刘远风，徐小玉

医疗保险提高灵活就业人员的获得感了吗？——基于CHFS2017数据

刘远风，徐小玉*

（湖南农业大学 公共管理与法学学院，湖南 长沙 410128）

医疗保险作为我国社会保障制度的一项重要内容，能否提升灵活就业人员的获得感是检验其效用的重要标尺之一。基于2017年的中国家庭金融调查（CHFS）数据，运用倾向得分匹配法（PSM）在反事实框架下研究医疗保险对灵活就业人员获得感的影响，研究结果显示：城乡居民基本医疗保险显著提升了灵活就业人员的获得感，城镇职工基本医疗保险和其他医疗保险对灵活就业人员的获得感无显著影响；医疗保险对灵活就业人员获得感的影响呈现一定的城乡异质性。为了更好地发挥医疗保险的功能、提升灵活就业人员获得感，政府应鼓励参保，适当降低缴费比例，提高医疗保险的可携带性。

医疗保险；灵活就业人员；获得感；倾向得分匹配法

一、问题的提出

2015年中央全面深化改革领导小组第十次会议上，习近平总书记的讲话，让“获得感”成为一个本土化概念。“获得感”是指个体或群体在自身状况不断变好时内心萌发的积极的心理体验，是建立在客观获得上的主观感受[1]，是幸福感形成的重要基础[2]，能够直接反映出人民群众对客观需求的满足程度以及社会发展的趋势[3]，现已成为衡量经济社会发展的重要指标之一。随着我国社会经济的不断发展，党和国家越来越重视人民群众的获得感。2020年8月27日《国务院关于印发“十四五”就业促进规划的通知》中强调要切实提升劳动者的获得感与满意度；同年11月《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》中提到要推进共同富裕，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。提高人民群众的获得感已成为检验改革实践成果的重要指标之一。

获得感内涵的解读主要有两类，一类集中于客观实际获得的内容上,重点关注民众公共文化服务基础设施、文化内容、外部支持和人才队伍建设方面的“获得”[4]，或是将获得感转化为帮助人民群众“获得”的途径，如提升社会经济地位等[5]。另一类则聚焦于主观感受的体验上，将获得感操作化为愉悦感（过去）、参与感（当下）和生命意义（未来）三个阶段[6]，或者将其与幸福感联系在一起，基于马克思主义幸福观，立足于新时代脱贫攻坚的四个维度构建民众获得感的路径[7]。还有一些研究结合“客观实际”和“主观感受”将获得感分为物质上看得见的经济获得感与精神上看不见的主观感受[8]，或是基于需求理论将其分为获得内容、获得环境、获得途径、获得体验和获得共享五个维度[9]。

有研究发现医疗保险与民众获得感之间存在相关性。贾洪波认为医疗保险制度的获得感提升来源于医疗保险报销比例的提高[10]；基本医疗保险既能通过提高居民综合生活质量，还可以通过一定程度上缩小收入差距提高居民公平感，从而提升获得感[11,12]。实证研究发现，参加医疗保险的低收入群体、老年群体，尤其是低学历老年人获得感要比没有医疗保险的群体更高[13-16]。

从事个体经营、非全日制和新就业形态的灵活就业人员，没有固定的劳动合同关系，可以参加城镇职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险需以个人身份按规定缴费。一项调查显示，新业态从业者两项社会医疗保险总参保率为85%左右①。而据统计，2021年我国2亿左右的灵活就业人员中参加城镇职工基本医疗保险的为4853万人，仅占24.3%②。总体来说灵活就业人员社会医疗保险参保率和参保水平相对较低。医疗保险对不同人群的获得感影响也存在一定的差异。灵活就业人员没有劳动合同，只能参加社会医疗保险和养老保险两类社会保险项目。研究医疗保险对灵活就业人员获得感的影响，有利于充分呈现灵活就业人员的生存状况和医疗保险的实际效应。本文基于2017年的中国家庭金融调查（CHFS）数据，运用倾向得分匹配法（PSM）评估医疗保险对灵活就业人员获得感的影响，比较参加城乡居民医疗保险、城镇职工医疗保险和其他医疗保险的灵活就业人员的获得感，为相关经济社会决策提供理论参考和现实依据。

二、研究设计

（一）模型设定

分析医疗保险对灵活就业人员获得感的影响，需比较“参保组”（处理组）与“未参保组”（控制组）获得感的差异，但灵活就业人员参加医疗保险是自我选择的过程。为消除选择性偏误，本研究在控制组和处理组中找出特征相似度高的样本，即以参保概率作为倾向得分，运用不同匹配方法进行验证，从而得到更加有效和稳健的估计结果。

本文反事实分析框架的组织实施如下：

首先，将同时影响灵活就业人员医保参保选择和其获得感的因素放入概率预测模型中；其次，运用Logit模型计算出灵活就业人员参保的倾向得分值；再次，选用匹配方法进行倾向得分匹配；最后，计算平均处理效应，本研究主要关注参加医疗保险的灵活就业人员获得感的变化，因此主要考察处理组的平均处理效应() 。

（二）变量定义与描述性统计

1．被解释变量

灵活就业人员的获得感。灵活就业人员的获得感是其在改革和发展客观过程中对自身实际所得的主观评价[18]，主要表现为他们对基础教育、医疗等公共服务、政治生活多个领域释放的改革红利的满足感，涉及他们对基本公共服务和更高水平公共服务的主观评价、对政治生活的满意度以及对总体生活的幸福感。依据问卷中“您对基本公共服务整体满意度如何？”“与五年前相比，您对基本公共服务方面取得进展的满意度如何？”“您是否有意愿享受更多、更高水平的公共服务”来确定灵活就业人员对公共服务的主观评价；“政治生活参与的意愿性”来代表灵活就业人员对政治生活的满意度；“总的来说，您现在觉得幸福吗？”表示灵活就业人员对自身实际生活的幸福感。由于“获得感”并不能直接观测到，用以上三个指标进行测量，并建立测量方程计算获得感的因子得分。为了更加直观地呈现获得感情况，本文借鉴胡荣[19]的做法，将因子得分转换为1～100的指数。

2．解释变量

选择灵活就业人员是否参加医疗保险作为核心解释变量。我国的医疗保险主要分为“基本医疗保险”和“其他医疗保险”两大类，其中基本医疗保险包括城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。根据问卷“目前拥有以下哪种社会医疗保险”的答案确定“是否参加城乡居民基本医疗保险”“是否参加城镇职工基本医疗保险”和“是否参加其他医疗保险”。参加则变量设为1，否则为0。

3．控制变量

本文选取年龄、性别、户口类型、婚姻状况、受教育程度、身体状况、去年工作时间、居住空间等反映受访灵活就业人员个体特征和家庭特征的变量作为控制变量。由于城乡地区经济发展水平不一样，本文控制了地理信息特征变量。

（三）数据来源和描述性统计

本项研究基于2017年的“中国家庭金融调查”（CHFS）数据。该调查的内容涵盖就业、收入、消费、社会保障与保险等相关关系。2017年的调查数据覆盖了全国29个省，样本规模较大，具有全国、省级及副省级城市代表性。根据研究对象，本项研究最终筛选出12674个有效样本。

变量的定义以及描述性统计如表1所示。样本中灵活就业人员社会基本医疗保险的参保率为89.7%，与我国95%的基本医疗保险覆盖率之间还存在差距；样本中灵活就业人员其他医疗保险的参保率为7.3%。说明灵活就业人员群体中医疗保险参保率还有待提高。

表1　变量界定和描述性统计

三、实证结果分析

（一）倾向得分估计与检验

1. 灵活就业人员医保参保方程估计

本文运用Logit模型估计灵活就业人员参加医疗保险的倾向得分，估计结果如表2所示。

表2　基于logit模型的灵活就业人员参保选择方程的估计结果

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%的统计水平上显著，下同。

从表2中LR chi2(9)的值来看，模型的拟合度较高，说明这个Logit模型能够比较好地预测灵活就业人员参加医疗保险的概率。年龄、受教育程度、身体状况、工作时间与灵活就业人员参加城乡居民基本医疗保险的概率之间存在着负相关关系，户口类型、婚姻状况、居住空间、地理信息则正向影响灵活就业人员城乡居民基本医疗保险的参保选择。相对的，年龄、受教育程度、身体状况、婚姻状况、工作时间对灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的影响为正，而户口类型、居住空间、地理信息的影响为负。此外，女性、非农业户口、有配偶、受教育程度高、住在城镇的灵活就业人员购买其他医疗保险的可能性更大。

2. 匹配质量检验

为了保证匹配质量，在估计出倾向得分后进行平衡性检验。表3列出了城镇职工基本医疗保险的平衡性检验结果。表3显示，所有控制变量的标准偏差都在不同程度地减小，而且所有变量匹配后的标准偏差的绝对值都小于10%。从均值检验的结果可以看出，处理组和控制组的大部分变量的值在匹配前显著，匹配后不显著。同时，Pseudo2值显著下降，由匹配前的0.271下降至0.001，可以看出匹配降低了处理组和控制组的控制变量的系统性差异，避免了样本选择偏差带来的内生性偏误。

表3　平衡性检验结果（以城镇职工基本医疗保险为例）

注：未匹配时控制组是全样本下的未参保组，匹配后控制组是匹配样本中的未参保组。

图1展示了城乡居民基本医疗保险K近邻匹配的核密度分布。匹配前的处理组与控制组两条曲线分布趋势差异较大，而匹配后的两条曲线分布逐渐呈现一致的趋势，差异缩小，说明匹配效果良好。

图1　城乡居民医疗保险匹配前（左图）与匹配后（右图）的核密度图

3. 共同支撑检验

匹配质量检验只能检验出匹配后的处理组与控制组偏差程度大小，当趋势一致但得分情况差距较大时，匹配质量依旧不能够保证。为了保证匹配的质量，进行共同支撑检验[20]。三种不同匹配方法的结果显示，对照组匹配和未匹配的样本数分别为11227和128，处理组的匹配和未匹配的样本数为1314和5。绝大多数的样本都是匹配的，只损失了133个样本，说明匹配效果很好，通过了共同支撑检验。

（二）灵活就业人员医疗保险对其获得感的影响测算

本文用三种匹配方法测算了医疗保险对灵活就业人员获得感的平均处理效应，估计结果如表4所示。由于三种匹配方法得到的回归结果基本上一致，在后文的实证分析中用其算术平均值表征影响效应。

表4　参加医疗保险对灵活就业人员获得感影响的估计结果

注：半径匹配设定半径为0.01；核匹配使用默认的核函数和带宽；采用Bootstrap技术重复运行500 次，下同。

城乡居民基本医疗保险对灵活就业人员获得感的平均处理效应在1%的水平上正向显著，影响的净效应为0.052，表明在考虑医保参保选择性偏差后，拥有城乡居民基本医疗保险使灵活就业人员的获得感提升了5.2%。城镇职工基本医疗保险和其他医疗保险对灵活就业人员的获得感影响在三种匹配方法下都不显著。

城乡居民基本医疗保险之所以能够增强灵活就业人员的获得感，可能的原因如下：

第一，我国城乡居民基本医疗保险的筹资标准是统一的，相较于城镇职工基本医疗保险按所在地在岗职工平均工资为基数比例缴费，这种“定额”缴费标准对于灵活就业人员来说更为“公平”，无论工资水平高低，城乡居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平都是一样的，这种“公平感”会大大提升灵活就业人员的获得感。第二，每个灵活就业人员都可能面临健康风险，而健康风险不能储蓄和跨期配置，城乡居民基本医疗保险作为转移健康风险的工具之一，保费低又具有一定的保障功能，适合大部分灵活就业人员。第三，我国在2016年开始实施整合城乡居民医保的战略，医保制度的整合使得我国城乡居民基本医疗保险在统筹层次、异地就医结算等规定上表现出更强的便携性，满足大部分灵活就业人员跨市、跨省流动就业的需求。

为什么城镇职工基本医疗保险和其他医疗保险无法提升灵活就业人员的获得感？

首先，城镇职工基本医疗保险的筹资标准和保障水平相较于城乡居民基本医疗保险来说更高，而现实中，医保保障水平高并不意味着医疗支出少，起付线以下、封顶线之上以及“三大目录”以外的医疗支出都需自行承担，实际报销比例并不高，难以达到参保人的期望值。其次，我国基本医疗保险的统筹层次不高，城镇职工基本医疗保险的便携性还有待加强，加上灵活就业人员高迁移率的工作特殊性，断保问题频发，医保权益享受不连续。再次，灵活就业准入门槛低，市场竞争激烈，工作不稳定。看病就医意味着减少劳动供给，付出的成本更高，导致灵活就业人员生病不及时就医，医保利用率低，无法发挥该有的功能。此外，灵活就业人员中可能还存在着重复参保的问题，但我国政策规定重复参保也只能享受一种权益，相当于无形之中增加了保费，导致获得感不强。

其他医疗保险是基于自愿原则参保的。额外参加其他医疗保险的灵活就业人员往往从事的工作危险性较高或者自身健康状况较差，需要更多医疗保险规避自己患病时的风险，但是像商业医疗保险等需要缴纳高昂的保费，并不能提高灵活就业人员的获得感。此外，其他医疗保险大多是营利性质的医疗保障，保险产品种类不够丰富，且很多医疗保险产品的保障范围与基本医疗保险保障范围重合，未能与基本医疗保险形成有效的衔接，导致参保灵活就业人员获得感不强。

（三）城乡异质性分析

灵活就业人员的医疗保险获得感可能因为个体本身的差异性而有所差别，因而分析不同类型灵活就业人员的组群差异有利于丰富医疗保险对灵活就业人员获得感效应的研究内容。

在我国，城乡之间的社会经济发展水平不同，城乡的劳动力市场和收入水平也会有所区别，这些区别会极大地影响城乡灵活就业人员的医疗保险获得感。因此本文依据地理信息将样本划分为农村灵活就业人员和城镇灵活就业人员两个子样本，来进一步探讨参加医疗保险对灵活就业人员获得感影响的城乡异质性，估计结果如表5所示。研究结果显示，参加医疗保险对城乡灵活就业人员获得感的影响存在着一定的差异。城乡居民基本医疗保险对农村灵活就业人员的获得感的影响不显著，对城镇灵活就业人员获得感的平均处理效应为0.045且通过了1%的显著性检验，即城乡居民基本医疗保险使城镇灵活就业人员的获得感增强了4.5%；城镇职工基本医疗保险和其他医疗保险对城乡灵活就业人员的获得感影响都不显著。

表5　城乡异质性检验结果

注：平均处理效应只给出K近邻匹配（K=4）方法的估计结果。

出现上述现象的可能原因是：第一，我国农村“空心化”问题严重，年轻劳动人口向城市转移，农村的灵活就业人员年纪大、身体素质相对较差、收入也不高，大都只参加了城乡居民基本医疗保险，医保保障水平不高，加上农村灵活就业人员对医疗保险政策了解有限，医保权益享受不充分，从而获得感不强。而城镇灵活就业人员的收入水平比农村高，更能体现出城乡居民基本医疗保险的“性价比”，提升城镇灵活就业人员的获得感。第二，我国城镇职工基本医疗保险统筹层次低，异地报销程序繁杂甚至很多地方尚未实现异地报销，医疗保险使用感差，导致城镇职工基本医疗保险对城乡灵活就业人员的获得感影响都不明显。第三，城乡灵活就业人员参加其他基本医疗保险是为了更大程度上地规避患病时的风险、减少医疗支出，但我国现阶段医疗市场竞争不充分、医保支付方式改革不完善、医疗费用持续上涨，而无论哪一种医疗保险都不能从根本上解决“看病贵”的问题，从而导致获得感不强。

四、结论及政策建议

医疗保险作为我国社会保障的核心组成部分之一，在维护社会公平和改善民生方面发挥着重要的作用，也是人民群众获得感提升的关键所在。本文基于2017年的中国家庭金融调查（CHFS）数据，运用PSM反事实框架，实证研究了医疗保险对灵活就业人员获得感的影响。研究发现：第一，城乡居民基本医疗保险对灵活就业人员的获得感有显著的提升效应，但是城镇职工基本医疗保险和其他医疗保险对灵活就业人员获得感影响不显著。第二，参加医疗保险对灵活就业人员获得感的影响呈现一定的城乡异质性。参加城乡居民基本医疗保险能够显著提升城镇灵活就业人员的获得感，但对农村灵活就业人员的获得感无显著影响。

为进一步提升灵活就业人员的医保获得感，本文提出以下几点政策建议：

第一，提高灵活就业人员的医疗保险参保率，切实解决参保过程中户籍限制、保费偏高等问题。打破户籍限制，适当调整参保缴费比例，提升社保办理的信息化程度，简化办理程序。在地区间建立信息共享、信息公开的系统，避免重复参保现象。

第二，提高医疗保险的便携性，以适应灵活就业需求。要解决灵活就业人员异地就医的问题，需要不断推进医保制度改革，提升医保统筹层次，逐步实现全国统筹。同时也要加快整合城乡一体化的基本医疗保险制度，提升医保的可携带性。

第三，进一步规范医疗保险市场，促进其他医疗保险市场良性竞争。如，规范保险行业的监管程序，科学制定监管的内容；鼓励企业建立信息披露制度，严格规范销售行为；提高从业人员门槛，提升行业服务质量。同时加强医疗保险产品设计，提供更多与基本医疗保险互为补充的产品，建立一个多层次的医疗保障体系。

第四，制定适合灵活就业人员的职业伤害保障方案，以弥补工伤保险的保障空白。政府要鼓励并扩大职业伤害保险试点，简化职业伤害保险参保条件，考虑不同行业风险特点和行业现有保障机制来合理设定职业伤害险费率水平，将职业伤害保障与医疗保障二者结合起来，共同提升灵活就业人员的安全感、幸福感与获得感。

①《2亿灵活就业人员的社保怎么保？权威专家划重点》，澎湃网（https://www.thepaper.cn/newsDetail_forw ard_18424686），2022年8月8日。

②根据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据计算得出。

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Whether medical insurance improve the sense of acquisition for flexible employees or not:A study based on the data of CHFS in 2017

LIU Yuanfeng，XU Xiaoyu*

(College of Public Administration and Law, Hunan Agricultural University, Changsha 410128, China)

As an important part of Chinese social security system, whether medical insurance can enhance the sense of acquisition of flexible employees is one of the important criteria to test the effectiveness. Based on the data of the China Household Finance Survey (CHFS) in 2017, the propensity score matching method (PSM) was used to study the effect of the medical insurance on the sense of acquisition of flexible employees under the counterfactual framework. The results found that: Basic medical insurance for urban and rural residents significantly improved the sense of access of flexibly employed people, while basic medical insurance for urban employees and other medical insurance had no significant effect on the sense of access of flexibly employed people; the effect of basic medical insurance on the sense of access of flexibly employed people showed some urban and rural heterogeneity. In order to use medical insurance more efficiently and enhance the sense of gain for people with flexible employment, the government should encourage flexible employees to be insured, appropriately reduce the payment ratio, and improve the portability of medical insurance.

medical insurance; flexible employees; sense of acquisition; propensity score matching method

10.13331/j.cnki.jhau(ss).2022.06.011

F842.6；R197.1；C913.7

A

1009–2013(2022)06–0097–08

2022－06－14

刘远风 (1977—)，男，湖南安乡人，副教授，管理学博士，主要从事公共经济与社会保障研究。*为通信作者。

责任编辑：黄燕妮