张健 李殿富

在美国,每年有1%～4%的孕妇受到心血管疾病的困扰,其中,心律失常是最常见的类型。随着心血管疾病诊疗技术的进步,原本合并有心脏病(如结构性心脏病)的育龄妇女心律失常检出数量不断增加,妊娠期心律失常的发生率也有升高的趋势[1]。妊娠期房颤相对少见,一般而言多为良性,且具有自限性,但对罹患心力衰竭、先天性心脏病或其他合并症的孕妇偶尔会造成严重的血流动力学影响。目前关于妊娠期房颤的患病率、预后和管理的文献很少,本文就此进行综述。

1 妊娠期心房的电生理基质变化

妊娠期女性的心血管系统、激素水平、血流动力学以及自主神经系统均会发生一定改变,这些变化可导致心脏的生理性重构,成为促心律失常基质,增加新发心律失常风险;对于患有器质性心脏病的妊娠期女性,心律失常复发的风险增大[2]。有证据表明,妊娠期血流动力学超负荷,左心房可呈轻度可逆性肥大[3],引起心房电-机械重构。在机械应力下,离子通道的表达和特性可能发生改变,例如配体门控ATP敏感钾通道以及大电导钙激活钾通道被激活[4-5]。心肌细胞表面有雌激素、孕激素、雄激素等受体,随着妊娠期激素水平的变化,心肌的结构和功能也会发生相应改变[6-8]。

2 妊娠期房颤的流行病学

LEE等[9]研究发现,妊娠期房颤在白人、黑人、亚裔和西班牙裔女性中的发生率分别为每10万人中111.6、101.7、45.0和34.3,以白人女性最为常见。在这些房颤患者中,母体不良心脏事件和胎儿并发症均很少见(受试对象大多为健康人群);对于合并有结构性心脏病的孕妇,其房颤患病率、不良母体结局和胎儿并发症发生率更高[10]。LEE等[9]研究发现,在新发现的妊娠期房颤患者中,妊娠晚期发生房颤的风险是怀孕前3个月的3倍。荟萃研究结果[11]显示,估计的妊娠期房颤发生率在无心脏病女性中为0.3%[12](95%CI0.01%～40.61%,I2=99%;2项研究),在合并结构性心脏病的女性中为2.2%[10,13-14](95%CI0.96%～5.01%,I2=85%;3项研究),而在已知房颤的妇女中,合并估计的妊娠期房颤复发率为39.2%(95%CI16.9%～67.2%,I2=64;2项研究)[2,15]。SALAM等[10]在妊娠合并结构性心脏病患者中进行的研究还显示,妊娠中期是发生房颤的最常见时期(61.5%的妇女在怀孕期间发生房颤或心房扑动)。

目前,关于妊娠期房颤的患病率和预后的研究数据仍然有限。一般而言,妊娠期房颤可能提示潜在的器质性心脏病。在没有房颤或器质性心脏病病史的女性中,房颤在妊娠期是不常见的。若合并结构性心脏病,加之妊娠期的激素、体液和血流动力学发生复杂变化,更易诱发房颤。此外,有部分数据显示,妊娠期房颤也可能是围生期心肌病[16]、风湿性瓣膜病[17]、药物毒性反应[18]的一种表现。

3 妊娠期房颤的评估

妊娠期房颤相对少见,且通常表现为良性、自限性的快速性心律失常,但如果不及时治疗,也可能使母体和胎儿的发病率和死亡率升高。大多数妊娠期房颤病例与潜在的结构性心脏病有关。母体的合并症和临床状况不同,风险和结果也可能不同[19]。当房颤继发于瓣膜病、肥厚型心肌病、甲状腺疾病、预激综合征或任何其他先天性心脏病时,其对母体和胎儿造成不良血流动力学影响的可能性增大,因此需要仔细评估。如果是在瓣膜性心脏病基础上新发房颤,则患者发生失代偿心力衰竭和不良结局的风险很高,特别是在妊娠晚期,胎儿血供需求量和母体心输出量的增加可能会进一步影响母体的血流动力学稳定性。由于孤立性房颤在年轻孕妇中极为罕见,因此推荐对这些患者进行超声心动图检查、甲状腺功能检测等,以排除先天性心脏病和风湿性瓣膜病,以及酗酒、电解质紊乱、药物影响和甲状腺功能亢进症的影响。需要特别注意的是,在房颤持续发作超过48 h的情况下,经食管超声心动图可用于评估是否存在心房血栓,以便进行心脏复律[20]。

4 妊娠期房颤的管理

4.1 一般原则

对于既往有房颤病史而计划怀孕的女性,应进行心血管风险评估。妊娠期间发作的房颤应及时治疗,原因是其可能减少子宫血流,导致血流动力学受损并危及母体和胎儿安全。患有潜在心脏病的孕妇对房颤的耐受性差,应及时控制房颤发作。无论进行何种干预,都应事先考虑母婴安全(大多数药物都可以穿过胎盘,可能导致胎儿受到不利影响),若制定指南中和妊娠期房颤抗心律失常药物相关的推荐时仅基于目前零星的病例报道,或者仅基于理论上的病理生理效应,相对来说并不安全。妊娠期房颤的管理应遵循房颤管理的一般原则,所不同的是,干预需要更快,尤其是对患有潜在心脏病的孕妇,其房颤耐受性差,更应及时控制房颤发作;同时,无论进行何种干预,都应事先考虑母婴安全,即便是对心功能正常的妊娠期患者,也应注意避免用药对胎儿造成伤害。激素对QT间期的影响也是选择抗心律失常药物时的重要考虑因素。事实上,女性原本就更容易发生药物诱发的心律失常[19],如药物引起的尖端扭转型室速。妊娠期前3个月是胎儿器官形成期,应避免使用任何药物,以免影响胎儿[21]。此外,对妊娠期房颤患者还需进行多学科的密切随访。

4.2 常见抗心律失常药物应用于治疗的建议

根据美国FDA妊娠期药物风险分类,胺碘酮被归为D类,有证据表明在药物研究中或上市后发现了其相关风险,因此妊娠期应极其谨慎地使用胺碘酮。胺碘酮半衰期较长,为26 d至6个月;此外,每200 mg片剂中含有75 mg碘,可能会对胎儿造成甲状腺功能减退或早期发育延迟等严重不良影响[22]。因此,妊娠期通常不考虑使用胺碘酮。

关于钙通道阻滞剂(地尔硫卓或维拉帕米)的临床数据有限,其口服用于心率控制通常是安全有效的,且未见其造成胚胎病变或胎儿不良反应的报道[23]。然而,静脉注射维拉帕米有诱发母体低血压和继发性低灌注的风险,导致胎儿心动过缓、高度房室阻滞和低血压[24]。总体来说,维拉帕米被认为是非常安全的孕期用药,可作为二线药物应用。动物研究表明,地尔硫卓存在致畸性,但鲜有人体研究相关数据,仅在胎儿潜在获益大于风险时方才考虑应用。就该角度而言,维拉帕米似乎比地尔硫卓更安全[25-27]。

Ⅰc类抗心律失常药(如氟卡尼)用于妊娠期复律未发现不良反应[28],但应用经验尚有限。在Ⅰa类抗心律失常药中,已有有力证据表明,奎尼丁在妊娠期使用是相对安全和有效的[29]。

地高辛和β受体阻滞剂可能是临床积累了最丰富使用经验的药物。地高辛与人类或动物的致畸作用无关,也可用于心率控制。然而,地高辛可自由穿过胎盘,应防止出现胎儿地高辛中毒。β受体阻滞剂用于妊娠期控制高血压,通常被认为是安全的。然而,β受体阻滞剂能够穿过胎盘屏障,可能与胎儿的多种不良反应有关,如宫内生长迟缓和胎儿生长受损[30]。除宫内生长迟缓外,β受体阻滞剂给药可能与新生儿呼吸抑制、心动过缓和低血糖有关,尤其是在妊娠早期开始治疗时。普萘洛尔被认为是相对安全的,在其治疗妊娠合并高血压时,未发现胎儿有明显的先天性异常,但有报道称其会导致胎儿生长迟缓[31]。在妊娠早期服用阿替洛尔也与胎儿生长迟缓有关[32]。为了避免β2受体介导的外周血管舒张、子宫松弛和胎儿低血糖,应首选β1受体高选择性阻滞剂,如美托洛尔。

4.3 电复律的应用

房颤若引起血流动力学损害,可采用50～100 J同步电复律;由于到达子宫的电流量很小,一般不会对胎儿造成伤害,因此被认为是相对安全的[33]。但为尽量减少胎儿心律失常的风险,建议在胎儿监护下进行电复律。根据2019年欧洲心脏病学会(ESC)室上性心动过速指南,可以在妊娠期的所有阶段安全地进行直流电复律,推荐用于因房颤导致血流动力学不稳定的患者(Ⅰ类,C级)[34]。

4.4 导管消融的应用

导管消融也是治疗妊娠期房颤的一种方法。对某些病例,如心室预激合并房颤,可以考虑进行导管消融(射频或冷冻消融)[35]。对药物疗效差和耐受性差的心动过速也可以考虑行导管消融,但应推迟到妊娠中期,且应在有经验的中心采用零射线消融(Ⅱa类,C级)[34,36]。

4.5 抗凝治疗

抗凝治疗应以CHA2DS2-VASc评分为指导,大部分孕妇较年轻,CHA2DS2-VASc评分大多较低(仅1分,女性),尚不清楚在房颤患者总血栓栓塞风险中“妊娠”是否为附加风险。值得注意的是,妊娠应被视为伴有凝血因子增加的高凝状态,对于风湿性瓣膜病和机械瓣换瓣术患者应给予充分抗凝。尽管低剂量的华法林是安全的,但因其可穿过胎盘,对胎儿可能存在不利影响[34]。即便给予母体治疗剂量的华法林,胎儿也可能摄入过量;此外,华法林还有导致胎儿畸形、出血,以及造成母体流产、中枢神经系统异常的风险[37-38]。妊娠早期宜用肝素代替华法林,但要避免长期使用普通肝素,原因是肝素与骨质疏松症、孕妇脊柱骨折和骨密度降低有关[39-40]。低分子肝素不能穿过胎盘屏障,已广泛用于防治妊娠期静脉血栓栓塞,虽有报道其可能以低浓度存在于母乳中,但对胎儿无不良影响[41]。新型口服抗凝药已越来越多地用于育龄妇女,目前动物实验没有提供致畸的证据[42],但尚未对妊娠期间的可能结局进行充分调查,因此使用经验极为有限。

5 小结

妊娠期房颤通常表现为良性、孤立性发作,具有自限性,它可能导致结构性心脏病妊娠患者发生血流动力学异常及胎儿受累的更高风险。在患者血流动力学不稳定的情况下,应当及时进行心脏复律;对于病情稳定者,治疗措施包括控制心率和节律,同时尽可能确定心律失常的病因。鉴于新型口服抗凝药的应用增加,2010年ESC房颤管理指南中关于妊娠期抗凝的部分理应做出相应更改,但目前临床数据仍然有限,关于妊娠期房颤的进一步临床研究值得期待。