陈淑珠

（福建省莆田涵江医院，福建 莆田 351111）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一个长期引起广泛关注的世界性公共卫生问题，不仅有较大的发病群体，亦造成巨额经济损失：2012年中国乙型肝炎的发病人数达110万，首次超越肺结核成为我国第一大传染性疾病[1]。2012年现代预防医学发表文章，不可能有2012年中国乙型肝炎发病人数；我国每年因慢性乙型肝炎而直接或间接经济损失约9 000亿元人民币[2]。在HBV传播的3条途径中，母婴传播是较为重要的1条，约占慢性感染者的40%[3]。因此，对携带HBV的孕产妇做好母婴传播阻断可阻止HBV的扩大传播，其中，做好护理干预及健康教育可对阻断HBV母婴传播起到积极的作用。为明确健康教育对母婴阻断的效果及影响因素，本研究对2017年1月至2018年12月的入住我院的乙型肝炎病毒携带孕产妇为研究对象，实施健康教育效果评价及知晓得分的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2017年1月1日以来，住院分娩的、接受过系统产前检查的HBsAg阳性孕产妇及其婴儿为研究对象，所有入选孕产妇肝功能正常，无其他严重内外科合并症及妊娠并发症，所生新生儿出生后24 h内均注射重组乙型肝炎疫苗10 µg和乙型肝炎人免疫球蛋白100 IU，如早产儿、低出生体质量儿等不纳入本次研究对象中。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 干预措施 根据护理措施和健康教育干预的不同，随机分为干预组和对照组。干预组辅用健康教育干预，对照组采用常规护理。健康教育分别于产前、分娩时和产后根据孕产妇的即时需要开展，内容含心理疏导、饮食指导、新生儿产后护养及喂养指导以及乙型肝炎传播等相关知识等。健康教育内容具体措施如下。

第一，建立个人孕期健康宣教电子档案。由助产士负责档案管理，及时导入孕产妇的检查数据，记录健康宣教的实施情况；采取动态评估测量，结合最新检查结果与关键指标的变化规律，确定后续健康宣教的主要内容，随时调整健康宣教的执行计划。

第二，利用微信公众号实施孕期指导。邀请孕产妇关注科室的微信公众号，叮嘱其留意公众号更新内容，学习相关保健知识，如遇难以处理的问题，或对公众号推送信息感到疑惑，可及时通过微信，电话等寻求帮助；定期推送相关知识，宣教重点为孕产妇如何做好自身防护，具体包括产检的延后、轻微感冒症状的处置、胎动检测方法、外出的自我防护措施、居家的个人卫生管理等[4]；围绕高危因素的正确防范搜集资料，提供孕期管理的相关资料，如瘢痕子宫妊娠相关的早孕期超声检查、子宫破裂风险的监测[7]，孕早期体脂分析及个体化营养管理[12]。

第三，利用微信实施线上健康宣教。线上宣教的重点是根据孕产妇的高危因素、检查结果提供个体化指导服务，尽可能消除个体认知层面的偏差以及在高危因素管理方面的疑惑。高危因素为瘢痕子宫的孕产妇，妊娠前3个月需通过定期彩超观察是否存在切口妊娠、胎盘植入等异常情况，排除异常后定期服用叶酸，中后期需持续关注胎盘的着床位置，生活中应避免过度劳累或熬夜。积极规避信息过载问题。在积极开展健康宣教的同时，警惕信息过载带来的一系列问题，叮嘱孕产妇尽量从官方渠道获取相关信息，通过专业医护人员提供的健康指导服务了解妊娠风险的管理方法，避免因为对网络上的虚假信息或错误方法偏听偏信，而出现过度焦虑、恐慌等情绪。

第四，孕期管理方案对高危孕产妇的心理有积极影响，心理韧性的提升有助于缓和高危因素、妊娠因素带来的冲击作用，提升孕产妇对突发状况的适应力。在延续性健康宣教过程中，部分错误认知被纠正，认知缺陷逐渐得到弥补，孕产妇对高危因素以及妊娠方式的选择也有了更加清晰、合理的判断。

第五，重视紧急情况的处置方法等相关内容的指导。部分孕妇会因为纠结是否需要定期做检测过程是否存在风险（如检测过程中与其他风险人群接触等）而出现负面情绪，护士先向其说明定期HBV检测的意义和防治工作的具体要求，后详细介绍防治过程中个人防护的有效措施，并叮嘱孕妇在预产期到来前做好防治检测。利用电话或微信随访方式掌握孕期信息。孕产妇完成检查后，采取每周或每2周进行电话随访的方式，了解其在家的照护情况，主动询问孕产妇在生活习惯以及饮食管理等方面是否有疑惑，重点关注合并症相关注意事项的掌握程度与实施情况。

第六，针对孕妇个性化宣教期间，重视孕产妇情绪带来的影响，积极应用共情技术[13]，实施心理疏导，具体措施如下：①孕产妇初次入院时，以共情技术为指导，主动向其介绍科室医护力量，缓解其紧张感；后续检查与健康宣教工作中，活用沟通技巧，尽可能建立良好伙伴关系。②孕产妇居家期间，充分尊重其能力与个性，利用电话沟通、文字交流等方式，了解孕产妇内心最真实的想法，并从专业角度给予建议或指导。部分孕产妇存有认知误区，在孕产妇表达自己的不同观点时，不宜急于争论，耐心倾听孕产妇的表述，从中发现认知误区的根源，恰当地指出错误。③在孕期与分娩期，孕产妇的心理会经历复杂变化，掌握心理变化的主要诱因，是进行针对性心理疏导的重要前提。在交流过程中，护士积极应积极与孕产妇共情，通过肢体语言传递的信息与孕产妇的主诉信息，尽力体验孕产妇此时此刻的真实感受，给予委婉的心理疏导，必要时通过配偶、家属提供的情感支持，增强其信心，减轻孕产妇的心理负担。

1.3 评价指标 两组新生儿以出生后7个月的静脉血HBsAg阳性作为垂直感染的指标，比较两组感染率。于出院时通过双盲面对面调查问卷方式评价孕产妇乙型肝炎母婴阻断知识知晓情况，调查员均经过统一培训，调查的内容包含一般情况、乙型肝炎传播途径、消毒隔离知识和母婴阻断方法等，除一般情况外共计20个问题，回答正确得1分，计算总得分后将所得分数换算为100分制，设得分在60分及以上者为合格。

1.4 统计方法 通过EPidate 3.0录入问卷结果，通过EXCEL 2007建立分析数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，通过t检验比较统计学差异，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本次纳入对象486例，平均年龄（27.76±4.53）岁。对照组254例，平均年龄为（28.00±4.31）岁，HBeAg阳性的孕妇为56例；干预组232例，平均年龄为（27.50±5.21）岁，HBeAg阳性的孕妇为38例。两组年龄、HBeAg阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组新生儿HBsAg阳性率情况与比较 采用率的重复测量方法，构建广义线性模型比较两组新生儿总体HBsAg阳性率的差异，结果为干预组HBsAg阳性率显著低于对照组（P＜0.05），并且HBsAg阳性率有时间效应（P＜0.05）；分别比较3个时期两组的HBsAg阳性率，结果为干预组新生儿在7个月时HBsAg阳性率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而0、1个月时HBsAg阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组新生儿HBsAg阳性率的情况与比较[n（%）]

2.3 两组孕产妇出院时知晓情况分析与比较 本次纳入的486名孕产妇全部参与调查，无无效问卷，无不配合者。总体知晓得分为（66.75±11.23）分，其中干预组知晓得分为（75.77±9.88）分，显著高于对照组得分[（57.62±10.23）分]（P=0.021）；总体知晓合格者比例为（62.55%），其中干预组知晓合格率为（79.31%），显著高于对照组（47.24%）（P＜0.001）。见表2。

表2 两组孕产妇出院时知晓情况分析与比较

2.4 干预组健康教育效果影响因素分析 方差分析比较干预组的不同年龄、孕产妇职业、丈夫职业、教育程度、家庭收入和孕产情况的知晓得分，结果显示干预组除家庭收入外，不同年龄、孕产妇职业、丈夫职业、教育程度和孕产情况的影响差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预组健康教育效果影响因素单因素分析（）

表3 干预组健康教育效果影响因素单因素分析（）

将上述有统计学差异的因素为自变量，否知晓得分为因变量，纳入多元线性回归方程，分析干预组影响知晓得分的因素，结果为本回归方程R=0.463（F=85.33，P＜0.001），年龄、教育程度、孕产妇职业、丈夫职业和孕产情况为影响知晓得分的因素。见表4。

表4 干预组健康教育效果影响因素多因素分析

3 讨论

HBV母婴传播的机制，目前可分产前、产时和产后3个阶段。产前感染主要为HBV宫内感染，新生儿是否HBV宫内感染与母亲血清是否HBeAg阳性、HBV-DNA阳性显著相关[4-5]，且呈剂量反应关系[6]。此外，受羊水污染、胎盘感染等因素的影响[7]。产时传播的机制存在经消化道传播的可能，暨产时胎儿吞咽了被HBsAg污染的母血、羊水等[8]，在分娩中子宫收缩使胎盘血管破裂造成母血污染胎儿血循环也是产时传播机制的另一途径[9]。产后传播与母亲唾液、喂养方式及密切生活接触有关系[10]。

为此，在定制HBV母婴传播阻断健康教育方案时，主要围绕上述机制开展，再根据孕产妇的年龄、是否首胎、是否HBeAg阳性等特征制定相应的健康教育内容。本次结果显示，婴儿HBsAg阳性率变化有时间效应，随时间递减，采取健康教育等干预措施组的婴儿HBsAg阳性率比常规护理的婴儿低，提示如此定制的健康教育干预措施对乙型肝炎病毒母婴传播阻断有积极意义，不仅可促进HBsAg阳性的孕产妇提高孕产检的依从性，而且可缓解其不良情绪和歧视恐慌情绪。

孕期保健与母婴安全、妊娠结果密切相关，受二孩政策、三孩政策实施等因素的影响，高龄孕产妇的比例逐渐增加，妊娠与分娩过程伴随的各类风险，逐渐成为孕期保健的重要工作内容。除高龄因素外，临床常见的高危因素还包括产次、瘢痕子宫等[14]。此类孕产妇面临的分娩风险较高，孕期管理不当，可对自身以及腹中胎儿的健康造成影响。根据临床报道[14]，高危孕产妇产后容易出现抑郁症状，社会支持较少、生育相关知识缺乏等与抑郁问题的出现密切相关。分析各高危孕产妇的孕期保健难点，及时通过健康宣教方式解答孕产妇的疑惑，有助于提升其自我管理能力，正确处理生活、饮食等层面的风险因素。探索孕期保健工作新模式，完善高危孕产妇的健康宣教方案，纠正孕产妇的认知偏差，积极干预其心理状态，具有重要的临床价值。

本次研究干预组乙型肝炎母婴传播相关知识的知晓得分比对照组高，提示健康教育有助于携带HBV孕产妇相关知识的增进。但是，干预组的知晓合格率为79.31%，仍存在部分孕产妇健康教育效果不合格的情况，为提高健康教育干预效果，本次研究调查了影响知晓得分的因素，结果显示年龄、受教育程度、孕产妇职业、丈夫职业和孕产情况为主要的影响因素，提示在日后健康教育工作中，对低龄、文化程度低、孕产妇和其丈夫的职业为务农、家务及无业和首胎的孕产妇需要提高健康教育水平和关怀度，促进健康教育效果的提高。