时萧寒，李华玉，李 峰

共享护士，又称“上门护士”“网约护士”，是共享经济领域不断扩大发展的产物，其通过“互联网+”的形式集聚执业护士资源，以线上接单、线下服务的模式为病人提供便捷的上门医疗服务[1]。我国医疗资源配置不充分、不平衡的问题比较严峻，虽然分级诊疗制度的建立和医疗改革的不断推行，但上述矛盾仍然比较突出[2-3]。作为一种为满足大众多样化的新型医疗护理管理模式，“互利网+护理服务”打破了传统医疗行业壁垒，以资源最小化满足需求最大化，已成为当下国内外医疗卫生保健改革的重点医疗策略[4-5]，但护士上门服务仍面临着巨大挑战。本文综述国内外共享护士的发展现状，以期为探索适合我国国情的共享护士管理制度、服务模式、服务规范以及运行机制等提供参考依据。

1 我国共享护士现状

1.1 共享护士推广的必要性 我国目前仅400万注册护士，面临着护士短缺的问题，传统的护理模式已无法解决一些病人的健康需求，“互联网+护理服务”能将医疗机构规范、专业的照护延伸至家庭，保证病人的延续性护理，实现“以健康为中心”的理念[6]。

家庭护理服务对维持老年人的健康和生存至关重要[7]。据国家卫生局统计信息，截至2019年底，我国60岁及以上人口达2.54亿，接近总人口的20%。患有慢性病(如糖尿病、高血压等)的老年人达1.5亿，占老年人总数的65%，失能、半失能的老年人约4 000万人[8]。预计到2050年我国老年人口数量将达到4.87亿，占总人口的34.9%[9]。国家卫生健康委员会的调查显示，预计到2050年我国失能老年人将达到9 750万，人口老龄化问题逐渐加重，提示老年人健康服务需求巨大，家庭照料负担严重。从养老方式来看，根据《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，目前中国90%以上的老年人选择居家养老方式，由于子女、护工并不具备专业护理知识，上门护理服务有望成为养老与医疗相结合的有益补充。

共享护士也可带来许多其他积极的影响。其中包括强化慢性病管理，改善残疾成年人的日常功能[10]，提高哮喘病人的生活质量和无哮喘症状的天数[11]，减少虐待、重视儿童并改善儿童发展和育儿成果[12-13]。同时，共享护士在病人临终关怀方面也发挥着关键作用。

对护士来说，“共享护士”的模式将分散的护士资源优化配置，为其发挥专业能力、提高收入创造了条件，从而能有效提高护士的职业满意度，降低离职率。这均引发了我们对共享护士上门服务模式较传统医疗模式优越性的思考。

1.2 共享护士推广的可行性 2015年11月，国内成立的首家护士集团“医护到家”正式成立上线[14]，用户满意度较高[15]，成为了共享护士在中国发展的开端。同时，我国近些年来利用政策向导清除了共享护士的制度障碍，有效推动了共享护士的健康发展。国家卫生健康委员会于2018年针对共享护士这一新生事物作出积极回应：将结合各地经验引导规范[16]。贯彻《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，并于2019年发布关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知，将北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省6个省市作为“互联网+护理服务”试点省份[1]，在完善管理制度、防控执业风险、建立医疗服务价格和医保支付政策等方面进行了有益探索，并取得了一定成效。2020年，国家卫生健康委员会发布了《进一步推进“互联网+护理服务”试点工作》的通知，将扩大试点范围，增加护理服务供给，进一步推进“互联网+护理服务”试点工作[17]。

1.3 共享护士的研究现状 我国东部地区、省会或直辖市、三级甲等医院的护士参与共享护士较多。韩梦丹等[18-19]研究表明，我国护士对共享护士这一新生事物了解较少且认识较为局限，但参与意愿较高，认为共享护士可以增加个人经济收入、体现自我价值、工作具有更多的自主性和灵活性等。与金牌护士平台的调查结果一致[15]。在服务项目上，护士更愿意提供健康指导、生命体征监测、基础护理、血糖监测等操作风险较低的项目，而不愿意提供一些操作难度大、风险系数高的服务，如静脉输液(血)、动脉采血、吸痰、造口护理等。

目前，关于病人对护士上门服务看法的研究较少，陈晓琳等[20]的研究表明病人对护士多点执业政策持支持态度，大多数病人倾向于接受三级甲等公立医院护士定期到基层医疗卫生机构为病人提供护理服务的执业形式，且对健康教育与健康促进项目、操作类护理服务的护理需求较高。

2 国外共享护士的运营模式

国外的共享护士发展较早，且体系较为成熟。本文对美国、日本、澳大利亚等国家共享护士的发展现状进行阐述，以期对我国“互联网+”背景下共享护士的稳步推进提供参考。

2.1 美国 美国是开展共享护士最早，也是目前发展最为成熟且拥有较大市场份额的国家，美国最初将此种服务模式称之为“探访护士服务”[21]。美国“探访护士”服务机构已超过17万个[22]，其可由私营企业、非营利性机构、宗教附属组织或政府机构经营，也可独立于或附属于医疗机构[23]。目前美国已有Primary Care @ Home、Kindred at Home、Uber等33 000多个家庭医护和临终关怀机构。随着互联网的发展，美国的护士上门服务开始向数字化、智能化的方向发展[24]。

美国的上门医护组织机构中由注册护士和健康护工提供服务。上门的注册护士是具备高水平技能、在医院和家庭照护中都有丰富经验的专业人员，注册护士在上门服务时会按医生指令来执行医疗行为。上门服务的健康护工是由州卫生部培训和颁发执照后再进入上门医护组织机构工作的，需要经历相当严格的审查、筛选和管理。上门服务内容主要为洗澡、照料等的“个人护理”，还有诊疗类的“专业护理”：注射(输液治疗)、伤口护理、监测生命体征、心肌病治疗、血栓治疗等与重病康复后的理疗等服务。大型上门医护机构除了这些基础服务还有其他特色项目，比如“纽约探访护士服务”还与市政府相关部门合作推出“护士家庭合作计划”，针对低收入怀孕妇女提供免费的孕前探访与护理服务。另外“纽约探访护士服务”还推出“艾滋病特殊需求计划”，为艾滋病带病原者或病人提供全面医疗护理。

美国上门医护组织机构的管理制度相对完善，家庭医护机构必须参与联邦医疗保险或医疗补助计划，且护士的上门医疗行为还有一定的免责界定。美国是史上第一个将保险与上门医护费用相结合的国家。现在美国已经把家庭医护费用纳入了联邦医疗保险[25]，可覆盖的费用项目包括护士短期照护、物理治疗等，而24 h家庭照护、购物、清洁以及护工提供的洗澡更衣等服务产生的费用不纳入保险中。

2.2 日本 日本因老龄化现象严重，其共享护士的发展模式也较为典型。从2000年开始，日本将医疗和长期照护结合在一起，对需要在家接受护理和指导的病人提供照护，并由此对上门服务设立了护理保险制度[26]。日本的护理保险为强制性医疗保险，不仅减轻了家庭和企业的医疗负担，也更大程度地促进和维持了国民的健康状况。

日本的上门服务是由护士上门，并在医生的指导下进行相关护理操作。服务内容主要包括：健康状态评价、日常生活的协助、心理护理、为家人和护理员提供咨询服务、医疗护理、预防病症恶化、住院出院时的各种手续、认知症者的看护、精神病病人的看护、重度身心病人儿童的看护、康复看护、介绍各种社会资源等[27]。此外，临终关怀也逐渐成为日本关注的重点。

2.3 澳大利亚 澳大利亚共享护士的起源可追溯至几十年前。当时，这类“共享护士”不是提供上门服务，而是实行护士中介制度，被整个地区的公立、私立医院所共享，在医院和医院之间服务[28]。

目前澳大利亚仍有护士上门的服务，护士隶属于某个诊所、医院或私人医师，并非独立的个体，需协同医生上门诊疗。澳大利亚实行全民免费医疗，护士在上门诊疗过程中造成的医疗事故，将由医疗机构全权负责。

澳大利亚共享护士分为3种类型：一是公立医院内部设立的HOSPITAL AT HOME部门，为病人出院后提供延续性护理康复服务；二是医疗性质的居家护理公司，以兼职护士为主，可提供的服务有伤口换药护理、更换引流管尿管、静脉输液、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护、鼻饲、造瘘口护理、血糖血压监测等；三是非医疗性质的居家护理公司，提供一些基础的生活护理如上门洗澡、清洁、做饭、陪同就诊购物等，对员工整体要求较低。

3 讨论

3.1 建立健全共享护士相关法律法规及医保政策 按照我国现有的执业管理规范，护士必须依托医疗机构从事护理工作，而共享护士通过共享平台执业则脱离了医疗机构，属于违规行为[29]。我国应建立健全相关的法律法规，包括护士多点执业政策的全面开放、共享护士上门服务安全保护法、共享护士的执业规范等，让共享护士执业有法可依、有法可遵。

同时，共享护士服务收费高，且我国未将护士上门服务产生的相关费用纳入医保范围，病人选择求医方式时会有所顾虑，导致共享护士的普及受到一定的限制。建议我国根据各地区医疗收费标准和护理项目确定合理的收费区间，并开展长期护理保险，加强与基本医疗保险的分工与配合，有利于实现整个医疗服务产业的优化配置，从而提升社会整体福利。

3.2 完善共享护士资质与能力评价制度，强化共享护士的协议管理 目前，我国还未出台共享护士资质与能力评价制度，现仅由第三方医疗服务平台根据相关要求制定，没有统一的评价制度和标准，导致共享护士市场中护士的能力参差不齐。建议国家卫生健康委员会结合社区、第三方医疗服务平台、医院和有经验的护士制定一系列的上门服务标准，还可通过病人、社区和护士个人三方评价加强对护士上门服务过程的监督与管理，促进健康服务的规范化与合理化。同时，对于护士脱离医院环境的情况下应对突发事件的认知和技能培训也至关重要。此外，我国应建立完善的“互联网+护理服务”管理制度和专业化的管理体系，对护理服务过程进行控制和追踪。

3.3 加强护理队伍建设，搭建护理人才合作信息平台，实现供需匹配 我国护士近年来教育水平向着更高层次发展，但护理资源仍较为短缺，医疗保健专业人员数量的增长不能满足日益增长的需求，教育状态尚且不够成熟[30]。因此，我国在吸引更多的人从事护理行业，增加护士数量的基础上加大护理教育的投资，吸引更多的人才选择护理职业，从而壮大护理队伍，实现护患配比均衡。有研究发现护士在居家护理的过程中需使用多种技术，特别是软和软-硬技术[5]。所以我国各培养单位不仅要培养护生的科学技术、专业知识和实践经验，而且需加强其社会文化、个人直觉、决策能力、沟通能力、认知策略的训练，以应对家庭环境工作中可能出现的问题。

在此基础上，不应只借助于第三方医疗服务平台，各省政府相关部门应根据各省域特点，利用职能优势搭建唯一、官方的护理人才合作信息平台。护士可通过此平台了解有关政策，并在注册成功且通过相关考核后纳入平台数据库，成为平台认证合格的共享护士。病人在发布上门服务需求后，由平台进行护患匹配，选择护士专业技能、病人需求、双方空间距离和时间吻合度最高的注册护士进行上门服务，并全程监督和定位跟踪。

本文就政府及医院吸引优秀护理人才参与“互联网+护理服务”提出以下几点建议：①政府和医院对“互联网+护理服务”的相关政策进行大力宣传，通过政策引导，鼓励、促进优质护理向基层辐射，使更多的护士了解并参与；②提高对“互联网+护理服务”工作支持力度，对护士工作环境、待遇、工作量等进行改革，从而有效提高护士参与积极性。

3.4 建立病人电子病历档案，实现病历共享 在明确界定护士上门可提供的护理服务范围后，也需对提出上门服务申请的病人进行评估。建议社区服务中心把好第一道关，于病人首次申请上门护理时通过家访等方式了解情况，确保病人提供信息的真实性。

2020年实现病人就医流程信息(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理)的信息在全院范围内安全共享，但是全国医院病历联网还在探索中。建议我国在大健康观指导下，推进基于互联网和大数据技术的“智慧化”护理信息化系统建设，在保护病人隐私的前提下实现从建档、治疗和后期跟踪的“纵向范围”及医院内各部门间、各医院之间、医疗行业内以及医疗行业与其他相关行业间的“横向范围”的集合[31]，健全预防-治疗-康复-长期护理服务链，给病人提供全方位、全流程、立体化的服务模式和服务体验。一方面可以详细全面了解病人的就医信息，提高护士上门服务质量，更好地满足病人需求；另一方面可以杜绝病人伪造信息，保障护士上门服务的安全。

3.5 采取针对性措施，保障护士上门服务安全 护士上门服务过程中的人身安全也需要引起高度重视。一方面，我国应制定并推出共享护士上门服务安全保护法，完善应急培训和风险防范策略，从制度上保障护士的安全；另一方面，共享护士平台应加强对护士人身安全的保障，设置定位跟踪和危险报警系统，并要求护士上门服务时与社区保持密切联系，于上门服务前和服务后到社区登记。此外，“互联网+护理服务”平台应与单位、公安局建立信息联网机制，在遇到紧急事件时通过一键启动报警系统，保障上门服务护士人身安全。

4 小结

“互联网+护理服务”是护理领域的重要拓展，能够有效满足服务对象健康方面的需求。随着相关法律、信息技术保障等的完善，“互联网+护理服务”将成为我国健康医疗服务体系的重要组成部分。我国政府相关部门可借鉴国外共享护士发展经验，结合我国共享护士试点运行现状，尽快形成规范健全的制度，探索出适合中国国情的“互联网+护理服务”模式。