周扬海 谷孝芝

（1.广东省广州市海珠区中医医院，广东 广州 510000；2.广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510000）

中医认为，宗气是积于胸中之气，由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气聚合而成，又称为“大气”，其理论形成于《黄帝内经》，指出宗气走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，司职人体嗅、听觉，诊虚里辨其盛衰，宗气流转不畅可致血行不畅，宗气不足可致少气不足以息等病证；发展于喻嘉言的《大气论》，认为胸中大气统摄周身之气，大气不行则百病由生，大气流转则疾病自除；充实于张锡纯的《医学衷中参西录》，创立大气下陷论，自拟四首升陷汤方应用于临床实践［1］。械通气作为重症患者的重要支持手段，具有提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等作用，其目的是在有效防止机械通气相关性肺损伤和减轻对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳、防止肺顺应性的减退［2］。但是，临床医师必须充分认识机械通气治疗的复杂性、临床效果及其局限性，最大限度减少机械通气的负面影响，包括呼吸机相关性肺损伤、循环功能抑制、膈肌功能障碍、困难撤机等。机械通气与中医宗气变化息息相关，清楚认识机械通气患者的宗气变化，可以更好地指导困难撤机患者的治疗。下面笔者将基于中医宗气理论探讨机械通气-困难撤机的机制及治疗。

1 机械通气对宗气生理功能的影响

呼吸运动是由呼吸肌收缩舒张引起胸廓节律性扩大和缩小产生，是靠肺内压与大气压之间的压力差驱动。在整个呼吸周期里胸膜腔内压均保持负压，相当于负压通气状态，以维持肺泡及小气道的扩张、利于静脉血及淋巴液回流［2］。《灵枢·五味》中“其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入”和《灵枢·邪客》中“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，故中医学认为宗气“行呼吸、贯心脉”，即宗气具有调控呼吸活动及血液循环的功能，恰好与现代医学认识的呼吸生理改变一致。

机械通气是通过正压通气的原理来改善通气和换气、缓解呼吸肌疲劳，在这个过程中胸膜腔内压由自主呼吸时的负压变成正压，使呼吸生理发生显著的改变。而且，正压通气下因心肺交互作用，影响静脉血及肺血回流心脏［2］。所以，机械通气是违背呼吸生理的治疗手段，会使得宗气“行呼吸、贯心脉”的功能被抑制，甚至会出现大气下陷。

2 困难撤机与大气下陷证

机械通气作为现代医学救治急危重症的重要治疗手段，而完全脱离呼吸机是在机械通气开始、维持、撤离的整个过程都必须考虑的问题。对于无基础疾病，短时间机械通气后病情就明显缓解的患者，撤机较为简单，容易成功；但是对于合并较多慢性基础病，撤机是一个复杂且困难的过程。临床上20%～30%机械通气患者存在撤机困难或延迟撤机现象［3-4］，这会增加患者的痛苦及并发症，会加重医疗负担，所以加强机械通气的撤离尤为重要。本文探讨的困难撤机仅包括符合撤机基本条件而撤机失败的患者，对于撤机时机不当或医源性因素的撤机失败不在此范畴（例如原发的感染控制不佳、继发的呼吸机相关性肺炎未控制、急性脑血管意外的呼吸抑制等），参考的撤机标准［4］有7项。1）足够的氧合：当吸氧浓度≤40%、呼气末正压≤5～10 cmH2O（1 cmH2O≈0.1kPa）时，氧合指数≥150～300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。2）稳定的血流动力学：不使用血管活性药物时，心率≤140次/min，血压正常。3）T＜38℃。4）无显著呼吸性酸中毒。5）氧载体充分，血色素8～10 g/L。6）精神活动良好（神志清楚，镇静剂使用量少或已停用）。7）代谢稳定，电解质基本正常。目前研究发现困难撤机的常见危险因素包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能不全、长时间机械通气、高龄、膈肌功能障碍、低蛋白血症、营养不良等［5-11］。

笔者认为大气下陷与困难撤机密切相关。何为“大气下陷”？张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也”［12］，即胸中宗气陷于膈下之脏腑者称为大气下陷。临床上宗气充沛患者短时间的机械通气，以胸中气机逆乱，大气流转不畅而致血行不畅为主，撤机后宗气流转恢复通畅，撤机顺利；而本身存在宗气虚弱的患者，机械通气会使虚弱的宗气下陷，此时撤离呼吸机，即使恢复胸中正常气机，但已陷下的宗气不能立即恢复，宗气“行呼吸、贯心脉”的功能不能正常运行，则撤机失败。困难撤机的常见危险因素多与宗气的虚弱有关，若予机械通气，则会使虚弱的宗气下陷，进而发展为大气下陷，影响撤机。下面笔者将深入探讨困难撤机的常见危险因素与宗气虚弱的相关性。

2.1 慢性阻塞性肺疾病与宗气虚弱 COPD气流受限不可逆，基础肺功能受损，机械通气撤离的困难加大，从而使通气时间延长，甚至发生呼吸机依赖。槐永军等研究发现COPDⅢ级以上、急性加重次数每年≥3次与困难撤机密切相关［5］。苏健［13］、洪广祥［14］等学者认为宗气衰弱是COPD的重要病机，宗气的盛衰影响着心肺功能的运行，宗气不足则可出现气促、呼吸困难。苗青等认为宗气盛衰在COPD的发生、发展过程（由气分到血分、由呼吸衰竭至心力衰竭、由慢性支气管炎肺气肿到肺动脉高压，并最终形成肺心病）起了关键而重要的作用［15］。补益宗气法治疗COPD可以减少急性发作、减慢肺功能下降、延缓呼吸肌疲劳［16］。机械通气会使宗气衰弱的COPD患者出现大气下陷，从而导致撤机困难。

2.2 心功能不全与宗气虚弱 由于心肺交互作用，呼吸和循环之间相互影响，撤机时，胸腔内压瞬间由正压变回负压，使全身静脉回心血量增加，对于心功能不全患者难以代偿突然增加的回心血量，构成了肺水肿形成的基本条件，进而影响撤机。曲茂兴等［6］发现心力衰竭的患者撤机困难的风险要增加3倍，心功能低下的患者即使撤机时呼吸机参数已达到撤机标准，也未必能成功撤机。崔向宁［17］认为慢性心衰是多种心肺疾病迁延日久的结果，心病日久必将损肺，肺病日久亦损及心，心肺同病，损及宗气，大气无力托举心肺而呈现下降之势，甚则下降太过，最终必然引起大气下陷，变生一系列证候。张莉等［18］在升陷汤治疗慢性心力衰竭临床疗效的Meta分析中发现升陷汤联合常规西医治疗对于慢性心力衰竭的临床疗效显著优于常规西医治疗，且对左室射血分数的改善程度更明显，且安全性好。王明珠等［19］基于网络药理学研究升陷汤治疗心力衰竭的作用机制，发现升陷汤活性成分可能通过参与调节Akt1、VEGFA基因，干预PI3K-Akt信号通路来发挥治疗心力衰竭的作用。因此，心功能不全患者撤机困难可能与大气下陷有关。

2.3 长时间机械通气与宗气虚弱 毛宇红［8］、王志［9］等研究表明长时间机械通气可导致患者对机械通气产生依赖性，从而增加机械通气撤机困难的发生率。随着机械通气时间延长伴随的呼吸机相关性肺炎、失用性肌萎缩无力、营养不良等并发症增加，从而导致撤机困难。笔者认为机械通气治疗本身就会影响宗气的生成，因为宗气的生成是由肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精气聚合而成，机械通气患者肺吸入的清气减少，且机械通气患者因制动、长期卧床及镇静镇痛等因素，脾胃功能减弱，水谷精气化生减少，故宗气的生成减少，且随着机械通气时间的延长，宗气逐渐虚弱，甚至大气下陷，因此撤机困难。

2.4 高龄与宗气虚弱 老年患者器官代偿能力、储备能力下降，受到疾病打击后器官功能衰竭较难恢复，所以容易出现困难撤机的情况。曲茂兴［6］、王志［9］、王桂红［10］等学者研究发现年龄是长期机械通气患者撤机困难的影响因素，高龄患者更易出现撤机困难。张锡纯曰“人之元气根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气斡旋全身”［12］，可见宗气根于元气，而培补于后天肺脾之气。《灵枢·天年》阐述了人体衰老的总过程“六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。随着衰老，脏腑之气衰减则宗气虚，大气下陷是宗气虚的进一步发展。老年人活动耐力下降，心肺功能下降等正常“老化”现象正是宗气虚弱的表现。高龄患者予机械通气后容易出现大气下陷，故影响呼吸机撤机。

2.5 膈肌功能障碍与宗气虚弱 重症监护病房中机械通气患者的膈肌功能障碍发生率高达60%～80%。膈肌功能障碍是影响机械通气撤机的重要因素，膈肌功能障碍导致机械通气延长，而机械通气时间长又增加膈肌功能障碍和撤机失败的风险［11］。目前关于膈肌功能障碍的中医药论述不多，齐华隆［20］、胡涛［21］两位学者均从宗气角度阐述了COPD膈肌疲劳的相关性，认为COPD久病肺脾虚损，宗气逐渐亏虚，进而累及先天元气，致肺脾肾气皆虚，则宗气不足，严重者大气下陷，继而发生呼吸肌疲劳。因此，膈肌功能障碍的机械患者撤机困难可能与大气下陷有关。

2.6 低蛋白血症、营养不良与宗气虚弱 低蛋白血症、营养不良可致呼吸肌无力，免疫力下降，继发感染等不良后果，加剧撤机困难［7，9-10］。目前关于低蛋白血症、营养不良的中医药研究颇多，中医学认为水谷精微、营养物质由脾胃化生，所以基本认为两者与脾胃功能密切相关。《灵枢·营卫生会》“人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”，可见营卫的化生除了水谷在脾胃中的运化，还需传与肺以分清浊；而张介宾在《类经.营卫三焦论》中言“营气卫气，无非资藉宗气，故宗气盛则营卫和，宗气衰则营卫弱矣”，可见营卫虽来自脾胃化生的水谷精微，但也赖于宗气的滋养，三者有着本质的联系，皆藉肺脾合气而成。因此营养不良患者可能存在宗气不足，若机械通气使虚弱的宗气下陷则可能导致撤机困难。

关于大气下陷的病因，张锡纯认为“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同”［12］，而对于困难撤机患者而言，宗气虚弱是潜在因素，而机械通气则是使大气下陷的外作用力。因此，笔者认为困难撤机与大气下陷密切相关。

3 困难撤机的中医治疗思路

张锡纯在《医学衷中参西录》中首次系统论述胸中大气下陷之证候，曰“治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。又曰“此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉”［3］。由此可见大气下陷属中医虚证范畴，以心肺气虚为主要表现，总结其辨证要点包括：肢体酸懒、精神昏聩、脑力心思顿减、脉沉迟微弱等气虚征象，以及气短、胸闷、怔忡等心、肺系症状，严重者有喘促、呼吸顿停、昏迷等严重并发症。

张锡纯自拟升陷汤治疗大气下陷，其组方为：黄芪（六钱）、知母（三钱）、柴胡（一钱五分）、桔梗（一钱五分）、升麻（一钱），气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山茱萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。从组方来推敲其用意，重用黄芪、人参补益宗气，少佐柴胡、桔梗、升麻旨在条畅气机、升提下陷的宗气，恐嫌升提太过则加山茱萸肉敛气，知母仅用于制约黄芪的燥性，即制性存用也。

机械通气患者在原发病控制后进入撤机阶段，表明病情好转，若邪去正安则撤机顺利，疾病向愈；若邪去正虚、或正虚邪恋，疾病进入慢性迁延期，撤机困难。从中医认识疾病的转归来看，疾病进入困难撤机阶段，是正虚或正虚邪恋的状态，治疗以扶正为主，当辨证考虑大气下陷时可使用升陷汤升补宗气。肺主肃降，肺气以降为顺，肺气上逆则为喘咳，机械通气可视作降气平喘的有效补充治疗手段。然宗气虚弱患者加上长时间机械通气，则易令虚弱的宗气下陷，故治疗上重用黄芪、人参补益宗气，少佐柴胡、升麻、桔梗升提气机，用量宜轻，一般在3～5 g。若患者合并津液不足或阴虚表现，可继续使用原方的知母以滋阴润燥，阴虚重者可酌情加用山茱萸肉、麦冬、沙参、生地黄等养阴药；若患者正虚邪恋，则在扶正的基础上，辨别邪气加用驱邪药，包括解表、清热、祛湿、化痰等。因此，笔者认为困难撤机患者需甄别大气下陷证，以升补宗气为主要治法，以升陷汤为基本方随证加减。

《素问·平人气象论》曰“虚里，脉宗气也”。即从虚里来判断宗气的变化，《通俗伤寒论·按胸腹》中说“按之微动不应者，宗气内虚。按之跃动而应衣者，宗气外泄。按之应手，动而不紧，缓而不急者，宗气积于膻中也，是为常。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，皆心胃气绝也，病不治”。然而，我们是否可从虚里判断宗气变化从而指导机械通气的撤机仍需临床研究来进一步证实。综上所述，笔者认为困难撤机与大气下陷密切相关，其常见的危险因素与宗气虚弱有关，而机械通气抑制宗气的生理功能，使虚弱的宗气下陷，发展成为大气下陷，导致撤机困难。临床上可从升补宗气为方向治疗困难撤机。未来笔者会进一步开展从大气下陷论治困难撤机的有效性研究，为这一理论基础提供更加充实的理论依据。