IgG、IgM水平对比，P＞0.05；术后对照组IgA、IgG、IgM水平较术前明显下降（组内对比，P＜0.05），研究组手术前后IgA、IgG、IgM水平对比无显著变化（组内对比，P＞0.05），两组术后上述指标对比，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组手术前后IgA、IgG、IgM水平对比（g/L，）

表2 两组手术前后IgA、IgG、IgM水平对比（g/L，）

注：a表示对照组与之对比，P＜0.05；a表示术前与之对比，P＜0.05。

2.3 并发症 研究组术后并发症总发生率为8.89%，对照组为26.67%，数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。需要注意的是本次研究中未见同1例手术治疗的胆囊结石合并急性胆囊炎患者术后发生多种（2种及以上）并发症情况。

表3 两组术后并发症对比[n（%）]

3 讨论

胆囊结石若形成胆囊颈管嵌顿则将阻碍胆汁排空，胆囊内压上升并快速导致胆囊急性炎症，胆囊、Calot三角、胆囊周围组织炎症水肿及粘连随之发生，部分患者可合并Mirizzi综合征、胆囊坏疽穿孔等严重后果，对患者生活质量、生命安全造成相应威 胁[6]。胆囊切除术是胆道外科最常见的手术。开腹胆囊切除术是临床既往用于治疗胆囊结石合并急性胆囊炎患者的主要方式之一，此法有利于为操作者提供理想术野及操作空间，从而确保手术治疗有效性[7-8]。但应注意的是，开腹胆囊切除术将对机体造成较大创伤，患者腹腔开放面积大、出血量多、术后并发症发生率较高，不利于保障胆囊结石合并急性胆囊炎患者手术预后[9-10]。

腹腔镜胆囊切除术是一种微创治疗术式，具有创伤小、痛苦少、安全性高等特点[11]。但由于急性胆囊炎发病后机体局部将表现出充血水肿、周围组织粘连等异常情况，从而增大术中解剖难度，周围组织器官损伤风险随之增加，一度归为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证之一[12]。近年来随着腹腔镜技术的不断进步、操作者经验积累等因素共同作用，腹腔镜胆囊切除术已逐渐应用于各级医疗机构对胆囊结石合并急性胆囊炎患者临床治疗工作中[13]。手术是机体严重应激反应之一，将对体内、体外环境造成相应影响，应用腹腔镜胆囊切除术治疗所致创伤小于开腹胆囊内切除术，因此更利于维持胆囊结石合并急性胆囊炎患者正常机体免疫状态、尽快恢复其胃肠道功能[14]。本文通过分组研究证实，应用腹腔镜胆囊切除术治疗的研究组手术时间虽长于行开腹胆囊切除术的对照组，但研究组术中出血量、术后恢复情况、手术前后机体免疫指标变化情况、术后并发症发生情况均较优，此结论与国内相关研究结果相符[15]。

腹腔镜胆囊切除术注意事项：①入室时应取平卧位，待Trocar置入后协助患者行头高脚低、左侧倾斜（15°～30°）体位，现阶段腹腔镜胆囊切除术多采用三孔、四孔法，应注意术中操作者、扶镜者均站立于患者左侧，四孔法应于患者右侧增加1名助手。②定点选择腹腔镜下腹内脏器为宜。③手术开始即需采取有效措施预防术中损伤，如明确解剖标志关系、切忌盲目粗暴操作等。④对Calot三角分离时起始点选择近胆囊颈部位置，尽量与胆总管远离。⑤胆囊床黏膜需予以电灼处理，以利于预防胆囊床上小血管出血、迷走胆管瘘。⑥若术中胆囊破裂导致胆汁、结石进入腹腔时，或出血后存在较多血块残留时，均应冲洗2～3遍。⑦取出胆囊时，若B孔长度为5 mm则需由观察孔将其取出，若B孔长度为10 mm时则可直接由该孔取出。⑧根据患者术中实际情况予以对应处理，如胆囊壁肥厚、结石多、结石大等情况可适当扩大手术切口（血管钳），甚至通过延长皮肤切口预防胆囊袋破裂导致结石散入腹腔[16-17]。⑨针对10 mm手术切口需予以筋膜层缝合预防疝发生。⑩急性扩张性胆囊炎患者术中需对其胆囊体部无血管区域予以穿刺减压，通过提拉胆囊确认胆囊壶腹部胆囊管、胆总管关系[18]。⑪急性胆囊炎患者行腹腔镜手术治疗成败的关键在于正确分离胆囊壶腹部后侧，因此术中建议首先对前后浆膜层电凝切开，之后利用小束电凝紧贴胆囊壶腹部后侧将胆囊管有效显露，此过程应避免对胆总管后壁造成损伤[19]。⑫针对胆囊壁较厚者可沿胆囊壶腹部利用吸引器向胆囊管方向边吸边分（钝性），此举有利于降低胆总管损伤率。⑬胆囊三角区显露胆囊动脉时若存一定难度，可首先对胆囊管分离、钛夹 夹闭[20]。

综上，应用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胆囊炎患者安全性较优，有利于降低患者术后并发症发生率、保障机体免疫力、使其尽快恢复健康。