吕明，李晓虎，梁丽金，史丽萍，袁卫玲

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

“鼻鼽”病名可溯至《素问·脉解》，“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿”，该病与现代医学变应性鼻炎关系紧密，且受四时季节变化影响显著，《礼记·月令》中亦有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”的记载。鼻鼽之病在脏为肺，从生克五行角度看，土生金，脾为肺之母，脾主运化，上输水谷精微，充实肺气，有助肺气宣降。从河图五行角度看，中央脾土，长养万物，四时万物需要土的承载，人体生命活动一刻也离不开脾所运化的水谷精微。《素问·玉机真藏论》云：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也……其不及，则令人九窍不通。”且有“鼻准与牙床乃脾之窍”（《医学指要·望形色审苗窍》）之论。脾主升清，胃主通降，升降相因，成为人体气机枢纽，在全身气机调节方面发挥着重要的生理功能。脾与肺系疾病，尤其是和鼻病关系密切，脾胃气机通畅有助于鼻窍通利。文章试从“脾主四时”的角度初步探讨鼻鼽的病因、病机和治法方药，以期对临床防治该病提供一定的理论依据。

1 “脾主四时”的内涵

“脾主四时”是中医学“天人相应”理论的重要组成部分，最早见于《素问·太阴阳明论》：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”后世称之为“脾主四时”。《灵枢·顺气一日分为四时》言：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”人应天地、四时，就时令而言，有一岁之四时，有一季之四时，有一日之四时，则脾之所主当于一岁、一季、一日中均有一段时间[1]。《黄帝内经》中多处论述“脾主长夏”，因长夏位于四时之中央，土位于五行时序之中央；长夏之湿亦对应中央湿土。因此脾主长夏与脾主四时并不矛盾，不必拘泥，如《华佗神方·论脾虚实寒热生死逆顺脉证之法》所言：“脾者土也……王于四季，正王长夏。”即言脾虽旺于四时，然长夏最旺。“脾主四时”理论意在说明脾之于人体，为气血生化之源。脾的供给为后天免疫系统提供了物质基础。四季脾旺而不受邪，脾时刻保护机体免受邪气侵犯[2]。

2 “脾主四时”与鼻鼽的证治

2.1 春升太过，乘土侮金 《素问·玉机真藏论》云：“春脉者肝也，东方木也，万物之所以生也。”春季阳气升发，加之花粉过多，故为鼻鼽高发之季。肝应春，肝气春季易亢。脾之运化与升清受肝木疏泄之影响，肝气过亢，则易乘脾土，脾失健运，水谷精微化生不足，不能上荣于肺，继而影响鼻窍通利。且春季多风，风邪易犯肺，肺气受袭，则鼻道不通。若木旺侮金，肝气左升太过，肺气右降无权，致肺气肃降不及，鼻窍不利，喷嚏连连。肝经“上入颃颡”，“颃颡，腭上窍也”（《黄帝内经灵枢集注·经脉》），与鼻窍相通，肝木过亢易扰动鼻窍，故鼻痒尤甚，治宜疏风通窍，抑木扶土，方选温肺止流丹[3]合逍遥散[4]加减。人参味甘而补脾益肺，诃子味酸而收敛肺气，细辛、荆芥祛风解表散寒，桔梗辛平，鱼脑石咸平，二者合用散结除涕，柴胡调达肝气，白芍、当归养血柔肝，茯苓、白术益气健脾，实土以御木侮，稍佐薄荷疏散肝之郁遏，烧生姜温通和中，辛散达郁，甘草甘缓，调和诸药。若鼻痒较重者，可加蝉蜕、僵蚕祛风止痒[5]。

2.2 夏暑蒸腾，阴阳并见 夏季人体阳气最旺，自然界阳气亦旺。阳主动、主火、主宣发，故夏季肺的宣发功能增强。《素问·四气调神大论》云：“夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物华实……此夏气之应，养长之道也。”心之阳气旺于夏，火为土母，脾土顺应心在夏季的长养之势，其主运化功能、主升特性此时增强，主统血的功能相对减弱。心属火、性热，外界暑热为患，心火易亢，母病及子，脾土亦亢，心火亢则乘肺金，脾热亦可上传于肺，热郁于肺，则鼻塞，鼻甲红肿甚，或伴有口疮口臭，烦渴易饥。治宜宣肺清热，通利鼻窍，兼清心脾之热。方可选辛夷清肺饮[3]加减。辛夷、生石膏、枇杷叶、知母疏散风邪，兼清肺经郁遏之热，山栀子、黄芩清肃中焦之热，升麻引药直达病所，再加莲子心清心经之热，少佐茯苓利水健脾，甘草调和诸药。

若夏季贪凉，感受阴暑，寒湿之气累及脾阳，脾阳受损，清阳不升，则肺失宣降，津液停聚于鼻窍，致鼻痒、清涕量多，且伴恶寒、气短懒言等。若心火燔灼，肺经湿热，鼻塞、鼻甲红肿，心烦口渴，治宜清热宣肺，振奋脾阳。前方辛夷清肺饮诸药合用，疏风清热，合六君子汤加味[6]，顾护脾胃阳气。党参、白术益气健脾，茯苓健脾渗湿，少佐干姜温中回阳，炙甘草助益气补中，调和诸药。

2.3 长夏湿热，三焦分泄 长夏为四时之中央，时处夏秋之交，湿气旺盛，脾主长夏，长夏时节脾的升清功能相对增强。脾喜燥恶湿，长夏湿热最易困脾，在当旺之时，旺气胜邪则不病，不胜则病，若脾气当旺不旺，运化、升清功能减弱，可见纳差、腹满、乏力。脾为湿困，不能上荣于肺，肺之宣降受阻，则鼻塞。外界湿邪为患，加之水湿停聚于鼻，则大量流涕。湿性黏滞，阻滞气机，郁而化热，则鼻痒甚；热盛则动，见鼻塞阻滞，喷嚏频作。湿性黏滞，热性蒸腾，二者胶着，弥漫三焦，气机升降失调，邪难去矣，治宜宣通气机，清泄湿热。方选苍耳温胆汤[7]。茯苓化湿健脾和中，使邪从中焦分泄而不伤正，半夏、竹茹一温一凉，化湿和胃，且竹茹善化上焦之热，苍耳子善治鼻鼽涕多，宣通鼻窍，辛夷、白芷助苍耳子之宣通，枳实分消热邪，使邪从下焦去，薄荷疏风通窍，佐制方中温热之药，甘草调和诸药。

2.4 秋燥温凉，清补得宜 肺脾为土生金的母子关系，子盛则母亦旺。肺应秋，在当旺的秋季，顺应天气之变化，肃降功能相对增强，吸入自然界清气充足，与脾胃运化的水谷精气相合而成宗气，贯心脉以行气血，有助于气血的化生。脾所运化的水谷精微濡养肺脏，则肺气健旺。

“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻”（《素问·阴阳应象大论》），燥为秋之主气，燥易伤津液，肺为娇脏，喜润恶燥，因此秋燥易伤肺。秋分之前多温燥，易耗伤肺津，肺津不足，不能上荣于鼻窍，则鼻干，鼻痒。温燥伤肺，累及脾胃，燥火居中，则烦渴易饥，身热腹满，唇干舌燥，口疮口臭，治宜轻宣温燥，滋阴润肺，兼清脾胃。方选桑杏汤加减[8]。桑叶辛凉解表，杏仁、豆豉宣利肺气，沙参、梨皮甘寒凉润，栀子皮清泄肺热，浙贝清肺化痰，再加生石膏、栀子清解脾胃，生甘草培土建中，调和诸药。

凉燥为病，实为秋分之后肺气之肃降不能顺应秋气之肃降，肺气上逆，津液无法向下布散，燥性干涩易敛气机，则鼻塞、鼻痒，清涕量少，咽干，恶寒无汗。诚如《医门法律·秋燥》云：“且夫始为燥，终为凉，凉已既当寒矣。”脾肺二脏，母子相及，致使肺脾气虚，治宜轻宣凉燥，润肺生津，兼温煦脾土。方选杏苏散[9]合理中丸加减。苏叶、杏仁宣降肺气，发表散邪，前胡、桔梗、枳壳助苏叶、杏仁之功，半夏、橘皮燥湿理气化痰，茯苓健脾利湿，生姜、大枣调和营卫，补脾以行津液润燥，稍加干姜振奋脾阳，再加党参复脾土之运化，佐以炙甘草益气和中，调和诸药。

2.5 冬水上泛，中土斡旋 《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本……通于冬气。”肾与冬季相通应，冬季寒邪为患，寒袭肺卫，收敛气机，闭腠理，壅经络，则鼻塞。肺为气之主，肾为气之根，肺失宣降，肾不纳气，气机不畅，则鼻痒多发，喷嚏频作。肺为主气之枢，脾为生气之源，肺脾虚寒，生气无源，鼻窍失养，则嗅觉减退，鼻黏膜苍白、肿胀。肺为水之上源，肾主水，脾主运化水液，肺脾肾三脏相互影响，津液代谢失常，寒水上泛，故清涕淋漓。肺与肾金水相生，肺与脾母子相及，脾与肾阴阳互资，共同影响冬季鼻鼽的发病，治宜补肾健脾，益气通窍。方用金匮肾气丸加减[10]。熟地黄、山药、山茱萸滋补肾阴，牡丹皮、泽泻、茯苓健脾利水，附子、桂枝振奋阳气。

3 小结

“脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也”（《素问·太阴阳明论》），地气长养万物，脾土在机体生命活动各个环节亦不可或缺。在“五脏应时”理论中，其他四脏各有所主，唯独脾旺于四季，而鼻鼽一年之中皆有发病，故从“脾主四时”角度探讨其辨证论治具有重要的临床指导意义。临床上亦可从脾论治本病，鼻鼽发病，可因木旺乘土，肺脾气虚，脾肾两虚，亦可因脾热上传，临床应用时不可拘泥，应将脾放到整个五脏体系中，治疗或抑木扶土，或健脾补肺，或补肾健脾，亦或清热建中，皆整体论治，随证辨之。从“脾主四时”理论辨治鼻鼽，既能充实“脾主四时”的理论内涵，又为临床防治该病提供一定的理论依据。