刘双来,赵为夏,万美荣,臧元升,刘 丹

1.江西嘉佑曙光骨科医院骨科，江西南昌 333000；2.南昌市西湖区桃花镇卫生院，江西南昌 333000

髌骨骨折是一种骨科多发病、常见病，在全身骨折中占到了1%，将近5%的髌骨骨折受伤部位会波及髌骨下极。髌骨骨折部位由于骨折块较小，传统间断垂直钢丝缝合、篮网钢板、空心钉联合钢丝等固定技术固定强度一般，膝关节功能恢复较差，术后极易出现骨不连等并发症。Krachow法垂直缝合固定可维持髌腱形态，避免髌腱被缝线切断，尽可能的保护髌腱的完整性，有助于患者术后及早展开功能康复锻炼。为研究RockwoodⅢ型髌骨骨折治疗中Krachow法垂直缝合固定的效果，本研究对江西嘉佑曙光骨折医院2020年1月至2021年1月住院的80例RockwoodⅢ型髌骨骨折患者治疗效果进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经江西嘉佑曙光骨科医院伦理委员会批准，将80例RockwoodⅢ型髌骨骨折住院患者根据固定方式不同分为观察组和对照组，每组40例。观察组男24例，女16例；年龄28～52岁，平均(40.62±8.14)岁；体重指数(BMI)19～31 kg/m2，平均(25.82±1.57)kg/m2；骨折部位：左侧19例，右侧21例；骨折类型：粉碎型18例，横断型10例，纵型5例，撕脱型7例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例。对照组：男22例，女18例；年龄29～50岁，平均(40.52±8.27)岁；骨折部位：左侧18例，右侧22例；骨折类型：粉碎型15例，横断型12例，纵型4例，撕脱型9例；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级23例；BMI 20～31 kg/m2，平均(25.89±1.46)kg/m2。两组一般资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。所有患者家属或监护人对本研究知情同意，并均在知情同意书上签字。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)经X线、CT确诊RockwoodⅢ型髌骨骨折；(2)年龄20～55岁，男女不限；(3)满足麻醉、手术指征；(4)为新鲜骨折。排除标准：(1)合并严重复合伤者；(2)合并病理性、陈旧性骨折者；(3)同期参与其他研究者；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)合并恶性肿瘤或严重内科疾病者；(6)严重骨质疏松者；(7)存在凝血机制障碍者；(8)贫血、营养不良者；(9)既往存在膝关节手术史者。

1.3方法 对照组患者给予克氏针张力带固定：以点式复位钳将骨折的残端临时固定，对于复位后骨折块不稳定的患者，以可吸收缝线进行环扎固定，在髌内骨中、外1/3的分界部位及前后位，以电钻钻入克氏针(2.0 mm)固定，通过C臂X线透视机，确认骨折端肌内固定情况，在髌骨前进行8字环绕固定，拉紧打结处理，剪短、折弯钢丝克氏针上端，转向后侧，埋于股四头肌的肌腱中，剪短克氏针远端，埋入髌韧带内侧，克氏针应露出髌骨的上、下极0.5 cm部位，进行引流及缝合处理。采用石膏托固定患肢，指导患肢进行踝泵运动、股四头肌等张收缩运动等。

观察组给予Krachow法垂直缝合固定：分辨移位、粉碎的骨折块，对骨折块进行解剖复位，保护附着的软组织，采用布巾或者复位钳将骨折的近、远端钳夹住，以克氏针(1.5 mm)向骨折块的远端后缘钻孔，以不锈钢钢丝(直径1.2 mm)垂直缝合，并将钢丝拉紧固定，对膝关节内侧、外侧支持在无张力的情况下采用1号薇荞线间断缝合，医生活动患者膝关节，观察治疗效果，根据肉眼观察判断内固定的牢固性及骨折端的稳定性，通过C型臂X线机透视确认手术效果，复位满意，方可缝合手术切口，置入1根留置橡胶引流条，以石膏托固定1周，指导患者进行踝泵运动、股四头肌等张收缩运动等。

两组术后3 d均予以消肿、消炎等对症治疗。院外加强康复功能锻炼，告知患者术后定期到医院复查，观察骨折愈合情况。功能康复锻炼方法具体如下：(1)于术后2 d指导患者进行股四头肌收缩训练，保持坐位，将膝关节伸直，保持股四头肌收缩，尽可能地背伸踝关节；然后，缓慢抬起下肢15 cm，5 s后，放下下肢。每次5 min，每天3次。(2)术后1～2周指导患者进行腘绳收缩训练，患者保持坐位，主动屈曲膝关节30°～60°，双腿交替进行，每次2 min，每天4次。(3)术后4～6周进行负重训练，从手握哑铃开始，逐渐增加负重量，延长训练时间。(4)手术6周后适当扩大训练强度，指导患者进行下蹲、屈膝训练，每天15 min，每天2次。

1.4观察指标及评价标准 两组均在术后评价手术效果。(1)膝关节功能优良率：膝关节活动幅度≥120°，疼痛、肿胀等症状消失，可步行、下蹲、慢跑为优。膝关节活动幅度在60°～120°，疼痛、肿胀等症状减轻，基本可步行、下蹲、慢跑为良。膝关节活动幅度<60°，疼痛、肿胀等症状消失，无法步行、下蹲、慢跑为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)手术指标：包括术中出血量、手术时间、骨折愈合时间。(3)视觉模拟自评量表(VAS)评分：无、轻度、中度、重度、极重度疼痛依次评为0、1～3、4～6、7～9、10分。(4)膝关节功能Bostman评分：包括关节积液、辅助物、萎缩、打软退、疼痛、爬楼梯、活动范围等，满分30分。28～30分为优，20～27分为良，<20分为差，膝关节功能越差，最终计分越低。(5)膝关节活动度：将测量3次的平均值作为最终记录数据。(6)并发症总发生率：统计骨不愈合、伤口感染、钢丝断裂、钢丝松动的总发生率。

2 结 果

2.1两组膝关节功能优良率对比 观察组膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.240，P=0.001)。见表1。

表1 两组膝关节功能优良率对比[n(%)]

2.2两组手术指标对比 观察组手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，观察组术中出血量低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标对比

2.3两组VAS、膝关节功能Bostman评分及膝关节活动度对比 治疗前，观察组VAS、膝关节功能Bostman评分及膝关节活动度与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组VAS评分低于对照组，膝关节功能Bostman评分及膝关节活动度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS、膝关节功能Bostman评分、膝关节活动度对比

2.4两组并发症总发生率对比 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.507，P=0.034)。见表4。

表4 两组并发症总发生率对比[n(%)]

3 讨 论

髌骨是膝关节的重要组成部分，髌骨位置较浅，缺乏脂肪、肌肉等软组织保护，在受到肌肉牵拉、外部暴力等应激反应时，股四头肌会出现肌肉强直，从而引发髌骨骨折，以RockwoodⅢ型最为常见，具体表现为膝盖肿胀、淤血、活动障碍等。髌骨骨折治疗不及时或方法不当，会引发髌骨再骨折、髌骨延迟愈合、髌骨关节炎等并发症。单纯张力带无法固定RockwoodⅢ型髌骨骨折患者散列的骨块，极易引发骨折内固定失败或者骨折移位。临床治疗RockwoodⅢ型髌骨骨折的目的是坚强固定，及早展开功能康复锻炼，预防膝关节僵硬，恢复膝关节功能。克氏针张力带固定可以将膝关节弯曲与伸膝装置释放的张力，转化成髌骨关节面压力，但容易出现固定松动等并发症，安全性较差。

本研究结果显示，观察组膝关节功能优良率高于对照组，手术时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量、治疗后VAS评分均低于对照组，治疗后膝关节功能Bostman评分、膝关节活动度均高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结果表明RockwoodⅢ型髌骨骨折治疗中Krachow法垂直缝合固定疗效显著。原因分析如下：Krachow法垂直缝合固定法可以有效复位粉碎部位骨折块，提高内固定稳定性，具有操作简单、创伤性小等优点，可促进受损膝关节功能恢复，有助于患者及早展开功能康复锻炼。Krachow法垂直缝合固定法在钢丝环扎固定之前，将缝线从髌骨近端骨膜穿过，在髌骨上极部位拉紧，促使粉碎的骨折块可以成为一个整体，维持持续性的复位效果，避免骨折情况加重。Krachow法垂直缝合固定法对股四头肌扩张、撕裂部位起到良好的修复作用，提高伸膝装置的连续性及髌骨完整性。

本研究仍存在一定不足，如样本量较小且病例均来源于同一家医院，研究时间较短，对结果的代表性、一般性、有效性有所影响。因此，后续仍需扩大样本量、增加不同医院RockwoodⅢ型髌骨骨折病例、延长研究时间进一步验证，为评估Krachow法垂直缝合固定法在RockwoodⅢ型髌骨骨折治疗中的应用价值提供更多依据。

综上所述，Krachow法垂直缝合固定法可有效改善RockwoodⅢ型髌骨骨折患者膝关节功能，缩短治疗时间，减少术中出血量，减轻疼痛感，降低并发症发生率，值得临床参考、借鉴及推广。