龚文心，王志强，郭黎霞，尚姗姗，郭恒恒，王锐，吴鲁华

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是一组淋巴系统恶性增殖性疾病，其中弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是其最常见的病理亚型，约占所有NHL 的70%[1]。NHL 可累及全身多个器官，临床表现多样，多以原发部位受累为主，以动眼神经麻痹（oculomotor nerve palsy，ONP）为首发症状的病例较为罕见。现将北京中医药大学第三附属医院眼科收治的1例患者报告如下。

1 临床资料

患者吕某，男，63 岁，因“视物重影1 个月余”于2021 年2 月22 日就诊于北京中医药大学第三附属医院眼科门诊。患者3周前无明显诱因出现右眼外斜视，伴视物重影，无头痛，无肢体活动不利，于当地医院诊断为“右眼动眼神经麻痹”，予维生素B1、B6肌肉注射14 d，未见好转，遂来诊。眼部检查：视力，双眼1.0（矫正）。眼压，右眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼16 mm Hg。双眼睑裂等大，无明显下垂。角膜清，双眼瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反射灵敏，对光反射正常。眼位及眼球运动：第一眼位，右眼外下斜位，右眼上转、下转、内转活动受限。角膜映光，右注视L/R15°，左注视L/R10°，主视眼为左眼。代偿头位，头向右肩倾，面向右转，利用代偿头位可消除复视。复视像，复视像与实像上下分布，向左上注视时分离最大，周边像属于右眼，无眼球震颤。小瞳下眼底检查：双侧视盘边界清，色红，杯盘比约0.4，视网膜未见明显异常。光学相干光断层扫描（coherent optical tomography，OCT）检查示黄斑及视神经未见明显异常。眼科B 超（图1A），视神经结构清晰，未见明显异常。头颅核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及眼眶MRI 检查未见异常。西医诊断：右眼动眼神经麻痹；中医诊断：目偏视（瘀血阻络），予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁皮下注射配合针刺双侧睛明、球后、太阳、攒竹、瞳子髎等穴位治疗24 d 后，双眼位正，活动自如，视物正常。

2021 年4 月27 日患者再次因右眼眼睑水肿，伴视力下降、视物重影复诊。视力，右眼0.6，矫正不提高，左眼1.0。右眼上睑水肿，无明显下垂。双眼瞳孔等大等圆，约3 mm，对光反射正常。第一眼位：右眼外下斜位。角膜映光，右注视L/R30°，左注视L/R15°。主视眼，左眼。散瞳复查眼底未见异常。考虑患者症状与OPN 有关，予口服甲钴胺片未见好转，针灸及药物治疗疗效欠佳。追溯病史，患者表示于5 月1 日无意间发现睾丸肿物，5 月7 日于佳木斯大学附属第一医院行睾丸活检穿刺术，术后病理考虑睾丸恶性肿瘤。5月9日复诊，行眼眶电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)示，右侧视神经增粗，右侧眼眶脂肪间隙模糊（图2），考虑症状可能与恶性肿瘤累及视神经有关。患者随后于肿瘤专科医院进行进一步诊治，6 月4 日再次复诊，眼科B 超示视神经结构不清晰，眶脂体回声不均（图1B）。至此患者OPN与视力下降的原因得以查明。

图1 患者吕某两次眼B超对比

图2 患者吕某眼眶CT（2021年5月9日）

患者自发现睾丸肿物起，间断诊治于眼科以及肿瘤科，5 月18 日于佳木斯大学附属第一医院行左侧睾丸、附睾及精索切除术。组织病理学示：（精索）结合免疫组织化学结果符合弥漫大B 细胞淋巴瘤（非生发中心起源），因肿瘤大部分位于血管内，考虑特殊类型血管内大B 细胞淋巴瘤（图3）。2021年6 月北京大学肿瘤医院病理会诊示：睾丸血管内大B细胞淋巴瘤，部分浸润至血管外，非生发中心来源。2021 年6 月1 日行正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET/CT）示：左侧睾丸淋巴瘤切除术后，右侧视神经、多发脊神经根受累（图4）。此外，腋神经、肝、胰腺、腹腔、生殖器多处累及。6月17日患者于北京大学肿瘤医院住院治疗，入院诊断：（1）非霍奇金淋巴瘤IV 期（弥漫大B 细胞瘤，侵及右侧视神经、多发脊神经根侵及左腋窝）；（2）左侧睾丸切除术后。入院后查骨髓活检，其内见异形淋巴细胞呈弥漫型浸润，符合B淋巴细胞累及骨髓。血淀粉酶：215 IU/L，尿淀粉酶：1597 IU/L。治疗方案定为R0-CCOP.方案化疗6～8 周期。随后患者规律化疗，一般情况良好。

图3 患者吕某精索组织病理学切片（HE染色）

图4 患者吕某PET/CT图（2021年6月1日）

2 讨论

2.1 ONP的病因及诊断

ONP 是由于多种原因导致的，以上睑下垂、眼球运动功能受限伴或不伴有瞳孔功能受损为主要表现的一类疾病[2]。动眼神经属运动型神经，根据其走行，自眶上裂处可分为上下两支。上支较为细小，支配上直肌及上睑提肌，下支支配下、内直肌及下斜肌。典型的完全性ONP 临床表现为上睑下垂，眼球向上、内、下运动受限，瞳孔对光反射迟钝或消失，伴有复视。当分支麻痹时，可只出现分支支配肌肉的运动障碍，从而表现为不完全性ONP。不完全性ONP 存在“瞳孔豁免”现象，即只出现病变神经所支配的眼肌不同程度的受累，瞳孔括约肌及睫状肌不受影响。如本例患者主要为动眼神经下支麻痹，故不伴有上睑下垂。了解动眼神经的解剖可以精确定位病变部位，从而推断病因指导治疗。

ONP 的病因十分复杂多样，各种原因导致的压迫或损伤均可引起ONP，其中包括脑卒中、良性或恶性肿瘤等较为严重的病因。针对病因的治疗是ONP 的重要治疗手段，因此，在ONP 的诊断中，病因诊断十分重要。单纯性ONP 最常见的发病原因是糖尿病[3]。此外，一些研究[4-5]表明外伤与颅内占位病变也是ONP 十分重要的病因。张馨等[4]对187 例ONP 患者的病因研究中显示，排名第1 的病因是外伤，占总病例的1/3 左右，排名第2 的病因为海绵窦及颅内的占位病变，国外研究也得出了类似的结论[5]。值得一提的是，由肿瘤引发的ONP 多是由眼周或颅内肿瘤占位导致的，由其他系统肿瘤波及引发的ONP 较为罕见。ONP 的病因诊断通常需要详细的辅助检查及多学科思维的共同参与，这对眼科医师来说是一项不小的挑战。

2.2 NHL引起ONP及其他眼部症状的机制

NHL 是一种累及全身多个器官，临床表现多样的恶性肿瘤。NHL 常以实体瘤形式生长，以无痛性进行性淋巴结肿大为特征，可伴有发热、消瘦等全身症状，具体临床症状可因受累部位不同而表现不同[6]。本病例中患者所患的睾丸淋巴瘤较为罕见，约占所有NHL 的1%～2%[7]。NHL 虽然发病率逐年上升，但由于其表现的多样性，诊断具有一定困难性，其诊断依然主要依靠影像诊断和病理活检。

NHL 的眼部症状多由原发性眼眶及眼内淋巴瘤，其他部位NHL的转移以及相邻位置NHL的波及造成。NHL 的主要病理机制可分为压迫和炎症。当压迫及炎症波及动眼神经时，就可出现ONP 的症状。除原发性眼眶及眼内淋巴瘤等发生在动眼神经附近的淋巴瘤以外，类似于本例患者的以眼部症状为首发表现的NHL 较为罕见。NHL 作为一种临床表现复杂的恶性肿瘤，对于眼科医生来说了解其可能波及眼部的类型及可能的眼科临床表现，明确何时怀疑、何时诊断、何时转诊才能够为患者争取治疗时间。

原发性眼眶淋巴瘤并不常见，约占所有NHL 的1%[8]。其主要症状有眼球突出、眼球活动受限、复视、上睑下垂及视力下降等。当肿瘤压迫动眼神经时常表现为ONP 的典型症状。眼内淋巴瘤(intraocular lymphoma，IOL) 是一种罕见的眼科恶性肿瘤，由原发于眼内的淋巴瘤和由其他系统转移至眼内的淋巴瘤组成。IOL 通常分为3 种不同的类型：原发性玻璃体视网膜淋巴瘤、原发性葡萄膜淋巴瘤和继发性眼内淋巴瘤[9]。IOL诊断十分困难，主要表现为肿瘤发生部位累及引起的眼部症状。原发性玻璃体视网膜淋巴瘤主要表现为玻璃体炎、脉络膜炎及血管炎[10]。葡萄膜淋巴瘤临床上常表现为葡萄膜炎的症状，并且皮质类固醇激素的治疗对其有效[11]。继发性眼内淋巴瘤和相邻位置淋巴瘤波及眼部的报道较少，常出现在血流丰富的位置，如葡萄膜及视网膜等[12]。

全身淋巴瘤诊断后约在5 年左右累及视网膜，产生明显的眼部病变，因此眼转移淋巴瘤的诊断要点主要是淋巴瘤的临床病史[13]。以眼部症状为首发表现的转移性淋巴瘤较为少见，已报道的有突眼症[14]、ONP、视神经炎[15]等，其中部分病例与本例病例相似，先出现眼部症状，治疗效果不理想后进行全身检查才得以确诊全身其他系统的淋巴瘤，这部分病例主要以头面部淋巴瘤为主。此外，还应该警惕的是颅内淋巴瘤压迫所导致的ONP，这在ONP 的病因中占有很大一部分比例[16]。

此外，副肿瘤综合征引起的ONP 也应当与淋巴瘤眼转移相鉴别。副肿瘤综合征是指肿瘤除直接引起临床表现以外，还对机体产生了间接效应[17]。杨健筌等[18]报道了1 例以ONP 为首发表现的肺腺癌，该例患者与本例患者初诊时情况相似，由于其影像检查结果为阴性，作者将其症状归因为副肿瘤综合征。本例患者初诊时虽无阳性影像指征，但随着疾病发展，复查PET-CT 有视神经累及，眼眶脂肪间隙模糊等征象，可排除副肿瘤综合征，考虑肿瘤转移所致。

2.3 怀疑时机及治疗方式

NHL 的发病率正在逐年上升，但因其症状隐蔽，诊断依赖于影像检查，所以确诊较为困难。ONP的诊断依赖于典型的症状，在了解动眼神经解剖的基础上，其定位和诊断并不困难。但ONP 的病因多种多样，外伤、糖尿病、肿瘤等都可引起ONP。尽管以ONP 及其他眼部症状为首发表现的NHL 十分罕见，但这种情况仍然值得眼科医生了解并警惕。

波及眼部的NHL 的治疗是多学科协助的，可采用的治疗方法包括眼内化疗（甲氨蝶呤或雷珠单抗注射液）、原发部位的放疗及全身化疗[19]。化疗方案根据病理分型具有非常大的不同。总而言之，明确诊断是波及眼部的NHL的最大挑战。

本例病例的特点为不明原因的ONP、影像检查正常、治疗效果不理想。当出现类似本例患者的不明原因的ONP 或其他反复治疗效果不理想的眼部症状时，眼科医生应当警惕是否存在淋巴瘤的可能性，及时怀疑，进行相应的辅助检查，并邀请专科会诊，为患者争取最大的治疗机会。