符竣杰 杨雪卿 李 超 车方远 郭静音

北京中医医院顺义医院 北京 101300

崔德成主任医师，系第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届首都国医名师，从事中医临床诊疗工作逾五十载，善于辨病辨证相结合论治心力衰竭、冠心病等心血管疾病，临床取得了良好的疗效。本研究利用古今医案云平台对崔德成主任医师治疗慢性心力衰竭（CHF）的处方用药进行分析，探索总结其治疗CHF的临床经验。

1 资料与方法

1.1 数据来源：收集整理崔德成主任医师自2014年1月至2020年12月于本院门诊的病历及处方。

1.2 诊断标准：CHF的诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[1]制定标准。射血分数降低性心衰(HFrEF)：①有基础心脏疾病史；②有典型心衰症状和（或）体征：呼吸困难、疲乏和液体潴留；③左室射血分数（LVEF）＜40%。射血分数保留性心衰(HFpEF)：①有典型心衰症状和（或）体征：呼吸困难、疲乏和液体潴留；②LVEF≥45%，有结构性心脏病存在证据（如左心室肥厚、左心房增大）和/或心脏舒张功能减低；③B型利钠肽（BNP）＞35pg/mL或NT-proBNP＞125pg/mL。

1.3 入选标准：①符合上述CHF的西医诊断标准；②临床资料完整可靠，包括基本信息、病史、症状、处方用药、超声心动结果等；③临床疗效确切，复诊显示症状缓解和（或）理化指标明显好转；纳入其初诊及二诊、三诊处方，若二诊三诊处方一致仅纳入二诊处方。并排除：病历资料中患有其他系统重大疾病者。

1.4 数据录入及规范化处理：由2人将上述纳入的病历资料录入到“古今医案云平台”(V2.4.3)中建立病历数据库，再由1人进行复核确保录入数据准确性。参照《中华人民共和国药典》[2]对上述病历涉及的中药进行中药名称规范化，例如，“姜半夏”“法半夏”统一为“半夏”，“炒白术”“生白术”统一为“白术”等。

1.5 数据分析：利用“古今医案云平台”中的经验挖掘分析模块对原始数据进行统计分析，包括用药频率、药性药味、用药归经、聚类分析；使用SPSS Modeler18.0 Apriori算法对药物的关联规则进行分析。

2 结果

2.1 基本情况：共纳入296例患者的病历资料，涉及637张处方，204味中药。

2.2 中药使用频率：204味中药使用频率＞15%的共23味，按出现频率由高到低排序，见表1。其中使用频率前六位的中药分别是甘草、党参、白术、当归、干姜、川芎，出现频率均＞60%。

表1 使用频率＞15%的中药

2.3 用药四气、五味分布情况：对使用的204味中药四气、五味进行频次统计，其中四气分布频次为温4114（48.92%），平 2032（24.16%），寒 1575（18.72%），热 557（6.62%），凉 132（1.57%）；五味分布频次为甘 4291（36.00%），辛 3936（33.02%），苦 2533（21.25%），酸 931（7.81%），咸228（1.91%）。四气中以温为主；五味中以甘、辛为主。

2.4 用药归经分布：对使用的204味中药归经进行频次统计，用药归经使用频次由高到低排序前6条为：脾经＞心经＞肝经＞肺经＞胃经＞肾经。见图1。

图1 用药归经分布

2.5 关联分析：使用SPSS Modeler18.0对204味药物进行关联规则分析，设置支持度≥50%，置信度≥90%，共得到23对高频药物组合，数据见表2。

表2 核心药对关联分析

2.6 聚类分析：对前23味高频药物进行聚类分析，共得出6组核心药物：①龙骨、牡蛎；②枳实、山楂；③砂仁、檀香、丹参；④陈皮、蒺藜；⑤当归、川芎、白术、干姜、甘草、党参、山茱萸、紫苏梗；⑥桂枝、地黄、附子。将聚类分析筛选出的核心药物组对崔老进行针对性访谈，剔除噪音数据后，最终总结出崔老治疗CHF稳定期核心经验方：当归、川芎、白术、干姜、甘草、党参、山茱萸、紫苏梗、枳实、山楂、陈皮、蒺藜。

3 讨论

多数医家认为CHF为本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括，本虚以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊，其中以气虚、血瘀最多见，其次为阳虚、阴虚、水饮、痰浊[3]。崔老认为心之气阳虚衰作为心衰加重的使动因素，必定会在各证型之间共存，也贯穿了CHF的始终，而“阳微阴弦”是心衰病机的高度概括[4]。心主血脉，心阳不足则推动功能失司，致心射血无力，而心阳不振则不能温煦血脉，脉中之水邪得而乘之，故阳微为心衰其本；心气虚行血无力，血运不畅，而生瘀血，胸阳不振蒸化失司，则生饮邪痰浊，故阴弦为心衰其标。随着瘀血、水饮、痰浊等病理产物不断积聚闭阻阳气，此长彼消，心阳进一步损伤，形成恶性循环，致气血衰败而心力乏竭，治当以益心气、温心阳、行心血为法。

门诊CHF患者多处于稳定期及控制后缓解期，症状多以乏力气短为主要表现，即便是处于急性加重期，喘憋、水肿等症状程度相对较轻，因此崔老用药以扶正为主，以补求通，祛邪为辅。使用频率较高的药物囊括了小补脾汤、佛手散、丹参饮三个小方子。若脾胃虚弱则气血化生乏源，心脉失于濡养，心衰之病积重难返，脾为心之子，故以小补脾汤补脾扶中令子盛无索于母，心脏方得安养，同时脾气旺盛，则气血生化有源，养心之血自能充盈，心阳自旺。佛手散出自《删补名医方论》，又称“归芎汤”，原主治产后血虚劳倦、多困少力，今崔老用之以治疗CHF，盖因CHF多见心血不足而伴血瘀，方中当归、川芎为血分之主药，性温而味甘辛，以温能和血，甘能补血，辛能散血也，而诸血病愈矣。丹参饮出自《时方歌括》，功在活血行气止痛，主治心胃诸痛。以上三方均体现了崔老针对心衰之“阳微阴弦”病机的温心阳、益心气、行心血的基本治法。山茱萸作为高频用药在所有诊次中出现率亦过半，该药入足厥阴肝经，而肝为心之母脏，故以山茱萸补肝而助心阳。

从用药的四气、五味分析，崔老治疗CHF使用温性药频率最高，是由于本病病机以“阳微”为本，从阳论治是治疗CHF之本的总则[5]，故以温药温振阳气治病求本。五味中以甘、辛为主，甘辛同用旨在“化阳”，辛甘味药物合化反应的核心包括辛甘发散和辛甘温通，在CHF中应用可温阳通脉，助阳行气，使气阳充沛消散内生阴翳。归经方面，则以脾经、心经、肝经、肺经、胃经、肾经为主，其中以脾经为首，可见后天之本的脾脏对CHF患者的重要性，崔老直言治疗病程较长的心系疾病不能只针对本脏病而忽略脾胃功能，只有保全中焦，才更有利于抗邪。

聚类分析得出6组核心药物：①龙骨、牡蛎作为常用药对能潜镇固涩、宁心安神，使阴阳协调，阳气方能固摄。②枳实、山楂能化食积，散瘀血。③砂仁、檀香、丹参合为丹参饮，可活血行气，宣痹止痛。④陈皮、蒺藜相配行气化滞以祛心衰痰滞之标。⑤当归、川芎、白术、干姜、甘草、党参、山茱萸、紫苏梗，为小补脾汤合佛手散，可补脾扶中令心血生化有源同时行血消滞；山茱萸补肝而助心阳；玄府关乎气液之流通的调节，而玄府闭塞是心衰病机的重要环节[4]，紫苏梗能宣行上下郁滞，启玄府调三焦门户之开阖，通调水之上源。⑥桂枝、地黄、附子，桂枝甘温助阳，升发阳气，能温通三焦之阳，以助三焦气化；附子大辛大热破阴回阳，为强心之主药；地黄益阴，取阴中求阳之意。