张晓琪,孙 路,王宝迎

(1.山西中医药大学,山西 晋中 030619;2.山西省人民医院,山西 太原 030012)

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连所致的肠梗阻,是肠梗阻较常见的一种类型[1],属于中医“肠结”“腹痛”等范畴,主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、便闭[2]。腹部手术、创伤、炎症、出血、异物等均是引发粘连性肠梗阻的重要原因。相关研究表明,90%以上的腹腔手术患者可发生肠粘连[3],严重影响患者的手术预后及生活质量。大多数粘连性肠梗阻迁延难愈,易复发,不易根治。手术松解可能产生新的粘连,导致粘连越来越重[4]。王宝迎教授是山西省第1批中青年中医临床领军人才,师承杨明会教授,理论基础扎实,临床经验丰富,在治疗粘连性肠梗阻时擅长以泻、清、化三法攻邪外出,填精益气以扶正祛邪、攻补兼施,达到标本同治之效,临床疗效显著。现将王宝迎教授治疗粘连性肠梗阻经验总结如下。

1 病因病机

«灵枢·周痹»曰:“大络之血结而不通。”提示血行不畅是疾病发生的内在因素。«伤寒论考注»曰:“凡云结者,谓邪气与物相结聚也。物者何?水血是也。”明确指出气、血、水不通均可导致“结”的产生。«伤寒论»提及:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”可见气血亏虚亦可导致有形实邪形成,进而阻塞肠道。王宝迎教授认为在腹部手术过程中,金刃损伤肠络,渗液外出,聚液成痰,痰阻气机,推运乏力,瘀血蓄积,痰瘀互结,郁久化热,热灼津液,无水行便,痹阻肠腑,发为肠梗阻。痹阻不通则痛,故腹痛;肠腑不通则宿食不下,故大便不畅;大便秘结不通、频转矢气则脘腹痞满胀痛;胃肠浊阴不降则脾不升清,枢机失利,胃失和降,故呕吐。粘连性肠梗阻患者多因手术致气血虚弱,病情往往反复不愈,进一步耗气伤阴,加之中焦气机不畅,运化失职,气血生化乏源,故多兼气虚、阳虚、精亏,形成虚实夹杂之证。

2 辨治用药

清·高世栻曰:“通之之法各有不同。调气以和血,调血以和气,通也。下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也……若必以下泄为通,则妄矣。”王宝迎教授针对粘连性肠梗阻痰阻、血瘀、热结、气虚精亏等病机,鉴于患者发病时便闭、腹痛难忍,分别采取不同的通法。清·徐大椿曰:“谵语由便硬;便硬由胃燥;胃燥由汗出、津液少。层层相因,病情显著。”日本著名汉医学家丹波元简曰:“胃热冲膈,心神为之不宁。”王宝迎教授治疗粘连性肠梗阻时,恐燥食内结日久多发变证、急证,多采用泻下通积、清热凉血、化痰散结三法攻邪通肠以缓急,健脾益气、补肾益精以治本。

2.1 泻下通积 王宝迎教授治疗粘连性肠梗阻多用大黄、芒硝等泻下药。大黄苦寒通降,能泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经,大黄宜用生品以加强泻下之力。研究表明,大黄的主要成分蒽醌类化合物,可刺激肠黏膜和肠壁肌层内神经丛,促进结肠蠕动而致泻,同时抑制肠平滑肌细胞膜上Na＋,K＋-ATP酶,减少水液吸收,使肠腔容积扩大而致泻[5-6]。芒硝咸寒润降,能泻下攻积、润燥软坚、清热消肿。«珍珠囊»曰:“芒硝……其用有三:热淫于内,一也;去肠中宿垢,二也;破坚积热块,三也。”现代药理学研究表明,芒硝具有泻下、抗炎等药理作用,适用于气机郁滞、燥热内结、湿热内蕴及气阴两虚所致病证[7]。针对该病亦热亦瘀、亦燥亦坚的壅滞之邪,两药颇为实用。

2.2 清热凉血 王宝迎教授认为生地黄、赤芍偏入血分以清热,在粘连性肠梗阻的治疗上尤为适用。生地黄功擅清热凉血、养阴生津,«本经逢原»称其“于清热药中通其秘结最妙,以其有润燥之功,而无滋润之患也。”赤芍清热凉血、散瘀止痛,«神农本草经»曰:“芍药……主邪气腹痛,除血痹,破坚积、寒热、疝瘕,止痛。”赤芍包含鞣质类、萜类及挥发油类等多种化学成分,具有抗炎、抗内毒素、保肝、抗氧化等多种药理作用[8]。

2.3 化痰散结 王宝迎教授认为治疗该病须化痰散结,多用清半夏、浙贝母。清半夏燥湿化痰、消痞散结、降逆止呕,针对该病伴随的恶心、呕吐症状颇为适宜。«药性论»言其:“能消痰涎,开胃健脾,止呕吐,去胸中痰满,下肺气,主咳结。新生者摩涂痈肿不消,能除瘤瘿。气虚有痰气,加而用之。”对于治疗该病虚实夹杂之证适宜。半夏具有抗炎作用,可能与前列腺素的代谢调节有关[9]。浙贝母清热化痰、散结消痈,与清半夏两药相须为用,相得益彰。

2.4 健脾益气,补肾益精 肾为先天之本,脾为后天之本。脾气亏虚,脾不升清,中焦气机不畅,运化失司,气血无以化生;肾阴不足,则肠道失润,且攻伐之药多损伤正气,所以王宝迎教授认为健脾益气、补肾益精之药必不可少,多用白术、酒苁蓉。白术益气健脾、燥湿利水,为补气健脾第一要药,且白术具有抗炎、调节胃肠作用、保肝、抗肿瘤、调节免疫系统、降血糖和调节脂代谢等作用[10]。肉苁蓉补肾益精、润肠通便,具有调节免疫、抗衰老、抗痴呆、抗疲劳、保护肝脏、改善生殖等药理作用[11]。

总之,若不攻则里实不祛,只下则正气更伤;不补则正虚无救,纯补则里实愈坚,故唯有攻补兼施,邪正兼顾。在粘连性肠梗阻的治疗上,泻下通积、清热凉血、化痰散结3组药形成鼎立之势,共奏祛邪通腑之功,邪气出,正气复,则病自愈。另外,王宝迎教授认为运用中药抗炎、增强胃肠道动力、调节免疫力等药理作用,既可在患者急性发病时缓解症状,又可预防发作。

3 典型病例

患者,女,43岁,2020年12月15日就诊。主诉:上腹胀痛伴便秘2 d,腹痛加重5 h。患者于2018年1月8日行“狭部妊娠性病变段切除术及断端吻合术”,术后间断出现腹部胀痛,未排便,每次发作1～2 d,每半年发作1次。每次发作后通过肠道灌注肥皂水或0.9%氧化钠注射液刺激肠蠕动,大便通后,腹痛症状缓解。2019年8月15日,患者因“上腹胀痛6 h,便秘3 d,灌肠治疗无效”就诊于当地医院,行“剖腹探查＋肠粘连松解术”,术后好转出院,但患者出院后仍有反复,分别于2019年12月、2020年9月再次因肠梗阻入院保守治疗。2 d前患者出现腹部胀痛不适,以左腹部原手术瘢痕附近疼痛明显,并伴有肛门无排气、排便,入院当日晨起腹痛加剧,无排气、排便,进食后出现呕吐,为求进一步治疗入院治疗。腹部立位片提示左腹部见气液平面,诊断为“粘连性肠梗阻”。患者自诉闷闷不乐,四肢酸困,头昏沉,记忆力减退,口干,舌红,苔黄腻,舌下络脉曲张,脉滑数。辨为痰热互结、脾虚精亏证。治法:泄热化痰、填精益气。处方:大黄10 g(后下),芒硝3 g,白术30 g,酒苁蓉20 g,清半夏15 g,浙贝母20 g,赤芍12 g,生地黄20 g,蒲公英20 g,槟榔12 g,炒莱菔子15 g,麸炒枳壳12 g,厚朴12 g。上药加入400 m L清水,煎取药汁100 m L,每日1剂,早晚分服。服用第2剂后,患者排出大量气体及先稠后稀粪便,腹部疼痛逐渐缓解,进少许流食后未出现恶心、呕吐现象。复查腹部立位片示局部肠段积气出现扩张。患者进半流饮食时无胀气感出现,腹部疼痛未发作,大便每日1次,已成形。嘱患者继续服用前方5剂,以巩固治疗。半年后随访,患者诉食欲明显好转,肠梗阻未复发。

按语:本案患者肠梗阻反复发作,其间接受两次手术,难免伤络蓄血,又因手术耗伤气血,致机体气血运行无力,日久形成有形实邪,痹阻肠腑,加之患者情志不遂,肝失条达,气机不畅而加重疼痛,脾随肝升,肝失条达则脾不升清,胃不降浊,胃肠痹阻,郁久化热,根据舌苔、脉象可辨为痰热互结、脾虚精亏证。遂以攻补兼施为总治则,予大黄、芒硝泄下热结。生地黄清热凉血、养阴生津,赤芍清热凉血、散瘀止痛,两药并用以清热凉血、散瘀通滞。清半夏消痞散结、降逆止呕,浙贝母清热化痰、散结消痈,两药合用以化痰散结。白术益气健脾、燥湿利水,肉苁蓉补肾益精、润肠通便,两药合用以健脾补肾、益气养精、扶正祛邪。槟榔辛散苦泄,入胃、大肠经,善行胃肠之气,消积导滞,兼能缓泻通便。莱菔子味辛行散,尤善行气消胀。枳壳长于宽中除胀。厚朴苦燥辛散,燥湿消积导滞,下气宽中。上药合用,补气下气、破积降气以行滞,大便通则肠腑通,通则不痛,又加之健脾益气,使中焦气机通畅,运化水谷精微,进一步推动全身气机运行,腹胀自除。全方攻补同用,兼顾多种病理因素,缓解患者腹部胀痛之标,同时使发作次数明显减少,达到治疗疾病之本。临床上可随症加减,老年气血本虚者,去芒硝以减缓泻下之力,可加人参、当归以加强补虚扶正之力;呕吐较甚者,可加竹茹清热化痰、除烦止呕;舌苔黄厚腻,热毒较重者,加蒲公英、连翘清热解毒、消肿散结;阴津不足明显者,加玄参滋阴润燥;疼痛较甚者,加川芎、延胡索活血行气止痛。

4 小结

近年来,中医对于粘连性肠梗阻病因病机的认识逐渐加深,治疗手段日益增多。王宝迎教授治疗该病,以大黄、芒硝泻下通积,赤芍、生地黄清热凉血散瘀,清半夏、浙贝母化痰散结,用泻、清、化三法祛邪外出,以达到通腑之效,缓患者之急;以白术、肉苁蓉健脾补肾、益气养精,扶正祛邪以治本。全方攻补兼施,标本同治,药味少而精。此外,王宝迎教授对中药现代药理学研究也颇为关注,临证时在中医辨证用药基础上,选取具有抗炎、促胃动力、调节免疫力作用的中药,可以有效改善患者生活质量,疗效确切,值得临床推广。