杜培珍 高 萌 姬杏丹

河南科技大学第一附属医院血液净化科 (河南 洛阳 471000)

脓毒症属于一类全身炎症反应综合征，是机体对感染反应出现明显异常而产生的综合征[1]。脓毒症涉及内皮细胞、血小板、白细胞、凝血系统以及多种促炎和抗炎介质之间的复杂相互作用，并经常导致多器官功能障碍综合征(MODS)[2-3]。由于脓毒症或感染性休克患者的高浓度循环炎性细胞因子之间存在相关性，并且当促炎和抗炎细胞因子水平都很高时死亡率最高，体外血液净化被用于一些中心以调节免疫反应[4-5]。脓毒症的血液净化包括各种技术，包括高容量血液过滤、高吸附血液过滤、高截止膜血液过滤、血浆交换和混合系统，如耦合血浆过滤吸附[6]。目前临床上血液透析方法主要分为两种，即连续性肾脏替代(CRRT)、间歇性血液透析(IHD)[7]。因此本研究不同血液净化治疗对脓毒症患者血清CRP、PCT、凝血功能指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2019年5月至2021年5月本院收治脓毒症90例。符合脓毒症的诊断标准[8]，临床诊断为脓毒症患者，遵从医嘱积极配合治疗者。以上研究对象根据治疗方式的不同将患者分为观察组(n=45)和对照组(n=45)。两组一般资料比较，P>0.05。见表1。

表1 一般资料

1.2 治疗方法对照组采用 IHD 治疗：建立血管通路，采用山外山血液净化设备，聚砜膜透析，每4h一次。观察组CRRT：首先帮助患者构建血管通路；连续性静脉-静脉型血管滤过采用瑞典金宝血液透析机、Port 置换液，设置血流量为 250～300mL/min、置换量为 200～4000mL/h，密切观察治疗期间的各项生理指标，3次/周，4～5h/次。

1.3 观察指标(1)采集静脉血，离心分离血清，电化学法测定血清降钙素原(PCT) ，免疫比浊法检测测定血清C 反应蛋白(CRP) 水平。(2)凝血功能检测，包括活化部分凝血酶时间(APTT)和D-二聚体。 (3)风险评估基于 APACHE Ⅱ(急性生理评估和慢性健康评估Ⅱ)疾病严重程度分类系统，统计APACHEⅡ评分，高风险定义为APACHE Ⅱ 评分为 7 分或更高。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0进行分析实验数据，计量资料以(±s)表示，t检验，多组比较用F检验，计数资料以例数或率表示，χ2检验，以P<0.05表明组间存在差异性。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后血清CRP、PCT 水平对比 治疗前2组血清 CRP、PCT 水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗前相比，2组治疗后血清 CRP、PCT 水平均显著降低，治疗后对照组显著高于观察组(P均<0. 05)，见表2。

表2 2组治疗前后的血清 CRP、PCT 水平变化

2.2 2组患者凝血功能指标水平变化治疗前2组APTT 及D-二聚体水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗前相比，2组治疗后APTT 及D-二聚体显著降低，对照组显著显著高于观察组(P均<0. 05)。见表3。

表3 两组患者凝血功能指标水平比较

2.3 2组APACHEⅡ评分变化比较与治疗前对比，2组治疗后APACHEⅡ评分显著降低，且组间比较，与对照组对比，观察组APACHEⅡ评分更低，P<0. 05。见表4。

表4 两组患者APACHEⅡ评分变化对比

3 讨 论

脓毒症状态极其危险，发展迅速，致死率高[9]。值得注意的是，脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(脓毒症伴有难以通过液体复苏逆转的低血压)是重症监护病房(ICU) 中非心脏病患者的主要死亡原因[10-11]。脓毒症主要特点是对机体感染反应失去调节作用[12]。当感染发生时，被称为病原体相关分子模式的细菌细胞壁成分(内毒素或脂多糖)会与模式识别受体(例如 toll 样受体)结合，从而引发炎症反应以消除病原体[13-14]。然而，免疫系统的强烈激活会导致细胞功能障碍并最终导致器官衰竭[15]。受损宿主细胞释放的损伤相关分子模式 (DAMP) 是公认的触发因素，可导致炎症细胞因子水平升高[16]。然而，除了重症监护病房 (ICU) 治疗外，没有其他可用的治疗方法。药物开发的最初尝试主要集中在控制炎症上，但没有任何切实的成果[17-18]。血液净化原理是实现“免疫稳态”，其降低了炎症介质，包括LPS，细胞因子[19]。CRRT属于体外血液净化，具有缓慢性、平稳性的特点[20]。CRRT可以有效纠正机体内液体过载，还可清除多余尿毒症毒素[21]。IHD 可预防酸碱紊乱，但与CRRT比较，其对尿毒症毒素清除率效果较差[22]。

PCT是降钙素的一种激素原，由降钙素-I 编码 (CALC-1 ) 基因位于 11 号染色体上，由 114-116 个氨基酸组成[23]。在临床生化检测指标中，PCT作为感染的重要参考标志物[24]。CRP是一种急性期反应蛋白，可与肺炎链球菌的荚膜C多糖相互作用[25]。APTT水平一定程度上可反映内源性凝血活性程度，APTT偏高其实反映凝血因子缺乏[26]。D-二聚体，由交联纤维蛋白裂解形成，是纤维蛋白溶解的特异性标志物[27]。本研究结果发现，两组治疗后血清CRP、PCT 水平均下降，且进一步组间比较，与对照组对比，观察组血清CRP、PCT 水平明显更低。此项研究结果表明CRRT在改善炎症反应具有更高优势。本研究中2 组治疗后APTT 及D-二聚体水平均明显降低，且组间比较，与对照组对比，观察组患者APTT及D-二聚体水平均更低。此项结果说明CRRT可促进机体凝血功能的恢复。APACHEⅡ评分可预测危重病患者的致命结局[28]，观察组APACHEⅡ评分低于对照组。说明CRRT治疗能改善脓毒症患者病情。

综上所述，CRRT治疗脓毒症，可明显减轻体内炎症反应程度，改善凝血功能，值得在临床中推广应用。