许卢春，王建军，叶 超，王 悦，李华南

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100000；2.江西中医药大学附属医院骨伤三科，江西 南昌 330000）

痛风性关节炎是一种由于关节和周围组织尿酸单钠晶体沉淀引起关节剧烈疼痛的关节炎症性病变，严重者后期会导致关节僵硬及畸形［1-3］。据报道，痛风人群占总人口的1%～2%，但患病率正逐年上升且发病趋于年轻［4，5］。西医主要通过抗炎降尿酸等药物、抗IL-1b 等生物制剂和关节镜微创对痛风性关节炎进行控制［6］。关节镜手术通过小切口对病灶进行全面观察以及切除，能够迅速缓解症状，临床疗效获得了广泛的认可，但术后还需要一定的辅助药物治疗以缓解病因、防止复发［7］。

中医认为痛风急性期病因主要可归为湿、痰、热、寒等，治疗当以利、化、清、温；慢性期主要在于脏腑虚弱，尤以肝、脾、肾为甚，治疗当补［8-10］。近年来，大量临床工作者采用中药汤剂联合关节镜取得了令人满意的效果，但仍需进一步的验证。因此，本研究将进行系统评价，为痛风性关节炎的诊治提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型 中药汤剂联合关节镜治疗痛风性关节炎的RCTs。

1.1.2 研究对象 符合美国风湿病学会痛风标准（2015 年）［11］、欧 洲 风 湿 病 联 盟 痛 风 标 准（2018 年）［12］。

1.1.3 干预措施 关节镜联合中药汤剂vs关节镜、关节镜联合中药汤剂vs关节镜+西药、关节镜联合中药汤剂+西药vs关节镜+西药。

1.1.4 结局指标 临床总有效率、Lysholm 和VAS评分、UA、CRP、ESR、不良反应中的一项或多项。

1.2 文献排除标准

（1）不符合痛风性关节炎治疗的研究；（2）数据资料不详细的研究；（3）数据重复或有严重错误的研究。

1.3 检索策略

检索中英文数据库：CNKI、CBM、WanFang、VIP、PubMed、Cochrane Library 和EMBASE 数 据库。中文检索词为中医、中西医、中药、中草药、中药汤剂、关节镜、痛风、急性痛风、痛风性关节炎、晶体性关节炎、随机、随机对照试验。英文检索词为Chinese Medicine、Chinese and Western Medicine、herb、Chinese herbal medicine、decoction、Arthroscopic debridement、Gout、Acute gout、Gouty arthritis、Crystal arthritis、randomized controlled trial、controlled clinical trial、randomized。

1.4 文献筛选与资料提取

导入查重后由2 位评估员分别明确研究是否纳入。使用Excel 整理并提取数据，如产生分歧，以讨论或咨询专业人士后确定结果。

1.5 方法学质量评价

2 名评价者均采用“偏倚风险评估工具［13］”评价研究质量。

1.6 统计学分析

效应值为连续性变量如Lysholm 评分等使用均数差，为二分类变量如临床有效率等使用相对危险度。异质性检验采用Q与I2法，发表偏倚使用漏斗图分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

数据库共检出研究618 篇，排除重复264 篇，研究内容不符319 篇，综述、系统评价及会议各1篇，初步纳入32 篇研究，阅读全文后排除非RCT研 究13 篇，最 终 纳 入19 篇RCTs［14-32］，检 索 流 程 见图1。纳入19 篇研究中，研究组697 例，对照组686例，其中有14 篇研究报道了总有效率［14，17-20，24-32］，11篇 研 究 报 道 了Lysholm 评 分［14，16，21-23，25，27-31］，8 篇 研究 报 道 了VAS 评 分［18，22-25，28-30］，11 篇 研 究 报 道 了UA 水 平［14-16，21，24，25，27-29，31，32］，9 篇 研 究 报 道 了CRP 水平［16，21，23-25，27，29，31，32］，11 篇 研 究 报 道 了 ESR 水平［14，16，21，23-25，27，29-32］，3 篇［25，28，32］文 献 研 究 报 道 了 不 良反应，见表1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Literature screening process

表1 纳入研究的基本信息Tab 1 Basic information of included literatures

2.2 纳入研究的质量评价

共 有8 项 研 究［14，18，19，25，27，28，30，32］采 用 随 机 数 字 表法，1 项［29］采用“抛硬币法”，3 项［21-23］采用“随机抽样法”，均评为“低风险”，其余7 项［15-17，20，24，26，31］均未提及随机方案，评为“风险不确定”；分配隐藏及盲法均未提及，评为“风险不确定”；数据缺失及选择性报告均未发现，评为“低风险”；所有研究资料基线可比，所有研究均已报告观察指标的结果，且未发现存在其他偏倚，具体情况见图2。

图2 纳入研究产生偏倚风险的项目所占比例Fig 2 Percentage of projects included in the study that produced a risk of bias

2.3 Meta 数据分析结果

2.3.1 临 床 总 有 效 率 14 项 研 究［14，17-20，24-32］报 告 了 临床总有效率，根据干预措施不同进行亚组分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组共纳入6 项研究［14，17-20，24］，同质性高（P=0.91，I²=0%），采用固定效应模型，见图3。结果显示中药联合组在提高临床总有效率方面更优［RR=1.20，95%CI=（1.11，1.30），P＜0.000 01］。关节镜联合中药vs关节镜+西药治疗组共纳 入5 项研究［25-29］，同质性高（P=0.74，I²=0%）采用固定效应模型，见图3。结果显示中药联合组在提高临床总有效率方面更优［RR=1.23，95%CI=（1.12，1.35），P＜0.000 1］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药治疗组共纳入3 项研究［30-32］，同质性高（P=0.48，I²=0%）采用固定效应模型，见图3。结果显示中药联合组在提高临床总 有 效 率 方 面 更 优［RR=1.12，95%CI=（1.03，1.22），P＜0.000 01］。

图3 两组临床总有效率的Meta-分析森林图Fig 3 Forest plot effective rate between three groups

2.3.2 Lysholm 评 分 11 项 研 究［14，16，21-23，25，27-31］报 告 了Lysholm 评分，根据干预措施不同进行亚组分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组共纳入了5 项研究［14，16，21-23］，异质性较高（P＜0.000 01，I2=94%），敏感性分析推测原因可能与王旭等［16］的研究有关，剔除发现异质性减小后（P=0.20，I2=35%）予固定效应模型，如图4。结果显示中药联合组在提高Lysholm 评 分 方 面 更 优［MD=5.59，95%CI=（4.06，7.11），P＜0.000 01］。关节镜联合中药vs关节镜+西药治疗组共纳入4 项研究［25，27-29］，同质性高（P=0.75，I²=0%）采用固定效应模型，见图5。结果显示中药联合组在提高Lysholm 评分方面更优［MD=10.50，95%CI=（8.39，12.60），P＜0.000 01］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药组共纳入了2 项研究［30，31］，发现异质性较高（P＜0.000 01，I2=99%）后予随机效应模型，如图6。结果显示中药联合组在提高Lysholm 评分方面与关节镜+西药组无明显差异［MD=12.38，95%CI=（-6.14，30.90），P=0.19］。

图4 关节镜+中药治疗vs 关节镜治疗组Lysholm 评分的Meta-分析森林图Fig 4 Forest plot of Lysholm score in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatmentgroup

图5 关节镜+中药治疗vs 关节镜+西药治疗组Lysholm 评分的Meta-分析森林图Fig 5 Forest plot of Lysholm score of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

图6 关节镜+中药+西药治疗vs 关节镜+西药治疗组Lysholm 评分的Meta-分析森林图Fig 6 Forest plot of Lysholm score of arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.3 VAS 评 分 8 项 研 究［18，22-25，28-30］报 告 了VAS评分，根据干预措施不同进行亚组分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组纳入了4 项研究［18，22-24］，同质性高（P=0.68，I²=0%），采用固定效应模型，见图7。结果显示中药联合组在减低VAS 评分方面更优［MD=-0.60，95%CI=（-0.94，-0.26），P＝0.000 5］。关节镜联合中药vs关节镜+西药治疗组共纳入3 项研究［25，28，29］，具同质性（P=0.28，I²=14%）采用固定效应模型，见图8。结果显示中药联合组在减低VAS 评分方面更优［MD=-0.74，95%CI=（-1.03，-0.45），P＜0.000 01］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药治疗组纳入1 项研究［30］，试验组46 例，对照组46 例，见图9。结果显示中药联合组在减低VAS评分方面更优［MD=-0.89，95%CI=（-1.68，-0.10），P=0.03］。

图7 关节镜+中药治疗vs 关节镜治疗组VAS 评分的Meta-分析森林图Fig 7 Forest plot of VAS score of arthroscopy + Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

图8 关节镜+中药治疗vs 关节镜+西药治疗组VAS 评分的Meta-分析森林图Fig 8 Forest plot of VAS score in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

图9 关节镜+中药+西药治疗vs 关节镜+西药治疗组VAS 评分的Meta-分析森林图Fig 9 Forest plot of VAS score of arthroscopy+Chinese medicine+western medicine treatment vs.arthroscopy+Western medicine treatment group

2.3.4 对UA 的 影 响 11 项 研 究 报 道 了UA 水平［14-16，21，24，25，27-29，31，32］，根 据 干 预 措 施 不 同 进 行 亚 组 分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组纳入了5 项研究［14-16，21，24］，具同质性（P=0.17，I²=38%）采用固定效应模型，见图10。结果显示中药联合组在减低UA 方面更优［MD=-57.94，95%CI=（-74.20，-41.67），P＜0.000 01］。关节镜联合中药vs关节镜+西药治疗组共纳入4 项研究［25，27-29］，异质性高（P=0.002，I2=80%）且经敏感性分析无法排除异质性来源，采用随机效应模型，如图11。结果显示中药联合组在减低UA 方面与关节镜+西药组无明显差异［MD=21.34，95%CI=（-52.80，10.02），P=0.18］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药治疗组共纳入2项研究［31，32］，同质性高（P=0.92，I²=0%）采用固定效应模型，见图12。结果显示中药联合组在减低UA 方面更优［MD=-41.19，95%CI=（-59.70，-22.67），P＜0.000 1］。

图10 关节镜+中药治疗vs 关节镜治疗组UA 水平的Meta-分析森林图Fig 10 Forest plot of UA level in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

图11 关节镜+中药治疗vs 关节镜+西药治疗组UA 水平的Meta-分析森林图Fig 11 Forest plot of UA level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

图12 关节镜+中药+西药治疗vs 关节镜+西药治疗组UA 水平的Meta-分析森林图Fig 12 Forest plot of UA levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy+ western medicine treatment group

2.3.5 对CRP 的 影 响 9 项 研 究 报 道 了CRP 水平［16，21，23-25，27，29，31，32］，根 据 干 预 措 施 不 同 进 行 亚 组 分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组纳入了4 项研究［16，21，23，24］，同质性高（P=0.42，I²=0%）采用固定效应模型，见图13。结果显示中药联合组在减低CRP方 面 更 优［MD= - 3.75，95%CI=（- 5.44，-2.06），P＜0.000 1］。关节镜联合中药vs关节镜+西药治疗组共纳入3 项研究［25，27，29］，同质性高（P=0.73，I²=0%）采用固定效应模型，见图14。结果显示中药联合组在减低CRP 方面更优［MD=-6.30，95%CI=（-8.38，-4.22），P＜0.000 01］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药组共纳入了2 项研究［31，32］，异质性高（P=0.04，I2=75%）采用随机效应模型，如图15。结果显示中药联合组在减低CRP 方面与关节镜+西药组无明显差异［MD=-3.09，95%CI=（-8.17，2.00），P=0.23］。

图14 关节镜+中药治疗vs 关节镜+西药治疗组CRP 水平的Meta-分析森林图Fig 14 Forest plot of CRP level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

图15 关节镜+中药+西药治疗vs 关节镜+西药治疗组CRP 水平的Meta-分析森林图Fig 15 Forest plot of CRP levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.6 对ESR 的影响 11 项研究报道了ESR 水平［14，16，21，23-25，27，29-32］，根 据 干 预 措 施 不 同 进 行 亚 组 分析。关节镜联合中药vs关节镜治疗组共纳入了5 项研 究［14，16，21，23，24］，异 质 性 较 高（P=0.13，I2=44%）敏感性分析推测原因可能与王旭等［16］的研究有关，剔除发现异质性减小后（P=0.49，I2=0%）采用固定效应模型，见图16。结果显示中药联合组在减低ESR 方面更优［MD=-2.99，95%CI=（-4.30，-1.68），P＜0.000 01］。关节镜联合中药vs关节镜+西药组共纳入了3 项研究［25，27，29］，异质性较高（P=0.003，I2=83%）敏感性分析推测原因可能与李强［29］的研究有关，剔除发现异质性减小后（P=0.38，I2=0%）采用固定效应模型，如图17。结果显示中药联合组在减低ESR 方面更优［MD=-5.16，95%CI=（-7.22，-3.09），P＜0.000 01］。关节镜联合中药+西药vs关节镜+西药治疗组共纳入3 项研究［30-32］，同质性高（P=0.51，I²=0%）采用固定效应模型，见图18。结果显示中药联合组在减低ESR 方面更优［MD=-4.44，95%CI=（-5.84，-3.04），P＜0.000 01］。

图16 关节镜+中药治疗vs 关节镜治疗组ESR 水平的Meta-分析森林图Fig 16 Forest plot of ESR level in arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy treatment group

图17 关节镜+中药治疗vs 关节镜+西药治疗组ESR 水平的Meta-分析森林图Fig 17 Forest plot of ESR level of arthroscopy + traditional Chinese medicine treatment vs arthroscopy + western medicine treatment group

图18 关节镜+中药+西药治疗vs 关节镜+西药治疗组ESR 水平的Meta-分析森林图Fig 18 Forest plot of ESR levels in arthroscopy + traditional Chinese medicine + western medicine treatment vs.arthroscopy + western medicine treatment group

2.3.7 不良反应 3 项研究对不良反应进行了报道［25，28，32］，统 计 后 发 现 试 验 组 共 发 生5 例，包 括2 例轻微腹痛和3 例大便次数增多；对照组共发生6 例，包括2 例肝功能轻度异常，2 例便质变稀，1 例药疹反应以及1 例胃肠道反应。对不良反应率进行Meta 分析发现各研究具有同质性（P=0.35，I²=5%），故采用固定效应模型，见图19。结果显示试验组与对照组相比较，差异无统计学意义［RR=0.81，95%CI=（0.26，2.58），P=0.72］。

图19 两组不良反应发生率的Meta-分析森林图Fig 19 Forest plot for Meta-analysis of ADR rate between two groups

2.3.8 发表偏倚 对临床总有效率、Lysholm 评分、UA 和ESR 进行漏斗图的绘制，见图20～23。结果显示临床有效率大部分的数据点匀称分布在漏斗图对称轴的两侧，且大多位于漏斗图的中、上部，仅1 个数据点散落在此漏斗图的下部；Lysholm 评分数据点分布在漏斗图对称轴左侧居多且部分数据点散落在此漏斗图外，可以考虑不对称性与各研究间存在异质性有关。UA 数据点同样分布在漏斗图对称轴左侧居多且有4 个数据点散落在此漏斗图外，同样考虑与研究异质性相关。ESR 漏斗图左右不完全对称，1 个数据点散落在外，表明可能存在偏倚可能性。本文选用所有研究为阳性结果，且可能存在方法学质量参差，可能产生发表偏倚。

图20 临床总有效率的漏斗图Fig 20 Funnel chart of total clinical effectiveness

图21 Lysholm 评分的漏斗图Fig 21 Funnel chart of Lysholm score

图22 UA 水平的漏斗图Fig 22 Funnel chart of UA levels

图23 ESR 水平的漏斗图Fig 23 Funnel chart of ESR levels

3 讨论

3.1 痛风性关节炎的常用中药

痛风在祖国医学中早有论述，朱丹溪的《格致余论》中痛风的原因可归为感寒、受湿、当风。现代医家也对痛风有着各自的见解，急性期病因主要可归为湿、痰、热、寒等，慢性期主要在于脏腑虚弱。清热、化湿、祛痰、补益类药物为最常用的治疗药物［33-36］。

根据对纳入的19 篇研究进行整理归纳发现，川牛膝、黄柏、薏苡仁、苍术、赤芍、萆薢、秦艽、川芎等药物在治疗组方中较为常用，其中又以川牛膝、苍术和黄柏使用频率最高。川牛膝具有引药下行、补益肝肾等功效，研究表明牛膝中的牛膝总皂苷通过抑制NACHT-LRR-PYD 结构域蛋白3（NALP3）及天冬氨酸蛋白水解酶1（Caspase-1）的激活而减少炎性因子的产生，缓解痛风发作时的症状；通过抑制软骨细胞凋亡通路PI3K/AKT 减少软骨细胞凋亡从而保护关节［37，38］。苍术、黄柏为治疗湿热病证常用药对，药理学研究表明药对中所含黄芩素和槲皮素能降低体内血尿酸水平，且配伍使用可对补充单用功效，比例不同时的抗炎作用也有所差异［39-41］。

3.2 中药汤剂联合关节镜的疗效及安全性评价

通过对19 篇研究进行亚组分析，发现相对比纯西药和手术治疗，中西医结合的方法能够明显提高患者临床疗效，在对各个指标的所有亚组进行统计分析后发现，对于VAS 评分以及ESR 水平的改变，所有亚组分析均显示中药联合组优于单纯治疗组。VAS 评分是临床广泛使用的疼痛量表，可对疼痛疗效进行敏感客观的评价［42］。ESR 是炎症的经典替代指标之一，也是评价痛风性关节炎活动状态的常用指标，可反映痛风的炎症控制效果［43］。因此可以推测中西医结合治疗痛风可能在疼痛和炎症的控制方面起到良好的作用。

此外，对于提升Lysholm 评分，降低UA、CRP水平，虽然有些亚组比较差异不大，但对于分析的总体而言，结果均具有统计学意义。且从不良反应来看，中药虽然对胃肠道刺激稍大，但对于肝功能的损害来说相对而言较小。故可说明对于上述总体指标而言，服用中药汤剂的改善效果应较单纯运用关节镜以及西药治疗更为明显。

3.3 研究局限性

本研究尚且存在一些的局限和不足之处：（1）纳入研究有一定局限性，如盲法等并未使用，可能会具有有选择偏倚；（2）本文选用所有研究为阳性结果，且可能存在方法学质量参差，可能产生发表偏倚；（3）由于本研究是对所有中药汤剂进行分析，故服用疗程不尽相同，可能为结局指标同质性不足的原因；（4）总样本量过小，仅1 383 例，且各研究均为单中心试验，无法确定研究人员主观因素的影响，结论的稳定性可能受到影响。

整体来说，本次研究表明对于痛风性关节炎的治疗，中药汤剂联合关节镜疗效确切，能更有效地缓解症状及提高治疗的优良率，能更迅速地缓解疼痛，改善关节功能，降低机体炎症及尿酸水平等。但未来仍需要有样本量更大、设计更合理、质量更高的临床研究来论证本次结论。

作者贡献度说明：

许卢春：为本研究的设计执行者，完成文献筛选、数据收集和分析及论文初稿写作等工作；李华南：总体指导研究方案的设计以及文章内容的批评指正；王建军：阅读题目与摘要进行研究筛选，参与方案设计及数据分析和论文内容的改正。叶超：参与数据的采集和分析过程，在统计学软件方面给予一定支持；王悦：参与数据收集录入，参与文献查阅及文章内容修改指正。

所有作者声明不存在利益冲突关系。