吴嘉健，徐晓红（通信作者）

（1广东医科大学 广东 湛江 524001）

（2广东医科大学附属医院超声科 广东 湛江 524001）

21世纪以来，世界各国甲状腺结节发病率逐年升高，有文献报道甲状腺结节高分辨超声随机筛查后个体患病率高达68%，但多为无临床意义良性结节[1]。研究表明，甲状腺结节恶性病变的患病率为6.7%～15.0%[2]。在中国，部分研究表明甲状腺癌将以每年20%的速度持续增长[3]。高频超声相对于其他影像检查，具有无创、快捷、简便、实时、动态、准确的优点，已成为甲状腺结节的首选检查方式。但超声检查具有很强的个人经验主观性，各医师的描述和结论千差万别，这妨碍了临床医生和患者对检查报告的解读，与此同时甲状腺结节被过度诊治的现象也格外突出，极大地增加患者经济负担及医疗资源的浪费，针对这一情况，不同国家和地区的学者或学会基于甲状腺结节超声征象陆续提出甲状腺结节的风险分层系统——甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），以规范甲状腺结节诊治及改善预后。本文主要就TI-RADS的研究进展做一综述。

1 TI-RADS的发展历程

智利学者Horvath E等[4]于2019年基于美国放射学会（American College of Radiology，ACR）1993年推出的乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），首先创造性地提出了甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）。Horvath E等首先提出了TI-RADS分类的概念，极大地促进了甲状腺结节的分类诊断研究，但该分类模型对超声特征的描述主观性强且刻板，缺乏规范术语和明确定义，更无法囊括所有类型结节，且其提出对4类与5类的结节均必须进行活检，而未设置活检大小阈值概念，这将导致相当数量的微小癌患者、木乃伊结节患者、亚急性甲状腺炎患者接受非必要的FNA，故大多数学者认为其临床实用性不佳。

为了探讨一种实用、简便TI-RADS，韩国Kwak JY等[5]于2011年建立了较为简单的TI-RADS分类标准，此分类将实性、低回声或极低回声、边缘微分叶或不规则、微钙化、纵横比＞1共5项超声征象作为恶性特征，以结节所具有的恶性特征个数对结节进行危险分层。多数学者认为，该研究基于灰阶图像，以恶性特征个数对结节进行风险分层，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类。Kwak-TIRADS为甲状腺结节的分类走向实用化、简洁化奠定了基调，往后的各种TI-RADS分类均朝着这一方向着力完善。

法国学者Russ等[6]于2013年参照美国放射学会的BI-RADS系统，发表了一个简化的TI-RADS。该系统发表后，被法国内分泌学会的指南采用过，故部分学者称之为法国版TI-RADS。法国版TI-RADS对良性结节的认定范围较为完整全面，减少了甲状腺结节的过度诊断。同时，该分类认为弹性成像与基于灰阶图像的TI-RADS评估相结合可用于提高特异度或灵敏度，但弹性成像无法单独使用。

2014年7月，英国甲状腺协会（BTA）颁布了新的甲状腺癌治疗指南[7]。该指南认为甲状腺结节的大小与恶性风险的相关性很差，所以该指南的分类系统不考虑结节大小。该指南属于以声像图特征为基础的描述性定性分层系统，无法囊括所有类型的结节。但其尤其重视避免过度治疗临床意义不大的甲状腺微乳头状癌。

2015年版ATA《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议甲状腺结节应按超声特征划分为5 种类型，并针对不同类型结节实施不同管理策略[8]。ATA指南无法囊括甲状腺结节的所有超声模式，如具有可疑超声特征（边缘不规则、微钙化、高大于宽）的等回声或高回声实性结节未能根据ATA标准被归类为任何特定的类型。不同于2009年版ATA指南中FNA采用5 m m为诊断截断值，2015年版指南规定，凡直径小于10 m m的甲状腺结节，甚至具有可疑超声征象（包括无临床明显转移或局部侵犯的甲状腺微乳头状癌），均无需诊断性FNA，这必然大大减少非必要FNA的数量。

鉴于超声用于甲状腺结节患者的个性化管理日益受到重视，韩国甲状腺放射协会（Korean Society of Thyroid Radiology，KSThR）于2016年颁布了修订版KSThR-TIRADS分类标准[9]。该分类系统将结节内部成分作为恶性风险分层首要决定性因素，所有实性甲状腺结节均划分为KSThR-TI-RADS 4类或5类，且与是否存在恶性征象关系不大，这将导致特异度偏低。

为了建立一种可应用于所有结节的且具有较高实用性的风险分层系统，2017年美国放射学会（ACR）基于2015年出版的报告词典，立足于循证医学，颁布了ACR-TI-RADS风险分层系统[10]。该评分系统基于甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘、局灶性强回声等五大征象，根据各征象不同风险程度赋予不同分值，总积分决定了结节的ACR-TI-RADS水平。与以往众多版本TI-RADS相比较，该系统的活检阈值有很大提高，其认为直径小于10 m m的恶性结节多显示为懒惰或无攻击性，因而ACR-TI-RADS建议10 m m以下的高度可疑恶性结节无需FNA而是随访，这将显著减少非必要FNA的数量。

基于法国版TI-RADS系统，欧洲甲状腺协会（European Thyroid Association，ETA）于2017年颁布了EU-TI-RADS系统[11]。该指南提出，若核素闪烁成像显示结节属于热结节，此时无论该结节的声像图特征怎样，均可近乎肯定其属于良性结节而无需活检。

鉴于国外的TI-RADS不符合我国国情和医疗状况，中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组于2020年颁布了C-TI-RADS[12]。该系统通过对甲状腺结节灰阶超声特征进行多元Logistic回归分析，结果表明可疑恶性超声特征包括实性、点状强回声（可疑微钙化）、极低回声、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯以及垂直位，而良性特征是点状强回声（彗星尾伪像）。为了平衡分类准确性和易用性前提下，该系统采用了计数法，恶性指标+1分，良性指标-1分，根据评分将结节分为TR1～TR6。C-TI-RADS对典型良性结节进行了详细而完整的定义，极大地减少了非必要的FNA。且C-TI-RADS去除了恶性征象中的“低回声”，同时将“彗星尾征”作为良性征象，有利于提高分类系统的特异度。C-TI-RADS具有简单易行、便于推广等特点，但目前关于其临床应用的研究资料还很少，其实用性有待进一步证实。

2 TI-RADS的临床应用价值

自TI-RADS问世以来，国内外很多学者将其应用于临床并对其临床价值进行研究。Gao等[13]研究表明Kwak-TI-RADS和ATA指南提供了比ACR-TI-RADS更好的诊断效率。Eun等[14]研究表明，在ACR、ATA及KSThR三者之中，ACR-TI-RADS的特异性及准确性最高（67.3%，69.0%），而KSThR-TI-RADS的敏感性最高（94.5%）。Qi等[15]研究表明，在ACR、Kwak、KSThR、EU及C-TI-RADS五者之中，C-TI-RADS的非必要的活检率最低（49.02%），C-TI-RADS的特异性最高（82.3%），Kwak-TI-RADS的敏感性最高（89.9%）。总体而言，该研究认为五者之中，C-TI-RADS的诊断效率略高。毛森等[16]研究表明，对于恶性结节的诊断，C-TI-RADS诊断效率高于K-TI-RADS、ACR-TIRADS。张卫东等[17]研究表明C-TI-RADS较于Kwak-TI-RADS、ATA指南、ACR-TI-RADS、EU-TI-RADS具有更高的AUC，其认为C-TI-RADS紧跟国际甲状腺结节诊治新理念，更符合中国国情，更贴合临床实际，值得在我国各类医院推广应用。

3 结语

综上所述，国内外TI-RADS的提出与持续改进，旨在寻求一种简单易推广且最大可能囊括各种类型结节的评分系统，其临床意义是使甲状腺结节的超声诊断规范化，一方面提高观察者间的一致性，同时也便于转诊医生在临床工作中同细胞病理学家进行有效沟通，并对不同风险分层的甲状腺结节做出适当而准确的FNA或随访建议，从而有效改善甲状腺结节患者的临床管理。然而近年来高分辨率超声显著增加甲状腺结节检出的同时，非必要FNA的数量也显著增加，这提示各分类系统甲状腺结节的FNA指征需在高灵敏度和低数量非必要FNA之间寻找平衡点。当前国内外TI-RADS分类种类纷繁复杂，标准不一，在国内尚未达成共识，虽然C-TI-RADS更符合本国国情和医疗状况，但该方案能否大范围推广应用，还需要更多的临床研究来证实。