吴雪莹，武 雨，路 阳，郭 元

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

全面实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革的同时坚持基本医疗卫生事业公益属性，是“十四五”卫生健康发展规划的重要任务之一[1]。2015年10月，原国家卫生计生委联合5部委发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》中指出，控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担是深化医改的重要目标和任务[2]。2017年新疆维吾尔自治区在深化医药卫生体制改革重点工作任务中强调“全疆公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下”[3]。近年来，随着医药卫生体制改革的逐步推进，如何有效避免医疗卫生资源的不合理使用、控制卫生总费用不合理增长已成为医疗卫生服务各方共同关注的焦点。本文旨在对新疆某县级公立医院2016-2021年次均住院费用的增长及其构成情况进行分析，探究影响住院费用及其结构变动的关键因素，为新疆县级公立医院合理调控住院费用、制定切实可行的控费措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统调取新疆某县级公立医院2016-2021年患者次均住院费用数据，包括药品费、检查费、治疗费、护理费、手术费、化验费、材料费、床位费、诊察费和其他费用。

1.2 研究方法

结构变动度(Degree of Structure Variation，DSV)分析法是总体特征和结构变动趋势的动态数据处理方法，主要通过结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率3个指标对数据进行系统分析，反映事物行列构成变化的综合指标[4，5]。以往的构成比法分析住院费用只能展示出简单的住院费用各项构成情况，而无法展现变动关系和趋势。但是结构变动度分析法能全面反应出患者次均住院费用和患者次均住院费用内部构成及其变动关系，并且其数值大小与波动程度往往成正比。

其计算公式为：

结构变动度：DSV=∑|Xi1-Xi0|， 其中i为费用项目序列号。

结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|DSV×100%， 表示第i项费用的变化对整体费用结构变动影响的大小。

拉动力(%)=项目贡献率×增长率×100%。

2 结果

2.1 住院费用总体情况

2016-2021年，该院患者住院总费用呈总体上升趋势，平均增长率为8.06%；患者次均住院费用在2018年度增长最快(22.98%)，在2021年度呈现负增长(-0.4%)，见表1。

表1 2016-2021年患者住院次均费用情况

2.2 各项住院费用占比变化情况

2016-2021年，该院药品费、化验费和治疗费是患者住院各项费用中占比前3位的费用，其中，药品费占比先大幅下降后，呈现小幅上下波动趋势；而治疗费和化验费则呈现先逐年上升后小幅上下波动的趋势。2021年药品费、护理费、手术费、材料费等费用占比较2016年均呈现不同程度的下降，而检查费、治疗费、化验费、诊察费、床位费等费用占比较2016年则呈现不同程度的上升，见表2。

2.3 住院费用结构变动值及变动度

2016-2021年，住院费用总结构变动度值为29.524%，年均变动度约为4.92%。将2016-2021年住院费用数据分为5个区间，其中2017-2018年的费用结构变动较其他区间更为强烈(32.124%)，而2016-2017年较其他区间变动幅度最小(1.852%)，见表3。

表2 2016-2021年住院患者各项住院费用占比情况 单位：%

表3 2016-2021年住院费用结构变动值及变动度 单位：%

2.4 住院费用项目的结构变动方向

2016-2021年，引起住院费用结构方向变化前3位的依次是药品费、治疗费、化验费。药品费在2018-2019年、2020-2021年的2个时间段为正方向变动，其余时间段为负方向变动，2017-2018年变动幅度较大，范围在-14.181～2.343之间；治疗费在2019-2021年的2个时间段为负方向变动，其余时间段为正方向变动，变动幅度在-1.482～6.322之间；化验费在2018-2019和2020-2021年两个时区为负方向变化，在2其余时区为正方向变化，变动幅度在-1.125～3.106之间。

2.5 各项目对住院费用结构变动的贡献率

在不同时间段中，住院费用各项目贡献率有所不同，总体贡献率排前3的是药品费(41.779%)、治疗费(27.959%)和化验费(9.964%)；最低的是诊察费(0.174%)，其次是手术费(1.874%)。由此可见，药品费是引起次均住院费用结构变动的主要因素，其次是治疗费用。综上所述，2016-2021年药品费和治疗费是引起费用结构变动的主要项目，二者累计贡献率约为69.738%，见表4。

2.6 各项目对住院费用的拉动力

各项住院费用对总费用增长的拉动力如表5所示，其中手术费、护理费、材料费和药品费的拉动力均为负值，而治疗费、化验费、检查费在次均住院费用的占比较大。

表4 2016-2021年各项目对住院费用结构变动的贡献率 单位：%

表5 2016-2021年各项住院费用的拉动力及贡献率 单位：%

3 讨论

3.1 医疗总费用明显增长，住院费用结构逐步趋于合理化

本研究结果显示，2016-2021年该院次均住院费用呈总体上升趋势，年均增长率约为8.06%，增幅趋于合理，低于全国二级医院次均住院费用8.5%的增速[6]。从次均住院费用变化情况来看，2018年度患者次均住院费用同比涨幅最大，为22.98%，其主要原因一方面是“脱贫攻坚”是我国“十三五”期间的重点规划，随着“十三五”期间国家脱贫攻坚战略的实施，该院于2018年1月开始实行三级医院全面托管帮扶贫困县级医院工作，通过“1+1+1+X”的帮扶模式，提升了该院医疗服务水平，逐步实现了越来越多的患者“大病不出县”的目标，为该县筑力起健康防线。另一方面，随着全面取消公立医院药品加成、调整医疗服务价格等改革措施实施后，该院在药品控费方面有明显成效。从结构变动方向和拉动力结合来看，该院整体次均住院费用呈相对合理的结构变化趋势，其治疗费明显大幅度向正方向变动，但检查费和化验费减幅相对较为缓慢，这说明检查费和化验费仍是影响次均住院费用增长的主要项目，这与本团队以往研究结果相一致[7]，因此，应坚持“总量控制，结构调整”的原则，持续加强医疗收入结构的合理化管理，做到全方位、全过程的规范医疗服务行为。

3.2 药品费在次均住院总费用中占比明显下降

通过对2016-2021年次均住院费用分析的发现，药品费用的结构变动值在所有住院费用项目中绝对数最大且最为活跃，说明药品费用的变动是影响住院费用结构变动的最主要因素，此项结果与以往文献研究结果相一致[8，9]。通过对住院费用中各项目的贡献率分析发现，药品费用的贡献率最高(41.779%)。2016-2018年，药品费用结构变动幅度较大且为负方向变动，变动值为-14.181。与历年我国卫生健康事业发展统计公报中的病人医药费用占比率相比，自该院2017年9月全面实施“取消药品加成，实行药品零差率销售”政策后，人均住院药费均明显低于历年全国人均住院药费占比[6，10-14]，这说明在国家政策引导下，省级卫生行政部门实施的药品零加成政策在破除“以药补医”现象上颇有成效，该院药品管理及控制逐步合理。

3.3 医护人员技术劳务价值体现有待进一步提升

从患者住院费用中能够体现医务人员专业技能和劳务价值的治疗费、手术费、护理费、诊察费等项目分析发现，仅有治疗费和诊察费的结构变动度向正向变动，而手术费及护理费变动幅度趋缓，其贡献率排名仍靠后，对次均费用结构变动度的贡献率依旧较低。由此说明，现阶段，住院费用虽整体呈现相对合理的结构变化趋势，但当前费用结构尚不能充分体现医务人员的技术劳动价值，仍有较大的提升空间。因此，应逐步建立以增加技术性劳务医疗服务收费为主的经济补偿机制，在规范医疗行为的同时注重对费用结构的调整，进一步优化住院费用收入结构[15]。完善医护人员的绩效标准，构建合理、科学的薪酬体系[16]，在调动医务人员积极性的同时，使其不断提高医疗技术，并根据医护人员付出的知识、技术、劳动，适时提升医护人员智力性价值费用，一方面来体现医疗行业具有培养周期长、技术难度大、责任担当重的特点[17]，另一方面使其更进一步的提升医疗服务质量，满足患者医疗服务需求。