罗剑静 刘 琳 冼沛勤 梁国泉 杨 澄

（1 肇庆医学高等专科学校内科教研室，广东 肇庆 526020；2 肇庆市第二人民医院，广东 肇庆 526060；3 肇庆医学高等专科学校附属医院，广东 肇庆 526020）

冠心病（coronary heart disease，CHD）为常见心脑血管疾病，高发于老年人群。CHD患者冠状动脉血管纤维化，导致心肌缺氧、缺血、坏死，致残、病死率较高[1]。研究[2]证实，冠心病的独立危险因素包括吸烟、血脂代谢异常、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停等。重度阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）指患者睡眠时上呼吸道塌陷引起多次呼吸暂停或低通气，可能诱发低氧或高一氧化碳（CO）血症，导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）出现[3]。OSA会引起多种病理生理改变，损伤其他全身性器官，增加高血压、呼吸衰竭、冠心病发生风险[4]。目前，OSA严重程度与冠心病病情进展的关系尚未明确，行早期识别、预防、控制心血管疾病危险因素对降低冠心病发病率和改善预后有重要意义。本研究拟于2020年6月至2022年2月选取肇庆市第二人民医院心内科收治的60例冠心病患者，分析重度OSA对冠心病患者预后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟于2020年6月至2022年2月选取肇庆市第二人民医院心内科收治的60例冠心病合并OSA患者为研究对象。冠心病纳入标准：①行冠状动脉造影术检查确诊冠心病，≥1支冠状动脉主支或其主要分支管腔狭窄≥50%，包括除猝死外的无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病[5]；根据病变程度选择药物、支架植入术治疗。②年龄18～80岁，同意行便携式睡眠呼吸监测。③患者及其家属签署治疗同意书。排除标准：①严重器质性心肺肝肾功能不全者。②中枢型睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤者。③精神障碍、无法沟通交流、无法定监护人看护者。④妊娠及哺乳期妇女。退出标准：自行退出、治疗时出现严重过敏或其他系统疾病需改变治疗方案者。OSA纳入标准：参照2013年美国医师学会制定的成人阻塞性睡眠呼吸暂停管理指南[6]，根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为：重度OSA组（AHI＞ 30次/h）、中度OSA组（15次/h≤AHI≤30次/h）、轻度OSA组（5次/h≤AHI＜15次）。AHI＜5次/h不诊断OSA。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 方法 采集患者详细病史、一般资料、血脂水平、肝功能、基础肾功能、血气分析、空腹血糖、睡眠监测指标等。①基本资料：观察患者性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、既往病史、他汀药物使用情况等。②生化指标：抽取两组清晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min的速度离心10 min分离血清。血脂：采用双试剂酶法检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。肝功能：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、胆红素（total bilirubin，TBIL）。肾功能：检测尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr）。血糖：采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）。血气分析：患者未吸氧 30 min后，采用血气分析仪检测动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH值。PaO2=102-0.33×年龄（岁）±10.0，PaO2正常值：80～l00 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），随年龄增加而降低。PaCO2正常值：33～45 mm Hg。③睡眠监测指标：采用飞利浦便携式睡眠呼吸监测仪行便携式眠呼吸监测，包括减氧饱和度指数（Oswestry Disability Index，ODI）、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度、平均血氧饱和度＜90%时间百分比（TST）等指标。④预后：记录患者出院1年后发生的主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac events，MACE），指因心力衰竭、冠心病再入院，非致死性卒中、心源性死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析。血脂水平、肝功能、基础肾功能、血气分析、空腹血糖等计量资料采用（）表示，组间比较行t检验，采用Cox回归模型分析患者预后的影响因素；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基础资料比较 重度OSA组年龄、BMI、LDL-C、ALT、BUN、FPG、PaCO2均高于中度、轻度OSA组，中度OSA组高于轻度OSA组；重度OSA组HDL-C、PaO2低于中度、轻度OSA组，中度OSA组低于轻度OSA组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组基础资料比较

2.2 3组睡眠监测指标比较 重度OSA组AHI、ODI、平均血氧饱和度、TST均高于中度、轻度OSA组，中度OSA组高于轻度OSA组；重度OSA组最低血氧饱和度低于中度、轻度OSA组，中度OSA组低于轻度OSA组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组睡眠监测指标比较（）

表2 3组睡眠监测指标比较（）

2.3 不同病变程度CHD合并OSA患者MACE发生率、生存率比较 重度OSA组MACE发生率高于中度、轻度OSA组，中度OSA组高于轻度OSA组；重度OSA组生存率低于中度、轻度OSA组，中度OSA组低于轻度OSA组（P＜0.05）。见表3。

表3 不同病变程度CHD合并OSA患者MACE发生率、生存率比较

2.4 冠心病患者预后多因素Cox比例风险回归分析结果 OSA严重程度、年龄、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧饱和度下降为CHD患者MACE的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 冠心病患者预后多因素Cox比例风险回归分析结果

3 讨论

随着人口老龄化的加剧，冠心病等心血管疾病发病率逐年增加，冠心病患者常合并其他疾病。OSA患者主要表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停及白天嗜睡，发病机制为上气道狭窄、阻塞引起塌陷，伴呼吸中枢神经调节障碍[7-8]。呼吸暂停、低通气现象反复发作，会导致机体缺氧，重度OSA患者每晚出现数百次，严重损伤患者睡眠质量。OSA诱发低氧血症，损伤内皮细胞功能，引起血液高凝、炎性反应等，冠状动脉病变风险升高，引发临床密切关注[9-10]。心血管内科采用经皮冠状动介入术诊治冠心病，应用便携式睡眠呼吸监测仪诊断OSAS，为更好地控制影响冠心病预后的危险因素提供参考[11]。

流行病学调查结果发现，全世界OSA患病率为3%～7%，OSA合并冠心病患病率高达20%～30%[12]。本研究结果显示，重度OSA组AHI、ODI、平均血氧饱和度、TST均高于中度、轻度OSA组，中度OSA组高于轻度OSA组；重度OSA组最低血氧饱和度低于中度、轻度OSA组，中度OSA组低于轻度OSA组（P＜0.05），提示AHI、ODI、平均血氧饱和度、TST越高，最低血氧饱和度越低，OSA病情越严重。本研究结果显示，重度OSA组MACE发生率高于中度、轻度OSA组，中度OSA组高于轻度OSA组；重度OSA组生存率低于中度、轻度OSA组，中度OSA组低于轻度OSA组（P＜0.05），提示冠心病患者OSA严重程度和MACE发生率呈正相关，OSA为影响冠心病患者预后的重要因素。冠心病患者发生MACE机制与OSA诱发炎性反应、氧化应激有关，致使病死率升 高[13]。有研究结果显示，OSA严重程度与冠状动脉钙化程度呈正相关，急性心肌梗死患者出现重度OSA时，发生远期MACE风险升高[14]。因此，尽早对OSA病情程度分级，利于预防MACE发生。

本研究结果显示，OSA严重程度、年龄、BMI、ALT升高，HDL-C、最低血氧饱和度下降为冠心病患者发生MACE的独立危险因素（P＜0.05），提示OSA对冠心病预后有重要影响。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征为冠心病常见合并症及其发生的独立危险因素，会增加冠心病不良结局率、病死率，与本研究结果相似。OSA影响睡眠结构，易诱发高血压、脑血管疾病、心肌梗死等全身性病理疾病，并发嗜睡、精神异常、肺心病、内分泌障碍等症状，甚至发生猝死[15]。冠心病发病机制与血管内皮损伤、慢性炎症、脂蛋白氧化修饰等原因有关。吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、肥胖等均为冠心病危险因素。冠心病和OSAS存在关联，OSA出现反复呼吸暂停、低氧血症症状时，血流动力学改变、血管内皮受损，参与动脉粥样硬化进程；且交感活性增加，致使发生氧化应激，动脉粥样硬化进程加快[16]。综上所述，合并OSA的冠心病患者MACE发生率随OSA严重程度呈递增趋势，重度OSA为冠心病患者发生MACE的独立危险因素。