李振球 任培华 朱汉平 王 鹏

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

肺泡微石症（PAM）是一种较为罕见的遗传性肺部疾病，主要病理特征为钙磷酸盐沉积于肺泡壁。本病于1686年由意大利次的Marcello Malpighi首次报道，1918年Harbitz［1］首先详细描述了组织病理学，1933 年 Puhr［2］将本病命名为“Microlithiasis Alveolaris Pulmonum”。PAM无特异性临床症状，多数患者在常规体检时发现，有的表现为咳嗽、咯痰等呼吸系统非特异性症状。部分患者可伴有呼吸困难，轻微的劳力性呼吸困难常见［3］，其次是干咳，胸痛、乏力、偶发咳血［4］节或磨玻璃样改变，易误诊为粟粒样肺结核。我院诊治PAM患者1例，经中西结合治疗后临床症状缓解。现报告如下。

1 病例资料

患某，男性，17岁，因“反复咳嗽、咯痰3年余，加重1个月”入院。患者3年前受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽不甚，痰少色黄难咯，遂到当地医院诊治，行胸部CT检查示：双肺多发小结节影，后至某医院就诊，考虑肺结核，给予诊断性抗结核治疗，共规律服药6月余，后又间断服药半年，复查胸部CT双肺多发小结节影同前，2015年7月停用抗结核治疗。患者咳嗽反复发作，2016年7月行胸部CT示：双肺广泛细小结节病灶、小叶间隔明显增厚，并胸膜广泛钙化。1个月前患者咳嗽、咯痰再次加重，咳嗽以晨起为多，咳痰量中，色黄白，易咯，无呼吸困难，无恶寒发热，遂到我院门诊就诊，门诊拟“咳嗽查因”收诊。患者入院症见：神志清，精神可，咳嗽，咯痰，晨起较多，痰色黄白易咯，纳可，眠安，二便调。舌质红，苔黄微腻，脉滑。患者既往体健，否认结核病接触史，否认粉尘接触史，父、母亲健康，家族三代以内无类似症状患者，父母非近亲结婚。体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压105/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。口唇无发绀，气管居中，胸廓对称，肋间隙正常，语颤抖正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及喘鸣音。心率80次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

入院后完善各项检查：血常规、尿常规、生化、降钙素原检测、血传播八项、自身免疫指标未见异常。肺通气功能：通气功能及弥散功能正常。胸部CT示：两肺小叶间隔增厚，两肺见弥漫多发小结节状模糊影，两侧胸膜见钙化影。两肺所见，考虑肺泡微石症。于2016年11月1日行肺活检，病理报告：肺泡腔内可见钙化样物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺银（-），组织改变符合肺泡微石症。中医诊断：咳嗽，顽痰阻肺证。西医诊断：PAM。

治疗给予安普索化痰、阿斯美止咳及对症处理，给予安普索［山德士（中国）制药有限公司，国药准字 H19990228］30 mg口服，每天 3次，疗程 1周；阿斯美［第一三共制药（上海）有限公司，国药准字H20033669］2粒，每天3次，疗程1周。中医四诊合参，本病属于中医学“咳嗽”范畴，证属痰热阻肺，治疗以清热化痰、宣肺止咳为法，方用清金化痰汤加减：瓜蒌皮15 g，浙贝母15 g，桔梗10 g，黄芩10 g，麦冬15 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，茯苓15 g，生甘草 10 g，百部15 g。5剂，水煎服，每日1剂。治疗1周后患者咳嗽、咯痰明显减轻，给予带药出院，后再门诊继续用清金化痰汤加减治疗3周，患者咳嗽、咯痰缓解，半年后随访咳嗽未复发。

2 讨论

PAM是一种由编码钠磷酸盐转运体的SLC34A2基因突变引起的常染色体隐性遗传病，主要病理特征是肺泡内球形钙化的微石聚集且不伴有已知的钙代谢紊乱［5］。近年来国内外均陆续有个案报告，但本病仍是一种极少见的肺部疾病。本病发生有家族倾向，有家族史可循病例，多有家族近亲结婚。发病年龄及男女发病率均无明显规律，但随着年龄的增加，发病率呈逐渐下降趋势［6-7］。

本病患者早期可无症状或临床症状轻微，故多数患者因体检发现肺部双肺弥漫性小斑点状影病变，有部分患者因咯出鱼子状砂粒发现。PAM最常见的临床症状为呼吸困难，可见轻微的劳力性呼吸困难［3］，伴有感染时可有咳嗽、咯痰等症状，并可以早于呼吸困难出现，干咳、胸痛、乏力、咯血也是本病的常见伴随症状［4］。在个案报道中有以发绀和杵状指、气胸为首发症状的临床案例［8］。PAM的病情进展一般比较缓慢，但肺部的病理改变通畅不可逆转，重度吸烟、感染等外界因素可能加速病情的进展［9］。肺部的微石量积累到一定程度会破坏肺泡的结构，引起肺间质的纤维化，导致限制性通气障碍，后期可出现残气量以及弥散功能的降低，最终导致呼吸衰竭的发生。本病亦常伴有肺外钙化，如有肾髓质钙化、肾结石、胆石症、睾丸、大动脉、二尖瓣、心包钙化等［10］。

筛查本病的主要方法是胸部X线检查，胸片的特征性表现为：两肺弥漫性分布、边缘锐利、大小均匀、呈钙化密度的沙砾样微结节，多分布在中下肺野［11］。疾病中后期可见：两肺结节影密集，病灶可聚集融合，导致心膈影模糊，呈“沙尘暴”样改变，疾病进展期可见白肺征［4］。近年来高分率CT（HRCT）的广泛运用在PAM的诊断中起到了重要的作用，其敏感性和特异性均较胸片有了明显的提高。本病的胸部CT主要表现为：肺内遍布细点状钙化影，病灶自上向下逐渐增多，以后下部为密集，部分支气管壁不规则增厚，沿胸壁纵隔及膈面有较多胸膜钙化影，病变主要有特征性的钙化性微结节、磨玻璃影、肺气肿等［12］。

肺活检是诊断PAM的金标准，包括外科肺活检和经支气管镜肺活检。支气管镜肺活检的安全性较好，易于推广，是目前本病活检的主要手段。PAM的主要病理表现为：病肺质地僵硬，触之有沙砾感，切面呈细砂纸纹理样改变，镜检可见微细结石，直径0.02～3 mm，多数在1 mm左右，多数位于肺泡内，也可见于肺泡壁、细支气管与肺间质内，结石呈同心圆分层结构，洋葱皮样改变，并有不定型的核［13］。

本病需要与粟粒性肺结核、硅肺、结节病等疾病鉴别，由于其肺部影像学特征，易误诊为粟粒性肺结核，本例患者即是在当地医院诊断为肺结核而行抗结核治疗半年，抗结核治疗对本病无效且带来药物引起的副作用，因此在有影像学证据的前提下尽早性纤支镜肺活检以明确诊断是诊治本病的关键所在。现代医学对PAM的治疗缺乏有效手段，对于终末期患者可以行肺移植治疗。口服依替膦酸二钠对本病的治疗可能具有一定的效果，其作用机制在于抑制磷酸钙沉淀并解决形成的钙化［14-15］，其长期疗效有待进一步评价。糖皮质激素、钙螯合剂和支气管肺泡灌洗等方法不能有效改善患者症状、影像学和肺功能［16］。因此探索有效治疗PAM的治疗方法是我们面临的一项重要任务。

中医学认为，其标在肺，其本在肾，顽痰阻肺是其基本病机。肾精为元气之根本，推动全身气化，主一身之水液代谢，故《素问·上古天真论》中说“肾者主水，受五藏六府之精而藏之”。胃之受纳，脾之散精，肺之通调水道皆有赖于肾中元气之蒸腾，肾气不足易致水液不布，津泛为痰，故《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，《素问·咳论》中说“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。PAM根本的病因为基因突变，病起于先天，肾中精气匮乏，元气推动无力，导致水液代谢失常，炼津为痰，积蓄肺中，蕴结日久而成顽痰，治疗应以清化顽痰治其标，填补肾精以治其本，并根据病程的不同时期配合清热宣肺、健脾益气、补益肺肾等法。本例患者青少年时期发病，肺部可见典型的肺泡微石症影像学特征，曾因咳嗽、咯痰，肺部见到粟粒样结节而诊断为肺结核行抗结核治疗无效。我院就诊后根据其胸部CT的表现诊断考虑肺泡微石症，并行纤支镜肺活检，结果显示肺泡腔内可见钙化样物附于肺泡壁。特殊染色：抗酸（-）、六胺银（-），组织改变符合肺泡微石症。因西医无特殊治疗措施，故给予中医药治疗，本患者四诊合参，证属顽痰阻肺，治疗以清化顽痰，宣肺止咳为法，方用清金化痰汤加减，方中用瓜蒌皮、浙贝母、黄芩、陈皮、姜半夏清化痰热，茯苓、甘草健脾化湿，麦冬清热润肺，桔梗、百部宣肺止咳。经治疗后患者咳嗽、咯痰症状明显缓解，随访半年未再复发，表明中医药对改善PAM患者的临床症状疗效确切。但由于治疗的例数较少，中医药对本病的肺部病理改善和远期预后的影响尚有待于进一步观察。