王欣国，朱爱勇

人口老龄化将是现代社会的新常态[1-2]，据2017年《世界人口展望》预测,世界范围内老龄化程度持续发展是未来近100年的趋势[3]。作为人口大国的中国，人口老龄化的趋势更为严峻。老年人因机体功能的衰退、退行性及各种慢性疾病的影响，是失能的高发人群[4]。失能老年人因生活不能自理需要照护，将给社会和家庭带来沉重压力。而研究老年人从健康状态转为失能状态的过程，发现功能状态之间转换的关键因素与失能的高危人群，及时进行预防与积极的功能锻炼，能够减缓老年人发展为失能状态的速度与水平。因此，老年人失能发展理论模式研究是老年人失能研究的热点。目前已有大量的研究关注老年人从健康状态发展到失能状态的进展过程，基于这些研究的成果，形成了失能的医学模式、失能的社会学模式和失能的生物心理社会学模式。

1 失能的医学模式

1.1 失能医学模式概况 失能的医学模式又称失能的个体模式，是迄今为止影响力最大、传播范围最广的失能模式。在失能的医学模式中，失能被看作是个体功能水平与标准(standard)或常模(norm)的偏离，认为失能的老年人是丧失某些重要功能的人，他们或者无法独立完成维持日常生活的基本活动，或者无法行走、不能正常交流。失能被看作是功能的丧失，身体的反常、失调和缺陷[5]。基于此观点，失能老年人需要医学技术进行干预或称为医疗化，其最终目的是恢复老年人的身体功能，这不同程度上促进了康复医学、健康教育等医学技术在失能老年人中的应用。失能医学模式的发展促成了对老年人个体日常生活功能的精确评估，是老年人失能评估的基础。如卡茨量表、巴氏量表等，其具有典型性的评估问题是询问老年人能否完成被认为是正常的活动，如“您洗澡时是否需要他人帮助”，根据老年人回答的答案来确定老年人需要帮助的程度，这其实测量的是老年人偏离正常功能状态的程度，其背后的逻辑是正常老年人应该能够独立完成洗澡的活动。这些被认为是正常的活动常常是老年人关键性的个人活动，如吃饭、穿衣、饮水等。基于失能的医学模式对老年人功能水平的评估广泛应用在公共卫生领域、社会福利领域和康复领域。其中较有影响力的世界卫生组织的国际功能分类(ICF)也是对失能医学模式的应用和发展。

1.2 失能医学模式的不足 失能医学模式在应用中也暴露出一些问题，一方面是基于医学模式的视角，失能往往被认为是个人的事情，属于个体的不幸，这把社会的责任和个体的责任严格区分，有的学者也称之为个人社会二分法，社会往往不能也不需要及时有效地、回应失能老年人的需求，这导致失能老年人的照护责任完全落在家庭身上，且因失能老年人参与的受限，导致其心理状态、躯体健康水平、生活质量等的进一步下降，使其处于社会弱势地位。另一方面，绝大多数的失能老年人并不能通过功能锻炼和康复恢复健康，根据塔尔科特·帕森斯[6]在《社会系统》中对健康的界定以及基于此发展来的病人角色理论，失能老年人因难恢复正常的功能状态而将长期处于病人角色中，甚至这个身份将成为失能老年人的主导身份，影响老年人在社会中扮演的所有角色。沙龙·巴尼特等[7]在其著作中曾清晰地表述这种思考，认为失能老年人的主导角色将会影响老年人进入其他身份和角色，是形成成见、偏见和歧视的基础，这将在社会中发展成为老年人歧视。近年来农村老年人自杀现象屡见报端也许本质上是在社会老年人歧视下的丧失信念与失去自我支撑。因此，在失能医学模式观点下，失能老年人长期处于病人角色状态而难以恢复正常，这导致失能老年人依赖性的增加，社会隔离感的增强。第三，在失能的医学模式中，失能被看作是一种状态，是一种结果，是疾病或残疾等导致的，其实是静态的观点，而作为老年人失能来讲，很多是随着年龄的增长，机体功能退化或慢性病影响而发展成的，其实是个动态的过程，因此失能的医学模式静态的观点已经不符合现代医学的观点。第四，在失能的医学模式中没有纳入失能与环境的互动，这其实是与失能静态观点相契合的，因为认为失能是个状态，是个结局，因此在理论中并没有考虑到影响失能发展变化的因素。第五，基于失能的医学模式，这导致了过度医疗化，即医学和专业人士过度扮演了统治或社会控制角色。医学技术人员建立起来的“科学的医学”及健康和疾病的生物医学模式，伴随着专业人士的技术和权威凌驾于失能老年人之上，并且影响着医疗健康和社会福利政策的制定。

1.3 失能医学模式的意义 虽然失能的医学模式存在一些不足，但是在学术界和实操界却是影响力最大的失能理论，其对失能生物心理本质的揭示是后续很多功能评估量表、健康水平、疾病结局评估的依据，随着医学模式的转变，对疾病病因理解的深入，越来越多的老年人失能研究者基于老年人失能医学模式存在的不足，对失能模式进行了进一步的发展和系统的完善。

2 失能的社会学模式

2.1 失能社会学模式概况 在失能医学模式之后，首次提出的较有影响力的理论是萨德·纳吉(Saad Nagi)[8]提出的功能限制/失能模型，即失能的社会学模式，后经由瓦布鲁格等(Verbrugge)[9-10]拓展形成了失能进展模式(the Disablement Process)。近年来，瓦布鲁格等仍在老年人失能领域进行深耕，发表了有影响力的诸多相关研究。

2.2 失能社会学模式与国际功能分类关系 针对失能的医学模式中把失能界定为是健康问题结局的观点，纳吉在世界卫生组织提出的国际功能分类(ICIDH)的基础上提出了自己的失能模式。在该模式中，纳吉提出了老年人的4个功能状态，认为老年人失能发展的过程一般会经过病理(Active Pathology)、身体损伤(impairment)、功能限制(functional limitation)和失能(disabilty)4个近乎线性的发展过程，该理论把老年人失能过程用一个分开但彼此关联的线性状态的因果链条来呈现。与世界卫生组织1980年提出的功能状态分类模型ICIDH略有不同。在世界卫生组织提出的ICIDH中，疾病对功能状态的影响依次分为程度不同的损伤(impairment)、失能(disability)和残障(handicap)3类，其分别影响的是组织器官水平、个人水平和社会水平3个层面。由于ICIDH是针对全年龄段人群的疾病对功能状态水平的分类，而纳吉提出的失能模式主要是针对老年人群，所以两者略有不同。在ICIDH的4个核心概念中，失能的概念同纳吉失能模式中功能限制和失能所涵盖的边界是相同的。其中，在纳吉的失能模式中，功能限制指的是丧失正常活动的能力，失能指的是无法完成社会所期待的功能角色，这其实与ICIDH中失能的概念是一致的。因此可以说，纳吉的老年人失能模式是世界卫生组织ICIDH的进一步细化。纳吉社会学模式的贡献是拓展了医学模式中将失能视为个体身体功能状态和精神状态的固化过程，提出了失能是不断发展的观点。

2.3 失能社会学模式的发展与应用 瓦布鲁格(Verbrugge，1994)等在纳吉失能模式的基础上进一步进行了完善，不仅认为残障是个动态的过程，还认为环境中存在有促进和延缓老年人失能发展的因素，提出了失能进展模型。瓦布鲁格将影响失能进程的因素分为三大类，包括危险因素、个体内在因素、个体外在因素。其中危险因素包括人口学、社会经济背景、自然环境、生物遗传等因素；个人外在因素包括医疗卫生、外在支持(家庭照料、社会照料等照料资源)、居住环境等；个人内在因素包括生活方式、心理状态(积极的心理、消极的心理)等因素。瓦布鲁格认为失能进展过程的不同状态间存在相互作用(Secondary Conditions)：失能状态不仅能够进一步恶化老年人的功能限制水平，还能进一步损害其身体健康状况，这不难理解，比如1名卧床不起的老年人，不仅日常生活功能不能自理，处于失能状态，并且长期的卧床会进一步降低老年人的肌力，使血流速度变慢，甚至可能引起血管粥样硬化，引发其他病理改变。所有失能进展模式不仅认为失能是动态发展的过程，并且认为失能不同状态间是存在相互作用的，临床医学的研究也印证了相应的理论发现。在纳吉和瓦布鲁格失能理论模式的指引下，我国学者对我国老年人的失能进展及其影响因素也进行了诸多研究，如尹德挺[11]将我国不同地区环境及护理资源的差异纳入失能进展模型中的环境因素考察了我国不同区域老年人日常生活自理能力的影响因素；张立龙等[12]基于瓦布鲁格的失能进展模型对我国老年人的失能过程进行了研究，在模型构建中纳入了疾病因素、风险因素、内在因素、外在因素等，发现下肢活动能力是影响老年人日常生活自理能力的主要因素。随着医学技术的发展，医学模式的转变，此时的失能社会学模式不单单只关注从社会学的视角考察老年人失能问题，不再单纯的是个人、社会二分法，其实质是生物心理社会学模式的视角，但在习惯上，仍称此理论为失能的社会学模式，其主要解决的是失能不仅仅是个人的责任，而且是社会的责任，社会需要对建筑布局(如轮椅通道)、日常使用的工具(如特制的勺子、洗浴室里边的扶手)等进行改进，以协助失能老年人适应环境，减少功能障碍的水平。基于此理论，失能老年人的长期照护问题也不再单单是家庭的责任，社会也应该做出努力，如随着老龄化的进展，英国、美国、德国、日本、韩国等国家相继出台了长期照护政策以将失能老年人的照护问题社会化，尽最大程度地缓解失能老年人适应环境的不适、减轻依赖家人的程度。失能进展模式不仅能够说明失能的发展进程，相关的理论还能够解释失能状态的性别差异和慢性病对老年人功能水平影响的路径，在老年人失能研究方面得到了广泛应用。

3 失能的生物心理社会学模式

在失能的医学模式、失能的社会学模式研究进展的影响下，世界卫生组织在2001年对1980年提出的ICIDH进行了修正，形成了国际功能分类模式(ICF)，ICF从身体、个体和社会观点出发，以“身体功能结构”和“活动和参与”两个基本方面来描述失能发展的水平，并且纳入了影响失能发展的环境因素、个人因素，以及这些因素之间的互动，将功能状态与失能程度视为个体健康状况、环境背景因素与个人因素之间的互动关系。在ICF概念框架下，失能是一个包含损伤、活动和参与在内的术语。在具体定义方面，ICF将人的功能分为身体或身体部分、完整的人和社会情景中的人3种层次[13]，这在“身体功能和结构”“活动”和“参与”3个概念的界定中可以清晰地看出，其中“身体功能和结构”主要指的身体部分器官或组织功能，如视力、听力或上肢的正常能力等；“活动”被定义为在标准化环境内执行某个任务，是以标准化临床评估为基础的；“参与”与“活动”相比则包含了社会因素，是指在社会真实的环境下完成特定任务的能力，3个概念体现了器官组织、个人和社会3个层次的区别，而失能的概念在ICF框架下包括器官组织、个人和社会3个层面的失能。

4 失能发展理论模式研究的意义

从失能老年人的概念模式的梳理中我们可以清晰地看到这样一种脉络，就是从简单到复杂，从个体到社会的发展脉络，这符合事物发展的方式，如同医学模式的转变一样，起先我们认为疾病是微生物导致的，我们当时的医学模式称之为生物医学模式，后来随着医学的发展，研究人员发现并不是所有的疾病都可以找到致病微生物，现有的医学模式难以解释疾病的种类，因此医学模式进一步发展成生物-心理-社会医学模式。同样的，在研究老年人失能问题的开始，失能普遍被认为是个人的问题，是个人的不幸，社会无须为个人的不幸负责；但随着对失能问题的研究，越来越多的研究发现，社会正主动排斥失能人群的参与，失能老年人被标签化和污名化，在这样的主导角色下，失能老年人的生存状态进一步恶化，并且随着人口老龄化、高龄化，失能成了每个人在人生历程中必然面对的或短或长的一段经历，且随着社会化大生产模式的全球推广，传统的以家庭小作坊为主要劳动场所的社会模式正逐渐瓦解，与此相伴而来的是由家庭照顾失能老年人越来越难以为继，这导致失能老年人的照护问题成了社会问题，失能老年人的照护风险成了一项社会风险。随着对这些问题的深入认识，失能不再是个人的问题，而是整个社会需要面对的问题的观点逐渐得到认可。对老年人失能问题的研究，也逐渐把失能状态看作为一个动态演变的过程，不但可以因各种机体功能的损伤而发展而来，也可以因为减肥、预防慢性疾病、功能锻炼来延缓失能的进展，失能进展的过程不但受个体自然属性，如性别、年龄、民族等的影响，还受社会环境因素，如照护资源的可获得性、社会保障的均等化水平、覆盖率等个人外在因素的影响，也受个人性格、心理健康水平、自评经济状况等个人内在因素的影响，在失能的发展进程中，有危险因素，也有保护因素。因此，失能模式的演变其实就是对老年人失能问题认识的逐渐深入，是老年人失能问题研究的基本路径，在本研究中，将主要参考生物心理社会学失能模式，将老年人失能看成一种健康的状态，能够发展而来，也能通过积极的功能锻炼、康复、预防等而延缓，影响失能的因素既包括个人自然属性，也包括个人外在因素、个人内在因素等，因素之间存在相互影响的关系。