张雁 黄高贵 吴丽云 刘芸 周霞 杨艳波 丁重阳

随着我国围生医学和新生儿学突飞猛进的发展,新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)的普遍建立,婴儿(早产儿、低体重儿)的存活率明显提高,早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)在我国的发病也呈上升趋势。目前已成为世界范围内儿童致盲的首位原因,给家庭和社会造成沉重负担。ROP 旧称晶体后纤维增殖症(retrolental fibroplasia,RLF),1942 年由Terry［1］首先报道,1984 年正式命名为ROP。实际上RLF 是ROP 发展到晚期(瘢痕期)视网膜和玻璃体内继发的病理改变［2］。该病是未成熟儿尤其是低体重儿所发生的一种视网膜毛细血管发育异常化的双侧性眼病,其特征为视网膜缺血、新生血管形成以及增殖性视网膜病变,重者可以引起视网膜脱离而导致永久性失明,约占儿童盲的6%～18%［3］。多项前瞻性研究进一步显示,ROP 的发生与早产低出生体重儿视网膜血管发育不成熟及吸氧有着密切的关系,早产、低体重已被公认为是ROP 的主要危险因素,氧浓度、通气方式和吸氧时间是ROP 的另一个危险因素。迄今为止,国内外众多关于ROP 发病因素的报道,只有在常压下不当的氧疗(包括给氧浓度、给氧持续时间和给氧方式)而引起的报道［4,5］,自20 世纪60 年代高压氧医学引入我国,高压氧治疗作为氧疗的一种特殊形式现已被广泛应用于包括儿科的临床各学科领域。因早期曾有报道［6］,认为高压氧治疗有可能使未成熟儿发生眼的晶体后纤维化,高压氧治疗引起的眼型氧中毒也屡见报道［7,8］；同时近年来因ROP 导致的医疗纠纷也越来越多［9,10］,一旦出现ROP 就很可能被认定医疗行为有过错,而导致医疗机构至少需承担民事赔偿责任,且赔偿数额巨大。医学界对此争论激烈,以致有些儿科专家及医务人员对高压氧治疗的作用产生怀疑,甚至否定,使高压氧治疗在儿科领域的应用受到限制。而临床上对于脑损伤,尤其合并眼部疾病的患儿,不开展高压氧治疗有可能延误治疗。鉴于目前在临床上至今尚未见到对视网膜有损害的报道［11］,作者在充分告知患儿病情和高压氧治疗利弊以及应对措施的基础上,如家长同意并签署高压氧治疗补充协议,列入本项目进行研究,对行高压氧治疗患儿的效果进行观察,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009 年9 月～2017 年8 月因脑损伤合并视网膜病变在本院康复科高压氧治疗室进行治疗的患儿54 例,其中23 例患儿未能完成眼底随访：电话失联6 例、拒签知情同意书7 例、拒绝眼底复查5 例、转院治疗5 例；31 例患儿按照要求完成项目研究(死亡1 例)。31 例患儿中,男23 例,女8 例；年龄最大16.4 个月,最小1.3 个月,平均年龄(5.88±4.18)个月；孕周最大40 周,最小27 周,平均孕周(32.69±4.42)周；出生体重最高3.4 kg,最低0.9 kg,平均出生体重(1.84±0.76)kg。高压氧治疗次数：最多80 次,最少7 次,平均治疗次数(25.30±20.46)次；其 中,＜10 次1 例；10～20 次12 例；21～30 次10 例；31～40 次3 例；＞40 次5 例。

1.2方法

1.2.1充分履行知情告知 在充分履行知情告知的基础上针对性签署“眼底检查异常行高压氧治疗的补充协议”同意书。重点告知家长早产低体重儿进行高压氧治疗的必要性和可能的危害,对于高压氧治疗担心过度的家长,应尊重家长的选择,可不选择高压氧治疗,告知其他替代治疗手段,但所造成的后果均由监护人独立承担全部责任。高压氧治疗前必须进行眼底筛查,并且在治疗前、中、后按时提醒家长根据眼科建议复查随访,一旦发现眼底有异常情况即刻停止高压氧治疗,并根据情况给予适度的处理,以保证治疗安全。

1.2.2高压氧疗法 所有患儿均采用武汉船舶设计研究所生产的婴幼儿氧舱(0.5×1.5),严格按照《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》［12］规范操作,高压氧治疗1 次/d,治疗压力为0.15～0.16 MPa(1.5～1.6 ATA),吸氧时间控制在1 h/次,治疗压力、吸氧时间可根据患儿的月龄、体重、病情等综合情况调整,采用个体化的治疗方案［注：对于低体重或(和)早产儿均在纠正体重和月龄后进行］,连续治疗5 d 后休息1～2 d 为1 个疗程,10 个疗程后间隔1 周再继续治疗,治疗期间酌情服用抗氧化剂维生素C,加强患儿病情监管与评估,重视眼科随访复查,缺氧问题一旦改善,则应停用高压氧治疗。患儿在舱内治疗时,严密监护患儿情况,如表情、哭闹、呕吐等,一旦发现异常,立刻报告医生,准确及时进行相关处理,以保证治疗安全。

1.2.3眼科随访 所有患儿均在本院眼科采用宽野数字化视网膜照相(Retcam Ⅲ)技术进行眼底筛查,依据视网膜病变临床诊断标准进行诊断和评估,由眼科配备固定的副主任医师以上人员专职进行眼底筛查,以确保检查结果的一致性和有效性,观察比较治疗前、中、后患儿的眼底筛查结果。

1.3观察指标 分析高压氧治疗前、中、后眼底筛查结果和高压氧治疗后电话随访结果。

2 结果

2.1高压氧治疗前、中、后眼底筛查结果分析 高压氧治疗前眼底筛查：单侧ROP 3 例,双侧ROP 17 例,视网膜冷凝术后11 例；高压氧治疗中和治疗后眼底筛查(10、20、30 次各复查1 次)：正常10 例,稳定12 例,好转4 例,黄斑病变3 例,右眼视网膜出血1 例,死亡1 例。

2.2高压氧治疗后电话随访结果分析 2019 年12 月电话随访结果：28 例眼科检查正常,2 例黄斑病变患儿(双胞,男,5 岁7 月龄)家长自诉正常(拒绝眼科复查),另1 例黄斑病变患儿失联,无新的视网膜病变诱发病例。

3 讨论

随着围产医学的迅速发展,早产低体重儿抢救技术及存活率大幅度提升,但早产低体重儿存活后带来的一系列医学问题,如伴发新生儿窒息、核黄疸后遗症、缺血缺氧性脑病(HIE)等,急需早期给予患儿高压氧治疗,但因早产低体重儿有发生ROP 可能性,虽然与高压氧的关系不明,但传统认为高浓度氧存在眼毒性,大量的临床资料和试验证明,ROP 多发生在早产低体重儿,长期吸纯氧的情况下诱发ROP 在动物试验中得到证实［11］,认为高压氧必然会诱发ROP,因此,很长时间以来把新生儿作为高压氧治疗的禁忌对象,以至目前有明显窒息史和HIE 的早产低体重儿如不进行高压氧治疗,可能造成非常严重的后果,如进行治疗,则有诱发ROP 的风险［11］。

ROP 是出现在早产儿中的一种眼部疾病,病情严重的会导致患儿丧失视力,甚至失明。导致ROP 发生的相关原因十分多样复杂,其与视网膜血管的发育不成熟及早产之间存在着十分密切的关系。本次研究结果提示,经高压氧治疗后,并不会增加患儿出现视网膜病变的风险。

高压氧治疗的适应证包括新生儿窒息、新生儿缺氧、缺血性脑损伤等。吸氧是治疗早产儿HIE 的重要抢救措施之一,但同时也是最常见的一种ROP 诱因。相关研究指出,早产儿的体重及胎龄越小时,发生视网膜病变的风险性越高。在使用高压氧治疗早产儿HIE时,治疗宗旨为疗程要少、总时间短,且疗程与疗程之间的间隔要逐渐延长。

因此,脑损伤合并视网膜病变患儿进行高压氧治疗是可行的,安全的,但必须严格控制进舱条件,切勿随意扩大治疗范围,防止发生医患纠纷,采取特定的高压氧治疗方案,与眼科紧密联系,进行眼底检查和随访追踪,做到早发现、早治疗。

综上所述,在严格掌握治疗方案、适应证及《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》［12］的前提之下,严格履行充分知情告知,做好安全管理是开展早产低体重儿高压氧治疗的关键环节,以免引起医疗纠纷。高压氧治疗不会增加患儿出现眼底病变的风险,但注意在治疗过程中一定要定期检查患儿的眼底变化,一旦发现异常,应及时进行干预,包括中断高压氧治疗。本组病例高压氧治疗前后未发现加重视网膜病变,也未见诱发视网膜病变新病例,鉴于样本量不大,有待于扩大研究进一步验证其高压氧治疗的安全性。