侯海涛，邓立琴，邱玉雪，武淑晶，马晶晶

（1.宁夏医科大学总医院麻醉科，银川 750004；2.宁夏医科大学临床医学院，银川 750004）

全麻术后患者早期恢复质量是外科快速康复的重要指标，临床上发现不同时间点的全身麻醉对患者术后恢复存在不同的影响。研究[1-2]表明，受人体近日节律调控，在下午时间段，患者的激素分泌水平、重要器官损害程度、体温调节能力、炎症因子释放、麻醉药物药效等诸多方面与上午时间段差异明显，特别是与恢复相关的皮质醇、褪黑素（MT）分泌水平差异更大。那么在不同时间点进行手术麻醉，患者的恢复水平可能会有所差异，但目前缺少有力的证据。本研究选择全凭静脉麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者，观察上午及下午全麻对患者术后早期恢复质量的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年1月在宁夏医科大学总医院全凭静脉麻醉下行单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者62例。根据麻醉开始时间，将患者分为上午（8：00—12：00）全麻组（A组）和下午（14：00—18：00）全麻组（P组），每组31例，两组患者年龄、体质量指数（BMI）、受教育年限、术前合并症（高血压、糖尿病、贫血等）差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获得宁夏医科大学总医院伦理委员会批准（2018-247），患者本人或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者术前基本资料的比较

1.2 纳入、排除和剔除标准

1.2.1 纳入标准 拟行单孔腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者，年龄18～60岁，BMI 18.5～28 kg·m-2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。

1.2.2 排除标准 合并卵巢疾患或卵巢手术者；有心、肺、脑等重要器官功能障碍者；术前有中重度贫血者；长期服用镇静、精神类药品者；有精神疾病或视听障碍等无法交流及睡眠呼吸暂停综合症患者。

1.2.3 剔除标准 手术时间超过2 h、术中及术后出血超过500 mL、中途退出或未完成测试者。

1.3 麻醉方法

两组患者均为相同的麻醉医师实施全凭静脉麻醉。手术由A、B两组医师实施，记录并统计A、B两组医师手术比例。术前常规禁饮、禁食，均未使用麻醉前用药。患者入室后开放上肢静脉通路并监测心电图（ECG）、心率（HR）、无创袖带血压（NBP）、血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1、地塞米松10 mg，3 min后经口明视下置入气管导管行机械通气，呼吸参数：潮气量（VT）6～8 mL·kg-1，呼吸频率（RR）12～16次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，术中调整RR，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mmHg。麻醉维持：持续静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·（kg·min）-1、丙泊酚4～6 mg·（kg·min）-1，间断追加罗库溴铵10～25 mg，维持肌松，术毕前20 min停止追加罗库溴铵，术毕停止泵注瑞芬太尼、丙泊酚，术中BIS维持40～60。手术结束后待患者自主呼吸恢复，给予阿托品0.02 mg·kg-1和新斯的明0.04 mg·kg-1以拮抗肌松残留作用。患者自主呼吸VT＞6 mL·kg-1、意识和保护性反射恢复后拔除气管导管，送至麻醉恢复室（PACU）并进行血气分析，待患者完全清醒后送回病房。

1.4 围术期疼痛及术后恶心、呕吐管理

手术开始前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；术毕0.75%罗哌卡因切口局部浸润；术后每12 h应用帕瑞昔布钠40 mg进行术后镇痛，连续2 d。若患者术后疼痛＞3分［用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度，0～10分，0分表示无痛，分值越大疼痛程度越高，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛］，则给予双氯芬酸钠利多卡因注射液2 mL（含双氯芬酸钠75 mg利多卡因20 mg）肌肉注射补救镇痛。如果患者出现中重度术后恶心呕吐（PONV），静脉注射托烷司琼2 mg止吐。

1.5 观察指标

记录并比较患者的手术情况（手术时间、麻醉时间、PACU恢复时间、出血量、尿量、手术医师分布）、麻醉用药量（舒芬太尼、瑞芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚用量）、术后补救镇痛、PONV治疗情况等。

应用术后恢复质量评估量表（post-operative quality recovery scale，PQRS）[3]评估两组患者的术后恢复情况。PQRS量表评估指标由生理功能（包括血压、HR、体温、RR、氧饱和度维持情况、气道维持情况、是否躁动、意识状态以及对指令的配合）、伤害性刺激（疼痛程度、PONV程度）、情感变化（难受压抑程度、焦虑紧张程度）、日常生活活动能力（包括站立、行走、饮食、着装能力）、认知功能（包括定向力、复述数字、倒叙数字、回忆词语、组词造句）等5部分组成。分别于术前记录各项目基线水平（BL），并于拔管后15 min、30 min、术后1、3 d（分别标记为T15、T30、D1、D3）评估各项目得分及所有项目的总分，评分达到术前基线水平即为恢复，评价两组患者在不同时间点各项目及总体恢复率。考虑到术后15 min、30 min患者需持续平卧，且情感、认知存在缺陷，故该时间点情感变化、日常生活活动能力、认知功能不做评价。

1.6 围手术期患者血浆MT、皮质醇、C-反应蛋白（CRP）、血糖水平检测

分别于术前1 d早晨6：00时、麻醉诱导前、术后1 d及3 d早晨6：00时应用ELISA法检测患者血浆中MT、皮质醇、CRP水平并使用快速血糖仪测定血糖。

1.7 统计学方法

结果数据应用SPSS 20.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用两独立样本t检验。偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示。组间采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况、麻醉药物用量及术后管理情况的比较

两组患者手术、麻醉时间、PACU恢复时间、出血量、尿量、两组手术医师手术比例、麻醉相关药物用量、术后补救镇痛及PONV治疗等差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况、药物用量、术后管理情况的比较

2.2 两组患者术前和术后不同时间PQRS各指标评分比较

两组患者PQRS各项指标基线水平评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与A组相比，P组患者术后1 d认知功能评分下降（P＜0.05），术后3 d认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后各时间点生理功能、伤害性刺激、情感变化、日常生活活动能力及PQRS量表总分比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组患者PQRS各项指标评分比较［M（P25，P75），分］

2.3 术后不同时间点各项功能恢复率的比较

与A组相比，P组患者术后1 d认知功能恢复率降低（P＜0.05）；术后3 d两组患者认知功能恢复率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后不同时间点生理功能、伤害性刺激、情感变化、日常生活活动能力及PQRS整体恢复率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后各项功能恢复率的比较［例（%）］

2.4 两组患者血浆MT、皮质醇、血糖、CRP水平比较

两组患者术前1 d、麻醉诱导前及术后3 dMT、皮质醇、血糖、CRP水平差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与A组相比，P组术后1 dMT水平降低，皮质醇升高（P均＜0.05）；两组患者术后1 d血糖和CRP水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表5。

表5 两组患者应激反应指标的比较（±s）

表5 两组患者应激反应指标的比较（±s）

与A组比较*P＜0.05。

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3 讨论

PQRS量表是Royse于2010年开发的，广泛应用于患者术后恢复质量的评估量表，该量表评估内容全面、可操作性强[4]。由于患者因素、麻醉因素、手术因素、术后并发症等均可明显影响术后患者早期恢复质量[5]，为减少上述因素对术后恢复质量的干扰，本研究仅选择年龄18～60岁，ASAⅠ或Ⅱ级的患者，由同一组麻醉医师实施全凭静脉麻醉，麻醉深度一致，手术方式和术后疼痛管理相同，因此两组患者具有可比性。本研究应用PQRS量表观察了上午或下午全凭静脉麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者的术后早期恢复质量，发现上午全麻患者术后第一天认知功能恢复优于下午全麻患者，但两组患者整体恢复并无差异，且术后第3天，两组患者在各项恢复指标及整体恢复均差异无统计学意义。

本研究上午组患者术后1 d认知功能恢复优于下午组，这可能与术后1 d上午组患者MT较下午组升高，皮质醇水平降低有关。研究[6-7]表明，手术麻醉可引起生物钟发生相移，干扰MT分泌，MT分泌缺乏同步性可能导致认知功能障碍；给予外源性MT恢复正常的近日节律，则有助于改善全身麻醉后认知功能的损害[8]。本研究中，两组患者术后MT水平均下降，且下午组患者下降更为明显，这与下午组患者术后认知功能恢复较差一致。在正常情况下，皮质醇水平遵循昼夜节律。皮质醇分泌在上午8点达到高峰，然后逐渐降低，直到午夜最低。然而，本研究上午或下午组全麻诱导前，皮质醇水平差异无统计学意义，可能与下午组患者禁食时间长，等待手术的情绪应激有关。术后1 d晨6：00下午组皮质醇水平较上午组升高，证明下午手术组术后1 d应激水平高于上午组，进而导致术后认知水平的差异[9-10]。这也与Edipoglu等[11]研究结果一致，他们发现包括皮质醇在内的应激指标越低，术后认知障碍发生率越低。但此结果与Kwon等[12]研究不一致，这可能与他们选择的研究对象髋部手术创伤更大，且为多为老年患者有关，髋部手术的老年患者属于术后认知功能损害的高危人群[13]。

本研究的局限性：1）本研究仅观察了腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术的中青年患者，手术种类单一、样本量小是本研究主要局限性。2）本院择期手术麻醉绝大部分在18：00以前开始，故本研究只选择了上午或下午全麻患者，未能纳入夜间全麻组；3）本研究仅评价术后早期恢复质量，对术后1周或更长时间未进行评估，主要是此类手术患者术后第3天出院，出院后电话随访的失访率太高，参考价值较低。将来还需进行大样本、前瞻性、多中心临床研究，以明确手术麻醉开始时间对认知功能恢复的潜在影响。

综上所述，对于全麻腹腔镜子宫肌瘤剔除术患者，上午手术麻醉仅在术后第1天认知功能恢复中稍有优势，手术麻醉时间对两组患者术后整体恢复无影响。