胡紫腾， 王斯曼， 黄小圆， 杨正钊， 袁卫玲

(天津中医药大学中医学院， 天津 301617)

湿疹是由多种内外因素所致的皮肤炎症性、变态反应性疾病，该病属于中医学“湿疮”“浸淫疮”等范畴。《证治准绳·疡医》有云：“浸淫疮者，浅搔之，蔓延长不止，搔痒者，初如疥。搔之转生，汁相连着是也。[1]1338”湿疹发病率在逐年上升，约占皮肤病科门诊病例的15%～20%[2]。伏燥的形成对湿疹发病具有重要影响。研究表明，低湿度环境可增加湿疹就诊风险且伴随有滞后性[3]。这与燥邪潜伏具有一定的相关性。若外感燥邪，或体内津伤化燥，机体未及时祛除而形成伏燥。伏燥潜伏部位由浅而深，伤津耗血，若未及时祛除，还能产生化风、化热、化湿、化瘀等病机转化。湿疹反复发作，迁延不愈，时发时止，在一定程度上与“伏燥”缠绵、隐匿及积聚等致病特征有相似性。当代医家较少从“伏燥”阐释湿疹病因病机，故本文试从“伏燥”对湿疹的重要影响展开论述，以期为临床治疗提供参考。

1 病因病机

“伏燥”属于中医学“伏邪”范畴，最早由清·刘吉人在《伏邪新书·伏邪病明解》中提到：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪……夫伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏湿，有伏暑，有伏热”[4]，阐述了外邪侵袭不即时发病、伏而后发的特点。“伏燥”包含了伏邪与燥邪两层含义，其中伏邪具有“动态变化性”“隐匿性”和“自我积聚性”等特征[5]，与湿疹反复发作、缠绵难愈、时发时止的病情特点联系紧密。《素问·六元正纪大论篇》云：“燥胜则干。”湿疹发作时皮肤燥痒、肥厚等表现与燥邪伤津耗液的致病特点有关。而燥邪的潜伏与人体正气亏虚及体质因素等密切相关。

1.1 外感燥邪，因虚而伏

外燥侵犯人体的条件有三，一是燥气提前出现于其所主节气，即“未至而至”；二是燥气在其所主节气中出现的太过强烈，超出人体正常承受范围，即“至而太过”；三是燥气正常而至，但人体处于正虚状态，燥气趁虚而入。肺主皮毛，喜润恶燥。外燥侵袭机体最易伤肺。张从正《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒述二十五》言：“燥乘肺者，气壅不利，百节内痛，头面汗出，寒热往来，皮肤干枯，细疮燥痒，大便秘涩，涕唾稠黏。[6]”外燥伤肺，肺气失于宣发，肺气闭塞。肺与大肠相表里，肺气壅滞则腑气不通而致大便秘结，代谢产物滞于体内发于皮肤而见皮肤丘疹或糜烂。且燥邪影响肺通调水道功能，使津液输送障碍，皮肤失于濡养而干燥脱屑、粗糙瘙痒，日久可发为湿疹。

此时若机体正气不足，无力祛邪外出，致正邪交争潜伏，燥邪内伏。即所谓正盛易即发，正虚易留邪[7]。此时伏燥并未致病且无明显临床表现。而新邪的产生及机体正气渐弱是伏燥致病的重要因素。外界气候环境的变化对伏燥致病有一定的影响。正如《时病论·冬伤于寒春必病温大意》所言：“盖春温者,由于冬受微寒,至春感寒而触发。[8]”此后若外界环境异常干燥，机体再次感受燥邪，使脏腑生理功能失调，新感之燥引动内伏燥邪共与正气相搏，正气不敌而发病。《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”“精”，可归属于正气，说明正气充足与否对于机体是否发病起重要作用。若伏燥未及时祛除，在体内逐渐积聚，暗耗正气，损伤津血，邪盛正衰，肌肤失于润泽而色暗、干燥、瘙痒等，从而导致湿疹。

1.2 阴虚之质，助燥潜伏

《医门棒喝·六气阴阳论》言：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。[9]”素体阴虚、津亏血耗者，易热化燥化。有研究显示，阴虚质在血虚风燥型湿疹中排在首位[10]。阴虚质患者本身体内阴液不足，又阳亢之热内耗阴液，从而导致内燥化生。机体长期处在一种津亏燥盛的状态，正气不足以祛邪外出，此时燥邪易潜伏，进一步消灼津液，使肌肤失于濡养发为湿疹。正如《医原·燥气论》所言：“盖阴血虚则不能营运乎百体，津液耗则不能滋养乎三焦。由是邪热怫郁，燥变多端，或燥于外而皮肤皴裂，或燥于内而精血枯涸。[11]122”伏燥损伤肺气，卫外不固，外邪袭体，内伏之燥与外感六淫之邪相搏结，可出现皮肤糜烂渗出、瘙痒难忍等症状。《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心。”阴虚质患者体内虚火旺盛，又燥伏于血分，郁久而化热。心主血脉与神志，血热入心而心火盛，神志燥郁而感瘙痒疼痛。心火盛，血脉失调，浸淫于肌肤而为湿疹。

1.3 以燥感燥，同气相求

伏燥之内燥、外燥在湿疹发病中可同时存在。伏燥之外燥初始伏于腠理之间，若失治误治则会逐渐入里，侵及血分，耗伤阴液，皮肤失于滋养而干燥脱屑。若津液耗伤严重而失于补充时，则会进一步化生内燥。内燥伏于体内耗损气血，气血亏虚而加重上述表现，久则可诱发湿疹。《医原·燥气论》载：“凡此燥病，多生于阴亏之辈，劳苦之人，夏月炎蒸，液为汗耗，水竭金枯，里气已燥，以燥感燥，同气相求，最为易易。[11]116”伏燥之内燥损伤正气后，机体卫外不固，易感受外界燥邪，外燥犯肺，伤肺津，耗肺阴，影响肺的生理功能。肺主皮毛功能受损，肌肤失养，皮肤干燥、瘙痒、丘疹等为其主要症状。故临床在治疗湿疹时，既要辨别伏燥之内外，亦要分清两者是否同时存在及作用主次，从而辨证施治。

1.4 燥邪潜伏，郁久转化

伏于体内之燥若未被及时清除，可以产生化风、化火、化湿、化瘀等病机变化。燥伏血分，营卫运行失常，血液燥动而生风，则湿疹患者皮肤瘙痒、脱屑等症状加重。正如《外科证治全书·论痒》所载：“他如皮肤瘙痒，由血燥而风生，疥癣延绵，属风淫而虫蚀。[12]”《灵枢·刺节真邪论》曰：“阴气不足则内热。”伏燥伤津耗液，机体阳亢阴虚、内生火热，加之燥邪久伏于内，邪无出路，郁久化热，从而使火热更盛。《证治准绳·伤燥》说：“阴中伏火，日渐煎熬，血液衰耗，使燥热转甚为诸病，在外则皮肤皴揭。[1]20”火热盛于内则皮肤潮红灼热且暗耗阴津，加重内燥，从而加重湿疹表现。《医原·百病提纲论》：“阴虚甚者，阳亦必虚，灯残油涸，焉能大发其辉光？血虚甚者，气亦必虚，水浅舟停，焉能一往而奔放？往往始也病燥，继则燥又夹湿。[11]39-40”阴阳互根，阴损日久易累及脾阳，脾阳虚失于运化而生湿，津液内停，脏腑肌肉失养，湿疹症状加重。又或血燥使血行滞缓，久而致瘀。瘀血不去则新血不生，肌肤失去濡养，表现为皮肤甲错，夜间症状加重。

2 致病特点

伏燥具有隐匿性、积聚性等致病特点。一方面，伏燥潜伏时间长短与其对湿疹发病滞后性的长短密切相关；另一方面，燥邪潜伏过程中积聚强弱与湿疹患者临床症状的轻重有较大联系。潜伏时间较短，燥性较弱，无明显临床症状或症状较轻；潜伏时间较长，燥性较强，临床表现较剧烈。

2.1 燥伏之时，新久各异

伏燥致病具有一定的潜伏期，潜伏时间可长可短。有研究表明，上海地区湿疹发病率与相对湿度呈显著负相关，即天气越干燥湿疹发病率越高。而相对湿度对湿疹影响存在滞后性，滞后天数可达6 d甚至以上[13]，说明燥邪侵犯机体时并未及时发病，而是伏于体内。此时伏燥潜伏时间相对较短，当环境毒邪或其他六淫之邪侵及机体时，即可诱发湿疹。秋冬之季气候干燥，伏燥不易发作。待至春季阳气升发，体内伏燥随阳而动，伤津耗血发为湿疹，此时伏燥潜伏时间相对较长。

2.2 初伏较弱，渐聚而强

燥伏初期燥性较弱，人体正气尚能抵抗，阴液轻微耗伤，临床表现不明显。湿疹早期皮肤稍痒，轻度丘疹。此后，伏燥渐聚或感受新邪，其所致的湿疹症状比一般病邪所致的症状要重，有时亦可导致一些肺系症状。若外感新邪与伏燥相搏，因邪盛正虚，邪气伤及脏腑，脏腑功能受损，可致皮肤糜烂、瘙痒剧烈等症状。有调查显示，在69例湿疹患者中，有41例合并肺系症状，多表现为鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等[14]。这些可由燥邪长期伏于体内，燥性变强，从而诱发肺系症状所致。

3 辨证论治

3.1 顾护正气，调和阴阳

《素问·四气调神大论篇》明确指出：“圣人不治已病治未病”，说明“治未病”在疾病治疗原则中占有重要地位。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”燥邪侵袭与正气亏虚密切相关，所以顾护正气在湿疹预防中尤为关键。故在生活中要注意“顺四时，适寒暑，和喜怒，安居处，节阴阳，调刚柔(《灵枢·本神》)”。低湿度环境下湿疹发病率增高，故可适当使用加湿器及皮肤保湿剂等，以减少低湿度环境对机体可能造成的危害。《医原·百病提纲论》云：“阴虚体质，最易化燥。[11]34”对于湿疹的预防，调理体质，使机体从整体上达到阴平阳秘的状态也是重要的一方面。故阴虚质患者平时要注重固护阴液，平素多食清润滋养之品，忌辛辣苦寒食物，忌熬夜[15]；亦可使用生地、麦冬、丹皮、酸枣仁等育阴生津的药物泡水服用；或辅以针刺太溪、阴郄、三阴交等具有滋阴功效的穴位[16]。因此，顾护正气、保持空气及皮肤适当湿润、调理阴虚体质等都是预防湿疹的重要手段。

3.2 燥伏防发，见微知著

《医学源流论·防微论》云：“病之始生浅，则易治；久而深入，则难治。[17]”伏燥之外燥潜伏初期，邪气未盛，正气未衰，邪伏较浅，无明显临床表现。阴虚质患者初期体内虚火尚不旺盛，机体正气尚能抗邪，新邪不易侵犯机体，体内亦未产生燥邪郁而化热等病机变化，故此时治疗较易，且能防止内外燥同气相求，合而致病。因伏燥前期症状不显，故需医者仔细观察及询问患者，明确病因病机，及时预防。若患者出现轻度瘙痒、皮肤少许丘疹、食欲不振、疲乏等类似于亚健康的表现，此时应谨防湿疹的发病。《临证指南医案·痹》中提到：“唯通则留邪可拔耳”[18]，故临床上可采用针刺、艾灸及刺络放血等方法治疗，针刺可选用肺俞、心俞、膈俞等穴位，艾灸可选用任脉、督脉上的穴位[19]，以达到扶助正气、透散伏燥的目的。

3.3 既病防变，分期而治

《灵枢·百病始生》云：“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经。”伏燥若未及时祛除，传变深入，积聚变强，津液耗损严重，从而诱发湿疹，具有明显的临床表现。此时应及时治疗，以免病情加重及诱发其他疾病。

正气亏虚是伏燥发病的根本原因，故治疗时扶正应贯穿始终。伏燥潜伏初期，病性以伏邪、正虚为主，此时正气损伤尚未严重，故治疗时主以清燥透邪，如桑叶、薄荷、杏仁、芦根等味，同时佐以滋阴扶正。方用清燥润肤饮加减治疗，药物组成主要包括桑叶、苦杏仁、北沙参、栀子、生石膏、淡豆豉、麦门冬、天门冬、丹参、黑芝麻、甘草等[20]。何廉臣在《重订广温热论·论温热伏气与新感不同》云：“邪伏既久，气血必伤……故灵其气机，清其血热，为治伏邪第一要义”[21]，指出伏邪后期渐次入里化热伤及气血，治疗时应清血热，需要去除薄荷、芦根等，加入麦冬、生地、玉竹、丹皮等清血分燥热的药物[22]。可选用清燥救肺汤[23]合当归饮子加减治疗，从而使肌肤滋润，疹消痒止。

4 结语

湿疹是皮肤科常见的疾病，其发病率亦在逐年上升。无论是外感燥邪或是素体阴虚，若正气亏虚，无力祛邪外出，或邪气较微，正气无意于邪气相争，都可以形成伏燥。伏燥逐渐积聚，暗耗正气，损伤脏腑，消耗津液，使津液不能充养于肌肤，肌肤干燥、瘙痒、丘疹、疼痛等而发为湿疹。临证治疗时首先要重视未病先防，扶助正气，调理阴虚体质；其次要尽早施治，以防伏燥深入与传变。